某医学院医学生肾病科疾病教案-肾病综合征

医学院教案（首页）课程：泌尿系统疾病授课教师：职称：讲师学期：2020—2021学年第7学期周次第2周时间2020年11月09日第1单元临床医学专业(本专科级班授课章节第四章肾病综合征课程类型理论课（√）实验课（）教学时数2.0学时实习课（）社会实践课（）教学目的任务掌握：肾病综合征的定义、病理生理、并发症、诊断要点及治疗原则熟悉：原发性肾病综合征的病因、常见病理类型及其临床特征了解：肾病综合征的一般治疗、对症治疗及防治并发症。了解肾病综合征的预后教学步骤复习及导入新课（5min）讲授新课(共82min)一、肾病综合征的诊断标准（2min）二、病因与分类（6min）三、病理生理（10min）四、病理类型及临床特征（20min）五、并发症（16min）六、诊断和鉴别诊断（9min）七、治疗（18min）八、预后（1min）归纳总结（2min）推荐参考资料及布置作业（1min）教学重点肾病综合征的诊断和并发症教学难点肾病综合征的病理类型与治疗教学方法讲授法教学场地多媒体教室英文词汇nephroticsyndrome，Albuminuria，Hypoalbuminemia，Hyperlipidemia，Edema学科前沿参考资料1.王海燕.肾脏病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2008.2.葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.课外作业肾病综合征的临床特征？可引起哪些并发症？教学过程中发现的主要问题肾病综合征【复习及导入新课】（5min）提问方式总结上节课讲课内容通过分析病例引入本节讲课内容【教学目标】掌握：肾病综合征的定义、病理生理、并发症、诊断要点及治疗原则熟悉：原发性肾病综合征的病因、常见病理类型及其临床特征了解：肾病综合征的一般治疗、对症治疗及防治并发症。了解肾病综合征的预后【讲授新课】(82min)一、肾病综合征的诊断标准（2min）1.大量蛋白尿（＞3.5g/d)2.低白蛋白血症（＜30g/L）3.高脂血症4.水肿1、2为必要条件二、病因与分类（6min）病因1.原发性－病因不明－排除了继发病因2.继发性系统性疾病：过敏性紫癜、SLE、肾淀粉样变感染：乙肝、丙肝病毒相关性肾炎代谢性疾病：糖尿病肾病肿瘤：骨髓瘤性肾病、淋巴瘤其他如药物、中毒、过敏分类分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病微小病变型肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾炎过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性狼疮性肾炎乙肝病毒相关性肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤/实体瘤三、用图表形式讲述病理生理（10min）1.大量蛋白尿肾小球滤过屏障2.血浆蛋白减低3.水肿4.高脂血症四、用文字联合病理图片讲述病理类型及临床特征（20min）微小病变型肾病（MCD）1、病理（1）光镜：基本正常（2）免疫荧光：阴性，无免疫复合物沉积（3）电镜：上皮细胞足突融合(特征性改变)2、临床特征儿童多见（75%），男:女=2:1多有上感史选择性蛋白尿，一般无血尿（电荷屏障损伤）重度全身浮肿：下肢水肿，胸水，腹水肾功能正常，血压正常，补体正常3、对治疗反应激素治疗：儿童90%敏感复发率：高（60％）预后：好，但可转变为系膜增生性肾炎和局灶节段硬化性肾小球硬化系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）IgAIgA肾病非IgA肾病以IgA沉积为主以IgG(我国)或IgM沉积为主常伴有C3于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积免疫病理电镜：系膜区可见到电子致密物IgGIgG在系膜区沉积（荧光，×400）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）临床发病率30%青少年多见，有上感史非IgA系膜增生性肾小球肾炎者约50%表现出为NS，约70%有血尿；而IgA肾病者几乎均有血尿，约15%出现NS肾功能：正常或损害系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）对治疗反应在呈肾病综合征的患者中，激素及细胞毒药物的疗效与病理改变轻重相关，轻者治疗效果好，重者对治疗反应差系膜毛细血管性（膜增生型，MPGN）1、病理（1）光镜系膜细胞和系膜基质弥漫增生系膜细胞并插入到基底膜和内皮细胞之间，形成“双轨状”（2）免疫荧光系膜区、毛细血管壁IgG、C3颗粒样沉积（3）电镜系膜区、内皮下电子致密物沉积2、临床青壮年，男性多于女性，有感染病史约50-60%患者表现出为NS，几乎所有患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50％-70％患者血清补体C3持续降低，对提示本病有重要意义3、对治疗反应治疗棘手糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效，多数成人疗效差。预后：差数年内进展至慢性肾衰（CRF）膜性肾病（MN）1、病理（1）光镜弥漫性基底膜增厚早期:肾小球基底膜上皮下均一性嗜伊红颗粒沉积进展期：基底膜增厚，钉突形成（2）免疫荧光上皮下IgG、C3细颗粒状沉积（3）电镜上皮下电子致密物沉淀，足突消失2、临床男性多于女性，好发于中老年通常起病隐匿，约80％表现为NS，约30％伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿常在发病5-10年后逐渐出现肾功能损害极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40％-50％占我国原发性NS的20%，病变常呈缓慢进展3、对治疗反应自发缓解率：20-35%激素+细胞毒药物治疗早期缓解率60-70%晚期缓解率¯局灶节段性肾小球硬化（FSGS）1、病理（1）光镜硬化病变呈局灶、节段分布（基质增多，血管闭塞，球囊粘连）晚期出现肾小球硬化和肾间质纤维化（2）免疫荧光受累节段IgM、C3沉积（3）电镜足突融合、电子致密物沉积局灶：受累肾小球仅占全部肾小球的50％以下节段：病变仅累及每个肾小球的部分毛细血管2、临床临床以NS为主要表现，约3/4患者伴有血尿，约20％可见肉眼血尿本病确诊时患者约半数有高血压，30%有肾功能减退3、对治疗反应对激素细胞毒药物的治疗反应慢,大多疗效不佳延长激素治疗时间，可提高缓解率缓解率：低复发：一旦缓解，病情可比较稳定用图标总结五种病理类型特点五、并发症（10min）感染血栓、栓塞并发症急性肾损伤蛋白质及脂肪代谢紊乱并发症（一）1、感染原因：－蛋白质营养不良－免疫功能紊乱－应用糖皮质激素治疗部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道、皮肤并发症（二）2、血栓栓塞并发症－原因：高凝因素+高粘因素－判断指标：ALB<20g/L－常见病理类型：膜性肾病、膜增生性肾炎。－常见部位：肾静脉、下肢血管、肺血管及下腔静脉并发症（三）3、急性肾损伤并发症(四）4、蛋白质及脂肪代谢紊乱六、用文字和图表结合讲述诊断和鉴别诊断（9min）诊断步骤是否肾病综合征？原发性＆继发性？有无并发症？鉴别诊断（一）鉴别诊断（二）鉴别诊断（三）二、水肿的鉴别诊断心源性水肿肝源性水肿甲状腺等内分泌疾病药物性水肿女性特发性水肿七、治疗（18min）（一）一般治疗1、水肿明显者，应卧床休息，水肿消退后，起床活动；否则活动将增加肾缺血2、饮食正常量优质蛋白0.8-1.0g/kg.d热量30-35kcal/kg.d低盐NaCl<3g/d（水肿时）少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食（二）对症治疗1、利尿消肿原则：不宜过快、过猛噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪)潴钾利尿剂(螺内酯)袢利尿剂(速尿)渗透性利尿剂(低右，706代血浆，少尿慎用)提高血浆胶体渗透压(血浆、白蛋白＆速尿，用于少尿)2、减少蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）二氢吡啶类钙拮抗剂1、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：①通过有效的控制高血压而减少尿蛋白②通过影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压而减少尿蛋白2、钙通道阻滞剂、利尿剂等：通过有效的控制高血压而减少尿蛋白（三）主要治疗：抑制免疫与炎症1、肾上腺皮质激素作用机理：抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素、改善滤过膜通透性治疗原则：起始足量：常用泼尼松1mg/(kg•d)，总量不超过60-80mg/d。足疗程：口服8周，必要时可延长至12周。缓慢减药：足量治疗后每2周减原用量的10%长期维持：当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年至1年。肾病综合征治疗糖皮质激素

