临床医学通气策略

临床机械通气策略COPD；ARDS/ALI；急性肺水肿；支气管哮喘陈响文COPD通气策略COPD定义慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性.COPD主要包括慢性支气管炎（chronicbronchitis）和肺气肿（pulmonaryemphysema）气道压力矛盾点：压力过高易导致肺大泡破裂压力不足则潮气量较低，通气不足策略气道平台压不超过30cmH2O设置合适的压力报警限40cmH2O适当降低潮气量，增加呼吸频率调节恰当的触发，尽可能与患者自主呼吸保持同步适当的镇静，减少人机对抗吸呼比矛盾点：较长的吸呼比有利于CO2排出较高的呼吸频率可提高有效通气量，但需牺牲呼气时间策略增加吸气流速，减少吸气时间加用PEEP，抵消PEEPi，提高呼出气流速根据流速波形，调整合适的呼气时间根据血气监测判断排除吸呼比假象气道选择矛盾点人工气道通气可靠、可控性好、利于清除气道分泌物、死腔量小无创通气VAP发生率低、脱机方便、患者舒适、策略除有明确NIPPV禁忌证者，在密切监护下，均可先尝试使用NIPPV，如无效或恶化则立即转为有创通气NIPPV治疗失败相关因素：营养不良、COPD病程>20年、长期大量吸烟史、曾有机械通气史及多次住院史、潮气量监测<200mL、血气示pH<7.20、神志差等，但非禁忌，仍可尝试NIPPV前均应作好紧急气管插管准备气道选择（续）矛盾点气管插管相对无创、患者舒适度低、不利于口腔护理、需持续镇静、气道阻力高、分泌物清除较困难、脱机拔管困难大、危险度高气管切开相对有创、有出血等风险、痊愈后疤痕、影响再次发作时的治疗、但无上述不利策略估计患者预后，如估计机械通气短期内无法撤除，则尽早切开如估计1周左右能脱机，则尽量不切开如脱机拔管不顺利，可考虑有创-无创序贯性脱机高危患者尽早切开氧浓度设置矛盾点高氧导致患者中枢呼吸驱动降低低氧不利于患者基础状态的改善及感染控制策略急性期应维持较高的氧饱和度，以减少患者应激，有利于患者恢复病情稳定后逐渐降低患者吸入氧浓度，以利于脱机拔管低流量吸氧并非僵化指标，患者氧饱和度监测及实际呼吸状态是指导吸氧浓度的指标ARDS/ALI通气策略ALI/ARDS的概念ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。机械通气的应用指征FiO2＞50%，PaO2＜60mmHg;虽然PaO2＞60mmHg，但PaCO2＞45mmHg或pH＜7.3;虽然PaO2＞60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，对增加FiO2反应不佳者机械通气的目标和策略通气目标保证基本组织氧合减少肺损伤NPPV(无创正压通气)治疗ARDS的不利因素换气功能障碍为主的疾病难以实现良好的人机配合难以达到较高的吸氧浓度呼吸支持水平相对较低无创机械通气治疗模式1.CPAP或BiPAP2.高频通气（HFPPV,HFJV,HFOV）无创机械通气治疗ARDS的原则早期使用有限使用主动配合：神志，年龄，咳痰能力有创通气模式的选择一般应用ACMV+PEEP对于自主呼吸情况比较好的患者也可采用PSV+CPAPARDS病变的特点：既有肺水肿，又有肺不张，因此肺部顺应性低所以机械通气的中心环节是呼气末正压（PEEP）或是持续性气道正压（CPAP）PEEP/CPAP的作用机制„提高肺顺应性对抗肺水肿改善气体交换处境肺泡表面活性物质的生成PEEP/CPAP的调节如果有条件的话推荐以呼吸静态压力－容积曲线（P－V曲线）指导PEEP的调节。„开始设定PEEP/CPAP为5cmH2O，根据肺顺应性的变化来增加值，直到肺顺应性不在增加，则为最佳PEEP对不能测量肺顺应性或使用PSV模式的呼吸机，可以检测血压，动脉血气来获得最佳PEEPPEEP/CPAP的调节结合影像资料调节PEEP,双下肺渗出为主过高的PEEP很容易使上肺区正常肺泡过度扩张。

