CRT升级 -于海波-CSPE心电生理女医师论坛

心室起搏依赖+心力衰竭患者升级：CRT治疗沈阳军区总医院于海波病例一女性，66岁，7年前因“III°AVB”植入DDDR（KappaDR）,NYHAI级，UCG：EF68%，LA32mm，LVEDD52mm3年前出现心力衰竭表现，时有夜间阵发性呼吸困难发作，近半年胸闷、气短加重，当地医院诊断为心力衰竭，经系统抗心衰药物治疗后心功能II级，此次因活动后气短加重20天入院此次检查：起搏器呈ERI状态，心室起搏百分比100%；ECG：DDD起搏心律，起搏的QRS:180msUCG：EF31%，LA43mm，LVEDD77mmNT-ProBNP：6244pg/ml，6min步行距离：240m最合适处理：更换DDD升级为ICD升级为CRT心脏移植病例二男性，60岁，病史如下22年前诊断为“室早、二度Ⅰ型AVB”12年前因发作“室速”行射频消融术及单腔ICD植入术，SCA正常

（UCG：EF71%，LA29mm，LVEDD43mm）7年前开始出现心衰症状，经药物治疗后症状可好转。6年前因“单腔ICD呈ERI，III°AVB”更换为双腔ICD。药物治疗下NYHA:II（UCG：EF53%，LA37mm，LVEDD56mm）现患者双腔ICD呈ERI，心室起搏百分比100%；药物治疗下NYHAIII级，（UCG：EF34%，LA43mm，LVEDD61mm）最合适处理：更换为DDD更换为双腔ICD升级为CRT_D心脏移植病例三女性，49岁，DDD术后3年，发作性胸闷气短2年，加重1个月患者于3年因“III°AVB”植入DDD型起搏器，

UCG：EF62%，LA33mm，LVEDD47mm，术后1年即反复出现心力衰竭，经系统抗心力衰竭药物治疗半年后，症状仍时轻时重DDD术后3年，心功能不全加重1个月，优化药物治疗后NYHA:III级。起搏器程控：电池状态良好，预估寿命5年，心室起搏百分比：100%，UCG：EF33%，LA43mm，LVEDD61mmNT-ProBNP：15370pg/ml，6min步行距离：220m最合适处理：继续药物治疗+原DDD起搏工作提前升级为双腔ICD提前升级为CRT心脏移植病例四男性，57岁，DDD型起搏器植入术后1年，呼吸困难加重1个月患者于1年前在外院因“III°AVB”植入DDD型起搏器，植入前即有心脏扩大，NYHAII级，UCG：EF39%，LA38mm，LVEDD54mm，术后反复出现心力衰竭的表现，经系统药物治疗后，仍反复发作夜间阵发性呼吸困难。现DDD术后1年，心功能不全加重1个月，优化药物治疗后NYHA:III级。起搏器程控：电池状态良好，心室起搏百分比：100%，UCG：EF25%，LA45mm，LVEDD80mmNT-ProBNP：15370pg/ml，6min步行距离：200m最合适处理：继续药物治疗+原DDD起搏工作升级为双腔ICD升级为CRT心脏移植病例共性问题起搏器或ICD植入术后心室起搏依赖合并心力衰竭何去何从？Most研究证明右室心尖部起搏增加起搏器患者发生HF的风险

当右室起搏比例>40%时,心衰患者住院率将增加2.6倍当右室起搏比例<40%时,VP每降低10%,心衰患者住院率将降低54%.SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937右心室心尖部起搏危害电机械顺序改变心腔内血液分流隐匿性左房室不同步左右心室不同步左室收缩功能受损

