儿科感染性疾病传染性单核细胞增多症诊疗规范

儿科感染性疾病诊疗规范传染性单核细胞增多症【定义】传染性单核细胞增多症(infectiousmononucleosis,IM)是由EB病毒(Epstein-Barrvirus,EBV)感染所导致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现单核样异型淋巴细胞等为其特征。【病因】EBV是本病的病原体。EBV属于疱疹病毒，是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，主要侵犯B淋巴细胞（B淋巴细胞表面的CD21受体，与EB病毒受体相同)。病毒进入口腔，在咽部淋巴组织内繁殖复制，继而进入血流产生病毒血症，主要累及全身淋巴组织既及具有淋巴细胞的组织与内脏。亦可通过输血感染。EBV有5种抗原成分，均能产生各自相应的抗体：①衣壳抗原(Viralcapsidantigen,VCA)：可产生IgM和IgG抗体，VCA-IgG出现稍迟于前者，可持续多年或终生，故不能区别新近感染与既往感染。②早期抗原(earlyantigen,EA)：是EBV进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其中EA-D成分是EBV活跃增殖的标志。EA-IgG抗体于病后3～4周达高峰，持续3～6个月。③核心抗原(nuclearantigen,EBNA)：EBNA-IgG于病后3～4周出现，持续终生，是既往感染的标志。④淋巴细胞决定的膜抗原(Lymphocytedeterminantmembraneantigen,LYDMA)：带有LYDMA的B细胞是细胞毒性T(Tc)细胞攻击的靶细胞，其抗原为补体结合抗体，出现和持续时间与EBNA-IgG相同，也是既往感染的标志。⑤膜抗原(membraneantigen，MA)：是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与EBNA-IgG相同。【流行病学】本病世界各地均有发生，多呈散发性，但也不时出现一定规模的流行。全年均有发病，以秋末至初春为多。病后可获得较稳固的免疫力，再次发病者极少。患者和隐性感染者是传染源。病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久。由于病毒主要在口腔分泌物中，因此口-口传播是重要的传播途径，飞沫传播虽有可能但并不重要，偶可经输血传播。虽然也在妇女生殖道内发现EBV，但垂直传播问题尚有争议。本病主要见于儿童和青少年，性别差异不大。6岁以下小儿得病后大多表现为隐性或轻型感染，15岁以上感染者则后呈典型症状。超过35岁的患者少见。【诊断要点】1．症状和体征潜伏期5～15d。起病急缓不一。症状呈多样性，多数患者有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状。发病期典型表现有：（1）发热：一般均有发热，体温38.5～40℃不等，无固定热型，热程大多1～2周，少数可达数月。中毒症状多不严重。（2）咽峡炎：咽部、扁桃体、腭垂充血肿胀，可见出血点，伴有咽痛，少数有溃疡或假膜形成。咽部肿胀严重者可出现呼吸及吞咽困难。（3）淋巴结肿大：大多数患者有浅表淋巴结肿大，在病程第1周就可出现。全身淋巴结均可受累，以颈部最为常见。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病可能。肿大淋巴结直径很少超过3cm，中等硬度，无明显压痛和粘连，常在热退后数周才消退。肠系膜淋巴结肿大时，可有腹痛。（4）肝、脾大：肝大者约占20％～62％，大多数在肋下2cm以内，可出现肝功能异常，并伴有急性肝炎的上消化道症状，部分有轻度黄疸。约半数患者有轻度脾大，伴疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。