－患者对激素的反应激素敏感型－规范用药8周内NS缓解激素依赖型－激素撤减过程中或停用激素后复发激素抵抗型－规范化激素治疗（足量12周）无效肾病综合征治疗糖皮质激素

－激素的副作用1.感染2.消化性溃疡3.高血压4.类固醇性糖尿病5.水钠潴留6.骨质疏松7.股骨头坏死8.低钾血症9.类固醇性肌病10.伤口不愈合11.精神异常12.血液改变13.白内障（三）主要治疗：抑制免疫与炎症2、细胞毒药物环磷酰胺（CTX）环孢素A（CsA）霉酚酸酯（MMF）FK506（1）环磷酰胺，CTX副作用：骨髓抑制、肝功能损害、性腺抑制、脱发、出血性膀胱炎、胃肠道反应（2）环孢素A，CsA剂量3-5mg/kg/d口服，2-3月后减量疗程一般用6月，不宜超过1年副作用肝肾毒性（肾间质纤维化），牙龈增生，多毛肾功能不全及肾小管间质病变严重者慎用（3）麦考酚吗乙酯(霉酚酸酯，MMF)剂量1.5-2.0g/d分2次口服疗程3-6月后减量，维持治疗半年注意事项主要用于难治性NS副作用少如感染、白细胞减少，价格昂贵（4）中药-雷公藤多甙具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜的通透性。常用量1mg/kg.d，双倍量2mg/kg.d副作用：性腺抑制、胃肠反应、肝功能损害及WBC减少等（5）NS分型治疗原则微小病变和轻度系膜增生－首选激素，不缓解或复发可加用CTX系膜毛细血管性肾小球肾炎－激素治疗效果差膜性肾病－激素+细胞毒药物对活动性病变，持续性NS有效－非特异性治疗:ACEI＆ARB、他汀类局灶性节段性肾小球硬化－足量长疗程激素治疗（3－4月），6个月无效可加用CsA（四）并发症的防治感染敏感、低肾毒性抗生素,激素停用?血栓与栓塞预防:血ALB<20g/L,低分子肝素iH其他:华法令,双嘧达莫,Aspirin,尿激酶急性肾损伤利尿,HD,治疗基础疾病,碱化尿液蛋白质及脂肪代谢紊乱饮食,黄芪降脂治疗:他汀类药物、贝特类八、预后（1min）1、病理类型：MCD、轻度MSPGN及早期MN预后好MPGN、