……心肌重塑局部血流受损室壁异常增厚细胞纤维化/钙化/脂肪沉积………

右室心尖部起搏危害338denoveCRT167upgradedCRTEF≤35%+HF心室起搏后升级为CRT

vs常规CRT

临床预后的比较长期右心室起搏后的升级比较超声改变欧洲CRT观察的数据欧洲CRT观察的数据右室起搏患者与CLBBB患者CRT植入后的长期预后分析Ⅱa类适应证房颤患者，满足以下条件植入CRT可获益：左室射血分数（LVEF）≤35%患者需要心室起搏或满足CRT植入的其他条件房室结消融术或药物治疗控制心率使心室能够保证接近100%起搏（证据等级：B）2012年ACCF/AHA/HRS指南更新不强调NYHA分级2013ESC心脏起搏和再同步治疗指南NYHAIII-IV2016ESC急性和慢性心衰治疗指南2016ESC急性和慢性心衰治疗指南病例一女性，66岁，7年前因“III°AVB”植入DDDR（KappaDR）,NYHAI级UCG：EF68%，LA32mm，LVEDD52mm3年前出现心力衰竭表现，时有夜间阵发性呼吸困难发作，近半年胸闷、气短加重，当地医院诊断为心力衰竭，经系统抗心衰药物治疗后心功能II级，此次因呼吸困难加重20天入院此次检查：起搏器呈ERI状态，心室起搏百分比100%；ECG：DDD起搏心律，起搏的QRS:180msUCG：EF31%，LA43mm，LVEDD77mmNT-ProBNP：6244pg/ml，6min步行距离：240m最合适处理：更换DDD升级为ICD升级为CRT心脏移植IIa类适应证（2012AHA）双腔起搏器术后ERI心室起搏百分比高LVEF≤35%NYHAII级病例一DDD升级为CRT病例二男性，60岁22年前诊断为“室早、二度Ⅰ型AVB”12年前因发作“室速”行射频消融术及单腔ICD植入术，SCA正常

（UCG：EF71%，LA29mm，LVEDD43mm）7年前开始出现心衰症状，经药物治疗后症状可好转。6年前因“单腔ICD呈ERI，III°AVB”更换为双腔ICD。药物治疗下NYHA:II（UCG：EF53%，LA37mm，LVEDD56mm）现患者双腔ICD呈ERI，心室起搏百分比100%；药物治疗下NYHAIII级，（UCG：EF34%，LA43mm，LVEDD61mm）最合适处理：更换为DDD更换为双腔ICD升级为CRT_D心脏移植双腔ICD术后ERI心室起搏百分比高LVEF≤35%NYHAIII级I类适应证（2013ESC）病例二双腔ICD升级为CRT-D病例二心脏超声变化

时间LV（mm）EF植入起搏器2004-02-02430.71单腔ICD2010-08-09560.53双腔ICD2016-02-10610.34CRT-D2016-08-21580.42CRT-D术后半年病例三女性，49岁，DDD术后3年，发作性胸闷气短2年，加重1个月患者于3年因“III°AVB”植入DDD型起搏器，

UCG：EF62%，LA33mm，LVEDD47mm，术后1年即反复出现心力衰竭，经系统抗心力衰竭药物治疗半年后，症状仍时轻时重现DDD术后3年，心功能不全加重1个月，优化药物治疗后NYHA:III级。起搏器程控：电池状态良好，预估寿命5年，心室起搏百分比：100%，UCG：EF33%，LA43mm，LVEDD61mmNT-ProBNP：15370pg/ml，6min步行距离：220m最合适处理：继续药物治疗+原DDD起搏工作提前升级为双腔ICD提前升级为CRT心脏移植I类适应证2013年ESC指南双腔起搏器术后心室起搏百分比高LVEF≤35%NYHAIII级病例三DDD升级为CRT时间LV（mm）EF植入起搏器2012-02-18470.62DDD2015-04-20610.33DDD---CRT2016-04-30550.46CRT术后1年病例三心脏超声变化

病例四男性，57岁，DDD型起搏器植入术后1年，呼吸困难加重1个月患者于1年前在外院因“III°AVB”植入DDD型起搏器，植入前即有EF下降，UCG：EF39%，LA38mm，LVEDD54mm，术后反复出现心力衰竭的表现，经系统药物治疗后，仍反复发作夜间阵发性呼吸困难。现DDD术后1年，心功能不全加重1个月，优化药物治疗后NYHA:III级。起搏器程控：电池状态良好，心室起搏百分比：100%，UCG：EF25%，LA45mm，LVEDD80mmNT-ProBNP：15370pg/ml，6min步行距离：200m最合适处理：继续药物治疗+原DDD工作升级为双腔ICD升级为CRT心脏移植IIb类适应证2016ESC指南EF值降低患者双腔起搏器术后心室起搏百分比高心衰恶化，NYHAIII级DDD升级为CRT