（5）皮疹：部分患者在病程中出现多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样斑疹、出血性皮疹等。多见于躯干。皮疹大多在4～6d出现，持续1周左右消退。本病病程一般为2～3周，也可长至数月。偶有复发，但病程短，病情轻。婴幼儿感染常无典型表现，但血清EBV抗体可阳性。2．辅助检查（1）血常规外周血象改变是本病的重要特征。早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高>10×109/L，高者可达30～50×109/L。白细胞分类早期中性粒细胞增多，以后淋巴细胞数可达60％以上，并出现异型淋巴细胞。异型淋巴细胞超过10％或其绝对值超过1.0×109/L时，具有诊断意义。血小板计数常见减少，可能与病毒直接损伤或免疫复合物作用有关。（2）血清嗜异凝集试验（heterophilagglutinationtest,HAT）患者血清中出现IgM嗜异性抗体，能凝集绵羊或马红细胞，阳性率达80％～90％。凝集效价在1：64以上，经豚鼠肾吸收后仍阳性者，具有诊断意义。5岁以下小儿试验多为阴性。（3）EBV特异性抗体检测间接免疫荧光法和酶联免疫吸附法检测血清中VCA-IgM和EA-IgG。VCA-IgM阳性是新近EBV感染的标志，EA-IgG一过性升高是近期感染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断价值。（4）EBV-DNA检测采用聚合酶链反应（PCR）方法能快速、敏感、特异的检测患儿血清中含有高浓度EBV-DNA，提示存在病毒血症。【鉴别诊断】1．巨细胞病毒感染巨细胞病毒病的临床表现酷似本病，该病肝、脾肿大是由于病毒对靶器官细胞的作用所致，传染性单核细胞增多症则与淋巴细胞增殖有关。巨细胞病毒病中咽痛和颈淋巴结肿大较少见，血清中无嗜异性凝集素及EB病毒抗体，确诊有赖于病毒分离及特异性抗体测定。2．急性感染性淋巴细胞增多症多见于幼儿，大多有上呼吸道症状，淋巴结肿大少见，无脾肿大；白细胞总数增多，主要为成熟淋巴细胞，异常血象可维持4～5周；嗜异性凝集试验阴性，血清中无EB病毒抗体出现。3．急性淋巴细胞性白血病骨髓细胞学检查有确诊价值。【治疗】1．一般治疗（1）急性期卧床休息，减少机体耗氧量，避免心肌受累。（2）抗菌药物对EB病毒无效仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时，禁用氨苄西林或阿莫西林（与本病免疫异常有关），可用青霉素，过敏者可用红霉素，注意肝损害。（3）饮食应给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素的流食或半流食。2．对症支持治疗（1）可用对乙酰氨基酚控制发热，缓解咽痛，头痛症状。（2）持续高热，咽喉梗阻或脾脏肿痛可短期应用肾上腺皮质激素约3～7d，可减轻症状。（3）严重病例可考虑静脉注射丙种球蛋白400mg/(kg·d)，1/d，，连用4～5次，可使临床症状改善，缩短病程，早期给药效果更好。3．对因治疗抗病毒治疗目前可使用阿昔洛韦，口服20mg/（kg·次），最大每次800mg，4/d，共5d，有一定的疗效；更昔洛韦10mg/(kg·d)，2/d，静脉注射，亦可改善病情。α-干扰素亦有一定治疗作用。4．预防（1）目前尚无有效预防措施疫苗尚在研制中（2）急性期患者应进行呼吸道隔离，其呼吸道分泌物及痰杯应用漂白粉或煮沸消毒。（3）因病毒血症可长达数月故病后至少6个月不宜参加献血【并发症及处理】1．肝脏损害门诊口服葡醛内酯片、齐墩果酸片。可以静脉用还原型谷胱甘肽。2．脾大脾大时应避免剧烈运动(特别是在发病的第二周)，以免发生外伤引起脾破裂，发生脾破裂时，应立即输血，并作手术治疗。3．肾损害轻症蛋白尿和血尿可予以肾炎康复片，肾炎及肾病综合征参考相关章节。4．