可以使用5-8-10-12

；双肺呈弥漫性病变给予较高水平的PEEP不会使肺泡产生明显的过度扩张。可以使用10-15-20-25经验性推荐：8-12cmH2O肺保护性通气策略„小潮气量6-8ml/kg„气道平台压<30-35mmHg„允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症（PHC）高碳酸血症与缺氧对人体的影响相比较不是很严重，在一定的程度及时间上是允许的，并且可以通过补碱来纠正严重酸中毒在治疗开始以控制性低通气量来改善氧交换和提供部分呼吸功，缓解后再纠正PaCO2.虽然各类文献中并未阐明最高安全的PaCO2及最低安全的pH安全范围，但许多报告指出，PaCO280～100mmHg及pH值为7.15要比由于过高的通气压力所造成的肺损伤更为安全。急性肺水肿通气策略应用呼吸机的指征1.积极内科处理后仍出现呼吸衰竭，PaCO2>50mmHg，PaO2<55mmHg;2.发病前已经有严重的呼吸功能减退；3.镇静剂用量过大，并有呼吸抑制者。机械通气的作用正压通气有利于克服呼吸道阻力，使通气改善若使用PEEP，可扩张呼吸道和肺泡，增加功能残气量和有效气体交换面积，减轻肺内分流，改善低氧血症可避免呼吸肌疲劳，减轻氧耗和酸中毒缺氧改善后，心肌收缩力增强，洋地黄和利尿剂能充分显效胸内正压可减少回心血量，减轻心脏前负荷，缓解肺淤血，肺毛细血管压力下降肺泡内正压对肺间质有挤压作用，可减少血浆的渗出，利于肺间质水肿的消退机械通气1.无创通气2.有创通气先使用SIMV若低氧血症改善不明显，加用PEEP由小开始，一般使用5-15cmH2O若有明显呼吸肌疲劳，可加用PSV，及SIMV+PSV呼吸机的撤离呼吸机的撤离不应过早，应待肺水肿液吸收后2-4小时，缓慢、间断撤机，并注意肺水肿的再次发生，撤机后继续给予其他治疗及吸氧。支气管哮喘策略机械通气的应用指征临床上有两种类型的哮喘可能需要机械通气1.哮喘持续状态：严重支气管哮喘，经常规治疗无效，持续24小时以上，病人极度疲惫，严重缺氧，晚期可伴有高碳酸血症、意识障碍、呼吸、循环衰竭。2.危重型哮喘发作时即表现为严重的喘憋，由于广泛的支气管痉挛，哮鸣音反而明显减弱或消失，病情进展很快，数小时可出现高碳酸血症、意识障碍、呼吸、循环衰竭。出现以下情况之一，即可考虑机械通气：1.明显呼吸窘迫，呼吸肌疲劳征象：辅助呼吸肌参与呼吸运动；胸腹部呼吸运动矛盾征象，最大吸气压力明显下降，以及通气量减少。2.经药物充分运用后，动脉二氧化碳分压仍继续升高3.出现呼吸抑制，神志不清或昏迷。无创机械通气经面罩可给予持续气道正压通气（CPAP）和BiPAP呼吸机此种方法仅适用于中度哮喘发作的病人目前尚不推荐普遍应用于急性重症哮喘。应用不当延误及时插管也可能增加病死率。强调在使用无创通气的同时，应做好插管通气的各种准备，以应付意外。有创机械通气主要目的是避免气道高压和减轻肺过度充气。目前多主张“控制性低通气”或“允许性高碳酸血症”通气策略。通气模式辅助控制通气（ACMV）+呼气末正压（PEEP）压力支持通气（PSV）+持续气道正压（CPAP）压力控制通气（PCV）+反比通气（IRV）PEEP/CPAP的应用通常，因支气管哮喘患者功能残气量增加，所以PEE/CPAP被认为禁忌，当目前有国内外研究发现，使用PEEP/CPAP反而使功能残气量下降，但是PEEP/CPAP的应用水平不易过高，一般最好不超过15cmH2O对于自主呼吸频率稳定的患者，可以使用压力支持通气（PSV）与CPAP结合的方法控制性低通气量的运用为了减少呼吸功，适当的提供呼