病例讨论-肝癌伴腹水

十月份病例讨论床号：2119姓名：尹敦悦性别：男年龄：39岁婚姻：已婚出生地：江苏苏州职业：无入院日期：2014年10月16日诊断：1、原发性肝癌2、肝硬化失代偿期讨论时间：2014年10月24日主持人：张丽护士长参加人员：主管护师：郁邦艾；护师：胡文英、曹艳；护士：朱梦亚、刘海燕、顾慧芬发言纪要：（对护理要点、难点分析，及改进建议等的记录）张丽护士长：肝癌是各种慢性肝病发展的晚期阶段，给患者带来极大的痛苦，同时也造成沉重的社会经济负担。做好肝腹水患者的护理，可以有效缓解患者的症状、减少痛苦，缩短住院时间，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。今天组织大家一起讨论一下肿瘤晚期患者伴腹水的护理。下面请顾慧芬来汇报一下病史，再请大家汇报一下文献检索获得的资料，看看有没有我们可以学习借鉴的地方。简要病史：2119床，尹敦悦，患者男性，39岁，因“原发性肝癌介入术后两月余”予10月16日收住入院。入院诊断是1.原发性肝癌，2.肝硬化失代偿期。患者自诉有乙肝病史10余年，无家族史，无过敏史。实验室阳性指标：RBC：2.76*10ˆ12/L，HGB：84g/L，凝血酶原时间：21.3秒，抗凝血酶Ⅲ：51秒，D-二聚体：6.63ug/ml,AFP：〉1210ng/ml。患者去年11月因上腹部不适于当地医院就诊发现肝占位，行CT考虑原发性肝癌，AFP〉700ng/ml，诊断为原发性肝癌。今年1月、2月于苏州明基医院行TACE术两次，术后反应轻。今年3月于上海查MR复查示肝右叶肝癌，门静脉右支受侵，无外科手术指征，于我科2014-03-25、05-04行TACE术2次，6月复查MRI肝右后叶及右前叶较大病灶内部坏死，周围区有活性肿瘤组织。考虑介入治疗有效，于2014-06-09，07-09、08-06行TACE术三次，术后恢复可，一月前患者出现右侧胸壁、右侧锁骨疼痛，至我院行全身骨扫描提示多发性骨转移，MRI提示肝内病灶仍有增多，考虑患者肿瘤晚期，予行天晴依泰抑制骨转移。现患者仍感全身疼痛，为行进一步治疗，门诊拟“原发性肝癌”收入我科。患者目前给予二级护理，软食，速尿片，螺内酯，补达秀补钾利尿，苏灵，卡络磺钠，维生素K1，田力，脂溶性维生素，安平止血营养支持治疗。患者有输液港予妥善固定在位通畅的，于10-22日置入腹腔引流管一根，予妥善固定，引流出淡血性液体，伤口敷料是干燥的。患者精神差，神志淡漠，小便较少，大便无，食纳差，臀部、右肩部、锁骨下区域疼痛，NRS评分2分，予心理安慰，无发热、无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无明显腹痛腹胀，双下肢轻度水肿，予抬高床尾。郁邦艾主管护师：我查到的是对于老年肝癌伴腹水时我们需要随时观察患者生命体征的变化。少量腹水的患者取平卧位，以增加肝肾血流量；大量腹水的患者取半卧位，以减轻呼吸困难；向患者解释休息对疾病治疗的意义。肝硬化腹水患者卧床休息可以增加水、钠排泄，有利于利尿作用[1]，减轻肝脏负担，大量腹水患者应严格卧床休息。休息时由坐位变为平卧位时，膈肌升高，大量腹水压迫膈肌使心肺受压造成呼吸循环功能不全，迷走神经过度兴奋致窦房结和其它室上性起搏点抑制传导系统功能障碍而出现心动过缓、传导阻滞、心律失常，心脏功能全部受到抑制而停搏[2]。护理时，及时发现呼吸困难、心电图异常的患者，及时处擦人血白蛋白注射液，有利于渗液伤口处的愈合。对于腹胀所致的皮肤紧绷者，可涂抹橄榄油，缓解患者的不适症状。我还查阅到的资料上运用中心静脉导管置管比传统的腹腔穿刺抽液更具有优势。①操作过程简单，危险性小，且置管后留置时间长；②导管头小、柔软，穿刺时出血少、局部刺激小；③病人容易接受，痛苦小；④并发腹腔感染几率小；⑤同时能控制引流速度，动态观察引流液的性质。对于晚期肿瘤并发腹腔积液的患者来说，置管持续引流后，腹胀明显减轻，在一定程度上改善患者的生活质量。张丽护士长：通过大家查阅到的资料，护理腹水的患者我们应从以下几方面来着手：①休息：少量腹水患者可取平卧位，大量腹水患者取半卧位，可减轻呼吸困难；②饮食：给予高热量、优质蛋白，多维生素及低盐饮食，少量多餐；③病情观察：每天测体重、量腹围，记24小时尿量遵医嘱使用利尿剂；并注意观察有无牙龈、鼻腔、消化道出血；④皮肤：保持皮肤清洁，床单元平整干燥，勿抓挠皮肤；皮肤紧绷者，可涂抹橄榄油，缓解不适症状；双下肢水肿者可抬高；如有渗液者患肢涂擦人血白蛋白；⑤放腹水的护理：观察穿刺处有无渗血渗液，记录引流液的量、颜色、性状，并做好防拔管的宣教；⑥心理护理：我们应从患者的角度去理解患者、耐心解释，倾听患者的心声，鼓励家属与患者积极交流，给予物质、精神上的支持，让患者心情舒畅。参考文献：[1]叶维法,钟振义.肝病治疗学[M].天津:天津科学技术出版社,1990:432.[2]刘俊,王欣.晚期原发性肝癌68例死亡原因分析.中华实用医药杂志[J].2005,5(2):413.[3]李淑杰.急性患者的心理护理体会[J].中国当代医药,2009,1(6)9.[4]周海军,曹丹珠,张秀丽.肝硬化腹水的护理体会[J]现代护理,2010