心肌炎，严重肝炎溶血性贫血，血小板减少性紫癜并出血时，肾上腺皮质激素可延至2周，剂量1mg/（kg·d），每日最大量不超过60mg，第二周逐渐减量而停用。因有免疫抑制作用，对一般病例，激素并非必要，必须慎用。【评估诊治指引】分级责任医生项目神智中毒症状呼吸窘迫心力衰竭肝功能衰竭休克Ⅰ级专科三线医生+ICU昏迷或昏迷重有有有有Ⅱ级专科三线医生(副主任或主任医师)烦躁、易激惹或反应差中有/无有/无有/无有/无Ⅲ级二线医生(主治或副主任医师)正常轻无无无无Ⅳ级一线医生（住院或主治医生）正常无无无无无【入院标准】1．持续发热。2．出现肝功能异常。3．出现血液系统损害。4．出现意识改变等神经系统损害。5．咽喉梗阻或肺炎。6．血尿，蛋白尿，肾损害。【特殊危重指征】1．多器官功能障碍综合征（MODS）。2．噬血细胞综合征（HPS）。3．肝、脾破裂。【会诊标准】1．需请其他科室会诊情况（1）出现呼吸循环衰竭、休克等，需请PICU会诊。（2）出现外周血白细胞、血小板及血红蛋白持续下降，需请血液科会诊。（3）出现神智改变、抽搐、昏迷等，需请神经科会诊。（4）出现消化道出血，肝脾破裂，请消化内科或普外科会诊。2．其他科室需请感染科会诊情况不明原因发热，伴肝、脾、淋巴结肿大，皮疹及咽峡炎等。【谈话要点】1.传染性单核细胞增多症是由EB病毒感染导致的疾病，多呈散发性，但也不时出现一定规模的流行。患者和隐性感染者是传染源。口-口传播是重要的传播途径，偶可经输血传播。2.血常规、大小便常规、生化、血气电解质分析、凝血功能、血清嗜异凝集试验、EBV特异性抗体检测、胸片、心电图、腹部B超等是必须进行的检查。3.目前尚无特异性抗病毒药物，主要以对症支持治疗为主。4.可出现呼吸困难、贫血或血小板减少、昏迷、脾破裂及肾脏损害等并发症。5.本病系自限性疾病，若无并发症，预后大多良好。6.告知一般住院天数和预计费用。【出院标准】1．体温正常2d以上。2．生命体征稳定。3．并发症好转。4．血常规大致正常。5．生化指标好转。【出院指导】1．观察体温变化及伴随的症状，体温超过38.5℃应给予降温。2．应卧床休息2～3周，减少机体耗氧量，避免心肌受累。3．饮食应给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素的流食或半流食，少食干硬、酸性、辛辣食物，保证供给充足的水份，每天饮水量大约是少儿为1000～1500ml、年长儿为1500～2000ml。4．皮肤的护理：注意保持皮肤清洁，每天用温水清洗皮肤，及时更换衣服，衣服应质地柔软、清洁干燥，避免刺激皮肤。保持手的清洁更重要，应剪短指甲，勿搔抓皮肤，防止皮肤破溃感染。5．肝脾的护理：此病不会引起慢性肝炎。脾大时应避免剧烈运动(特别是在发病的第2周)，以免发生外伤引起脾破裂。6．淋巴结肿大的要注意定期复查血象，因淋巴结消退比较慢，可达数月之久。如发现颈部淋巴结肿痛、体温升高等情况，及时去医院就诊。

【门急诊标准流程】生命体征生命体征平稳分诊护士服务站分诊和挂号隔离门诊护士二次分诊问诊内容：有无传染病接触史，预防接种史；发热、皮疹等症状。门诊护理初评估：生命体征、疼痛、营养、康复、心理专科评估Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅰ级急诊观察室或PICU生命支持治疗感染科会诊必要时PICU会诊门诊一般治疗对症支持治疗对因治疗收入感染科治疗疗效不佳客服中心办理诊疗卡收入PICU治疗

【住院标准流程】入院处办理入院手续入院处办理入院手续入院专科评估生命体征、疼痛、营养、康复、心理Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级一般治疗、对症支持治疗、对因治疗专科三线医生+ICU入PICU指征1.呼吸衰竭2.心力衰竭3.休克4.DIC等。符合入院标准辅助检查血常规、大小便常规、生化、血气电解质分析、凝血功能、血清嗜异凝集试验、EBV特异性抗体检测、胸片、心电