精神障碍的跨诊断研究及临床启示

精神障碍的跨诊断研究及临床启示一、精神科诊断的特点同所有医学领域精神疾病的治疗决策应以诊断为指导。，与大多数医学学，精神病学缺乏生物学指标或病理学手确认或否定临床诊断基于患者对其主观经历的描述，以及医生或知情人对患的观察。因此，精神科诊断似乎是精神生技能和知识的产断信度和效度是临床精神病学中的固有。1980年以前，精神科诊断以和临床印象为主，对其临床应成了限制。精神分美国被过度诊断，因为叙述性的诊断描法将其与伴有精神状的情绪障碍区分开来。学者们因此提诊断标准化的必要也催生了操作性类体系的出现。1980年，美国精神协会（AA）《精神障碍诊断和统计手册》第三版（DSM-III）的出版标志着操作性诊断系统的开端；自此，诊断标准开始基于临床症床过程的描述性现象学。此种途径旨在可靠的方法，通过确定多个临床特征，为每个病种制定纳入和排除标准，将特定症状组合分配到诊断类别；医生仅需准列表核对每个患临床特征，即可诊断。这种方法的主要在于大大提高了诊断操作过程的可靠性致性和可重复性）之，通过假定相同的精神疾病类别具有的症状体征，不同医生遵循同样的准则对病例进行诊断，著提高诊断的一致性，这对于临流行病学研究大有帮助。二、当前诊断体系的局限性然而，随着研究积累，上述诊断体系的局限性也逐渐凸例如，诊断类别之疾病与健康之间的界线并不明确，诊断内部存在相当大的异质性，患者常具有多种疾病的临床特征；并且，随着时间的推移，体的主要临床相会发生显著变化。即使格地应用诊断标准法避免以下事实：临床特征都不是「特」的。当前操作性系并非旨在反映病因和发病机制，而是病学家认可的临床综合症的最佳。早在这种诊断体之初，学者们已经普遍认识到其缺乏效但此种诊断操作是利和可重复，以至于其缺点被很快忽视而就目前理解而言医生已将相同诊断类别的病例视为具有的潜在病理生理美国国立精神卫生研究所（NIMH）也尖锐地批评了精神疾病诊断和统计手册（DM）的效度，指出：「与我们对缺血性心脏病巴瘤或艾滋病的不同，DSM诊断是基于对临床集群的共识症状，而并任何客观的实验室测量」。缺乏病因学分类精神病学诊断的不稳定性随着时间的推变得明显。一方面过于宽泛，具有相同诊断的患者在临床、严重程度、病程结局方面可以迥然不同；另一方面，诊过于狭窄，许多不的患者可以表现为共同的症状，疾病之界线往往模糊不清诊断类别之间的界线不明确，疾病和健间的界线也是如此病性症状，如幻听和偏执思维，亦会在58%的健康人群中以弱化的形，诊断在很大程度上观而武断。诊断类别之间症叠也意味着很难将患者精确匹配到特定类别，并且患者的诊断可能随时间。上述问题或可列途径部分解决：（1）建立中间诊断类别或「折中性」诊断，例如「分裂情感；（2）识别共病，患者被诊断患有一种以上的如双相障碍可共病物质滥用、焦虑障碍食障碍、冲动控制障碍等；3）描述症状维度，如DSM-5列出了精神病性障碍可出现8种症状维度，包括幻觉、妄想、瓦解性语言、异常精神运动行为、阴性症状、认知受损、抑郁和躁狂。以上方案可能在临床上具有使用价却带来诊断类别效度的问题。此外，由用诊断等级或排除标准，共病在研究中通常被模糊化。下面的临床病例很好地反映了上述矛盾：患者女28岁，2013年秋季开始出现情绪低落、兴趣减退、进食差、夜眠差，发呆，怀疑丈夫有外2周余，当地医院诊断「伴有精神病性症状重度抑郁发经抗抑郁治疗后症状消失，未坚持服药作生活如常。2014年初出现过度爱挑剔、行为冲表现2周余，当地医院该诊断为「双相情感，经心境稳定剂治疗症状消失，出院后坚持服药活如常。2014年底出现疑心，怀疑丈夫遇，自笑、语乱，要，当地医院诊断「精神分，经抗精神病药治疗好转，家属此次带希望确诊。家属的困惑包括面：抑郁症能发展成双相障碍吗？双相能发展成精神分裂患者的最终诊断是唯一的吗？前几家医患者误诊了吗？以后的诊断还会吗？上述临床现象较：英国诺丁汉和伦敦进行的一项10年随访研究显示，精神分裂相障碍和精神活性物质所致精神病诊断定性较高（>0%)；抑郁症诊断的稳定性较低（45–50%，相当一部分抑郁症诊断在未来会更改为双相障碍；其他精神病性障碍诊断总体上稳定性更低（<40%)近30%的非精神分裂症诊断数年后被更改为分裂症。由于认识到描述的不稳定性，学者们已经进行了不断努以鉴定不同精神疾异性生物标志物，包括血液标志物、行认知测量指标，以神经成像模式的研究。