药学部-运用PDCA提高我院药品不良反应上报率PDCA品管圈QCC成果汇报

运用PDCA提高我院药品不良反应上报率药学部新

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严谨改进过程 总结回顾新

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严谨项目名称：运用PDCA提高我院药品不良反应上报率编 号：

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员：药学部、医务部、信息中心、社工部

项目启动时间：2017年11月项目介绍新

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严谨组成部门与成员药学部 成员 职务 分工 所在科室 组长、督导 主题选定、效果确认、全程把握 药学部 组员 现状调查、因素分析、对策拟定 药学部医务部信息中心社工部组员

组员

组员

组员

组员

组员

组员

组员联合督导对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行检讨及改进药学部药学部药学部药学部药学部医务部信息中心社工部药学部新

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严谨月份周期 2017年11月 2017年12月 2018年1月 2018年2月 2018年3月 2018年4月活动项目1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周负责人主题确定

活动计划拟定

现状把握

目标设定

原因解析

制定对策

对策实施

效果确认

标准化

检讨及改进

资料整理

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严谨项目介绍 总结回顾新

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Region改进依据仁爱

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严谨国家、乌鲁木齐市药品监督管理局发布的相关文件要求1、卫生部令第81号：《药品不良反应报告和管理办法》（2010年版）2、乌鲁木齐市食品药品监督管理局发布（乌食药监发［2017］54号）：《关于进一步加强医疗机构药械不良反应/事件监测工作的通知》新

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严谨《药品不良反应报告和管理办法》（卫生部第81号令）（2010年版）规定：国家实行药品不良反应报告制度，医疗机构、药品经营企业、药品生产企业（包括进口药品的境外制药厂商）应当按照规定报告所发现的药品不良反应。超过80%的药品不良反应报告来自于医疗机构加强对医疗机构中ADR的监测对我国ADR

监测工作和药物警戒水平具有重要的影响意义。新

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Region改进依据仁爱

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严谨乌鲁木齐市医疗机构药械不良反应/事件监测工作评估考核细则项目 主要内容 检查标准报告数量主动发现、收集、报告和评价药品和医疗器械使用过程中发生的可疑不良反应/事件报告数量与医疗机构级别、床位数相匹配，药品不良反应报告数量要求：三级和二级医疗机构药品不良反应报告数量每百张床位数不少于10例。可疑医疗器械不良事件报告数量要求：三级和二级医疗机构可疑医疗器械不良事件报告数量每百张床位数不少于10例。新

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Region名词定义仁爱

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严谨药品不良反应（Adverse

Drug

Reaction,ADR）：

是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害

反应。药品不良反应报告和监测:是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。定义来源：《药品不良反应报告和管理办法》（卫生部第81号令）（2010年版）新

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严谨监测指标：药品不良反应上报率上报不良反应例数药品不良反应上报率= ×100%我院开放床位数参考依据：乌鲁木齐市医疗机构药械不良反应/事件监测工作评估考核细则新

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严谨调查结果2.15%10个涉及3大系统新

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严谨参考依据：乌鲁木齐市医疗机构药械不良反应/事件监测工作评估考核细则ADR上报率

博学

严谨上报系统陈旧

无ADR上报奖

惩和反馈机制

ADR信息提取不全对ADR认识不足

药师未能积极参与

ADR

的鉴别和上报工作担心产生医疗纠纷

，无时间上报不良反应上报率低的原因新

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严谨

需要改善方面频次百分比（%）累计百分比（%）1相关制度不完善1328.26%28.26%2对ADR认识不足1123.91%52.17%3缺乏主动性919.57%71.74%4上报系统陈旧715.22%86.96%5担心产生医疗纠纷36.52%93.48%6无上报奖惩措施24.35%97.83%7工作繁忙12.17%100%新

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86.96%仁爱

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严谨新

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Region改进计划仁爱

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严谨Why What How When Who Where监管方面 缺少相应制度 相关制度不完善 完善、修订相关制度 2018年3月

药学部综合管理科人员方面对医护人员缺乏相关知识培训对ADR认识不足药学部综合管理科联合质管部、医务部组织培训考核2017年11月-2018年1月

医技楼七楼教培中心技术方面改变传统ADR上报方式缺乏主动性利用触发器原理开展ADR主动监测工作2018年1月

临床药学研究所系统方面上报平台需要信息化上报系统陈旧优化ADR网络上报平台2018年2月

信息网络中心新

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严谨措施一

完善、修订相关制度修订《我院药品不良反应报告和监测制度》制定《药品不良反应主动监测流程》完善《药品不良反应报告考核细则》将药品不良反应上报例数纳入医院临床科室综合目标考核新

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严谨措施二

组织对医护人员进行培训考核培训内容 1 培训对象 2药品不良反应相关知识药品不良反应相关法律法规、制度药品不良反应上报填写要求ADR上报系统操作规范等培训地点

3分批次对外科系统、内科系统、医技系统各科室进行培训。要求各科室总住院、护士长必须参加。考核方式每场培训实行双签到，培训结束后实行闭卷考试，考试结果公示。4新

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严谨措施二

组织对医护人员进行培训考核各临床药师给自己所分管的临床科室医师、护士进行持续培训定期集中组织医护人员开展对策实施ADR相关知识培训，严格考勤和考核新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施三

开展药品不良反应主动监测工作35项初级触发指标优化药品不良反应主动监测条件初步确定9项触发指标主动监测条件优化标准1、数量适宜的指标——具有可操作性2、检出率和敏感度高的指标——减少假阳性3、有一定临床意义的指标——具有实用价值√剔除未检出指标

√剔除假阳性高指标

√医生用药习惯√系统配置原因已使用3项继续筛查6项继续修订新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施三

开展药品不良反应主动监测工作我院目前正在使用的主动监测条件ADR类别 关键词 药品皮肤黏膜损害药物性皮炎、皮疹、斑丘疹、潮红、瘙痒、风团、红斑、请皮肤科会诊氯雷他定片枸地氯雷他定片地塞米松磷酸钠注射液药物性肝功能异常ALT≥120指标+他汀类药物华法林致出血

国际标准化比值>3、出血倾向关键词+华法林新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施三

开展药品不良反应主动监测工作设定监测指标关键词+药品实验室指标+药品实验室指标+药品+关键词ADR专项监测模块 CHPS平台 ADR病例监测模块设定监测时间和监测科室检索病历未通过 通过剔除假阳性病例 药师审核 上传ADR报告新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施四

优化ADR上报平台申请中国医院药物警戒系统（CHPS）优化ADR上报流程登陆CHPS系统（内网）进入辅助报告中的新增报告输入病例号、选择相关信息药学人员审核审核未通过审核通过国家不良反应监测中心新

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严谨我院药品不良反应上报率明显上升新

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严谨我院医务人员上报药品不良反应积极性显著提高新

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严谨我院上报药品不良反应类型呈多样化新

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Region改进执行仁爱

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Region改进执行仁爱

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严谨优化我院ADR上报流程打开HIS系统医生工作站 登陆CHPS系统（内网）进入住院管理，点击药品不良事件上报输入病例号、症状、药品等信息保存传送至社工部传送至药学部通过审核再次转录上报国家不良反应监测中心审核未通过进入辅助报告中的新增报告输入病例号、选择相关信息药学人员审核审核通过国家不良反应监测中心审核未通过新

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Region改进执行仁爱

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严谨优化我院ADR上报平台登录步骤多手工录入内容不全无系统审核登录简便自动提取内容全面自动审核新

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