然而，这些指标法有效区分不同的诊断类别。人们迫切期待能在DNA层面强有力地识别精神疾病险因素，并深化类疾病发病机制解。三、生物学机制的复杂性与基因多效性精神疾病基因组明，等位基因风险谱系构成了复杂精神的特质。大量常见等位基因由于自然选择的影应量往往很小；而某些稀有因即使单独存在，也可能对疾病风险产大影响。精神疾病有高度的多基因遗传特点，在群体水平及数百种风险变异味着即使是健康的个体也会携带大量的等位基因，患病人遗传异质性水平更高，而患有相同疾病体则可能出现不同等位基因组合。精神病基因组学联盟（PGC精神分裂症工进行了迄今最大规模的因组关联研究（GWAS），对超过36，000名精神分裂症患者100，000名对照进行了研究，确定了128个与精神分裂症易感性独立相关的微效基因位点，在全基因组水平上具有统计学意义。然而，基因组研能反映当前的精神疾病分类。研究发现险基因在精神病学诊断方面存在广泛的多效性。GWAS已发现多种主要精神障碍存在常见因的重叠，提示传统诊断类别具有共享传易感性，这也可定程度上解释不同疾病可以具有某些共临床表现。例如GWAS研究发现了精神分裂双相障碍等不同精神疾病共多种常见等位基因的证据。双相障碍基因组研究识别的30个风险基因位点中，有8个同时与精神分裂症显著相关。多效性亦在罕见风险等位基因的效应中被观察到，如染色体拷贝数变异CNV）与精神分裂症和孤独谱系障碍疾病风险相关。家系研究也证实了跨诊传效应的存在Fromer等2014）的研究表明，精神分、孤独症谱系障碍（ASD)和智力残疾（ID)之间存在共同易感基因，涉及基因座、单个基因及相似响的突变。然而，家系和基因组研究证时也表明，风险等位基因对精神分裂症和双相情感障碍有着不同的影响，如罕CNV在精神分裂症中较双相情感障碍中更普遍。另一方面，研究相同疾病的患者可以有不同的临床表现而在诊断分类间构成连续谱PGC关于双相障碍示，多基因风险分数可提示跨病种遗传效应的双相I型病例的精神分裂症多基因风险分数显著高于双II型病例，而双II型病例的抑郁症多基因风险分数显著高于双相I型病例。连锁分析显示，精神分裂症与双相I型障碍的遗传相关性较其与双相II型障碍更高（rg=0.71，se=0.025vs.rg=0.51se=0.072）；抑郁症与双相II型障碍的遗传相关性较其与双相I型障碍更高（rg=0.69，se=0.093vs.rg=0.30，se=0.028)近一项研究发现，相比于智力正常的患者，伴有智力残疾的精神分裂症患者有更多的罕见失变异在功能缺失不耐受基因以及严重发育障碍相关基因。双相障碍研究提示，双相伴有精神病征的患者比不伴有精神病性特征更高的多基因风险分数（RR=.25；95%CI1.16-1.33P<.001)。大量常见的风险因具有多效性，这与上述当前诊断的模界相一致。它表明病无论在表型还是基因型上，最好均以而非分类的形式加以审视。四、通过行为-脑机制重建诊断体系精神疾病遗传学广泛多效性对理解临床现象和探索发病具有重要意义，无临床研究还是动物和细胞模型中。未来方法将更加重视跨定临床症状或风险因素，关注精神病理维度测量，以及能潜在的脑功能障碍的内表型指标，涉及认知、神经影像或电生理学指标。此种理念已NIMH的研究域（RDoC项目中得以体。RDoC的基本原则是将精神障碍级神经环路疾病，通过定义跨越传统疾类的脑功能障碍维度，开发出基为-脑机制相关性的精神障碍新分类方法。RDoC旨在鼓励研究人员从当前对行为–脑机制关系的理解开始，将其与临床现象联系起来，而非从疾病定义开始并寻求其神经生物学基础。然而，鉴于我们目前对大脑行理解有限，RDoC的原则或许存在过多人为规定的痕迹。关于RDoC最大的顾虑在于，此举在打破当前诊断方法的将神经科学置于精神病学研究的中心时视了对临床综合征及临床特征差异性的认识。如孤独症和缺陷多动障碍ADHD）往往起病于，而精神分裂症和双相情感障碍往往出现在或成年期；精神分裂症多呈现慢性病程双相情感障碍则以病程多见。另如在智力残疾和孤独症中新生CNV和有害位点突变的比率增加，但在精神分裂症中相对不那么突出。未来研究需要新框架，鼓励新的思维，并能够借力新的进步迅速发展，而死板固化的模式。有学者建议整合来自来