心房颤动诊疗常规诊疗规范

心房颤动的JCI诊断及治疗【房颤的诊疗流程】快速性心律失常就诊快速性心律失常就诊病因治疗及远期管理评估：收集房颤治疗的关键资料房颤并发症的处理提示房颤的症状制定治疗策略：节律or频率控制＋抗凝诊断：体检＋心电图病因治疗及远期管理评估：收集房颤治疗的关键资料房颤并发症的处理提示房颤的症状制定治疗策略：节律or频率控制＋抗凝诊断：体检＋心电图【提示房颤的症状】心动过速相关症状：突发心动过速、心悸、心跳时快时慢。慢快综合征相关症状：心悸后头晕、黑朦、甚至晕厥。心功能不全相关症状：胸闷、气促、呼吸困难，因房颤并发心功能不全引起。动脉栓塞相关症状：脑栓塞后失语、偏瘫等中风表现，心肌梗死表现、血尿等。【房颤诊断】临床体检：①可发现心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌。通常心室率>120bpm为快速型房颤，可诱发心衰、心绞痛等发生。②有时房颤时可能突然规则，可能情况是恢复窦性心律，转化成房性心动过速，或转化成房扑、固定比例的房室传导，或发生交界性心动过速或室性心动过速，或三度房室传导阻滞，缓慢室性逸搏心律发生。后者最常见的原因为洋地黄中毒。心电图检查：①P波消失，代之以大小不一、振幅不等的颤动波（f波），等电位线消失。②心房率多为350～600次/分。心室率绝对不规则，其快慢取决于房室结传到功能。③QRS波通常正常（差异性传导、束支传导阻滞时例外）【房颤的评估要点】房颤的发作时间，初发或复发、急性或慢性，是否在48小时内。基础病因可能是什么？是否可以根治？心室率快慢？是否有血流动力学紊乱？是否需要紧急复律？是否有血栓栓塞等并发症需要急症处理？辅助检查、为远期治疗方案的制定而整体评估。【房颤的辅助检查】超声心动图：明确心脏大小及功能，重点在左房形态及有无血栓存在。在>48小时的病人紧急复律前可进行食道超声检查、以进一步排除血栓。生化检查等：肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能。心脏功能评估：6分钟步行试验及心电图运动平板试验。动态心电图及心电生理检查。适合于慢快综合征、确定是否需要起搏器治疗的病人。【治疗的基本策略】1．节律控制：恢复窦性心律、根治房颤、防止房颤复发。2.频率控制：控制心室率，减轻症状、保护心功能快房颤－心率>110次/分，需要积极处理，静脉药物治疗。慢房颤－心率<110次/分，可采取口服药物治疗。3防治栓塞、心衰等并发症【房颤的分类处理】急性心房颤动－房颤发生在48小时内。如无症状、可观察等待自动复律。如有症状需要药物及电复律。慢性心房颤动阵发性Af（Paroxysmalatrialfibrillation）,多选择药物复律。少数情况下电复律。持续性Af（Persistentatrialfibrillation）时间>7天<1年,房颤不能自动恢复，可药物复律。多采用频率控制方案。持久性Af（Permanentatrialfibrillation）持续时间>1年，房颤难复律,多采用频率控制方案。【复律的方法】1．同步直流电复律指针：房颤发作时伴有血流动力学紊乱者(低血压、心衰、心绞痛)、或药物治疗无效时使用。超声检查心房内无血栓、半年内无栓塞史、心功能I－II级、4无风湿活动、无感染，换瓣手术或球囊扩张手术3月以上，无病窦综合征或洋地黄中毒、低钾、酸中毒。方法：签字、吸氧、心电监护、安定10～20mgiv、100～150WR波同步直流电（负极心尖部、正极右上胸部）除颤，可重复。术后心电、血压监护。体外电转复的成功率自65～90％。并发症：可发生全身性栓塞、室性早搏、非持续性或持续性室性心律失常、窦性心动过缓、低血压、肺水肿以及一过性ST段抬高。2.药物复律（房颤在6月以内）指南推荐的复律的常用药物及副作用药物名称用法剂量胺碘酮Amiodarone口服1.2－1.8/d，总量10g后，0.2－0.4/d维持静脉注射5to7mg/kg超过30to60min,然后1.2to1.8g/d,ivdripor口服到10g总量后0.2－0.4/d维持多菲立特Dofetilide口服肌酐清除率>60mL/min,500mgBID，40to60,250mgBID,20to40,125mgBID，<20禁用氟卡胺Flecainide口服200to300mgc静脉注射1.5to3.0mg/kgiv时间10to20minc依布立特Ibutilide静脉注射1mgiv>10min，必要时1mg重复心律平Propafenone口服600mg顿服静脉注射1.5to2.0mg/kgiv时间10to20min奎尼丁Quinidine口服0.75to1.5g,6to12h分次口服，通常合用减慢心率的药物3.射频消蚀治疗－主要用于房颤的根治。4．迷宫手术治疗－主要在心脏换瓣、搭桥手术时同时进行。【频率控制的方法】药物控制心室率药物起始时间负荷剂量维持剂量主要副作用急诊心室率控制－静脉用药艾司洛尔Esmolol5min500mcg/kgIVover1min60-200mg/kg/minIVBP及HR下降,HB,哮喘,心衰美托洛尔（倍它洛克）5min2.5to5mgIVbolusover2min;upto3doses无BP及HR下降,HB,哮喘,心衰普罗帕酮（心律平）5min0.15mg/kgIV无BP及HR下降,HB,哮喘,心衰地尔硫卓（恬尔心）2-7min0.25mg/kgIVover2min5to15mg/hIVBP下降,HB,HF维拉帕米（异搏定）3－5min0.075to0.15mg/kgIVover2min无BP下降,HB,HF急诊心室率控制－合并房室旁道（预激综合征）胺碘酮（可达龙）数天150mgover10min0.5to1mg/minIVBP下降,HB,肺毒性、甲状腺疾病等合并心衰/无房室旁道病人的心室率控制西地兰15min0.4－0.8mgNS20-40mliv无胺碘酮（可达龙）数天150mgover10min0.5to1mg/minIVBP下降,HB,肺毒性、甲状腺疾病等慢性心室率控制－无旁道病人的口服用药地高辛（心衰首选）数天0.125-0.25mg/d洋地黄中毒等美托洛尔(倍它洛克)4－6h25－100mg，BID同上普罗帕酮（心律平）60－90min80to240mg/d分次口服地尔硫卓（恬尔心）2－4h120to360mg分次口服（可用缓释剂型）维拉帕米（异搏定）1－2h120to360mg分次口服（可用缓释剂型）2．手术控制房室交界区射频消融阻断＋起搏器安装（VVI，VVIR）。房室交界区射频改良术。【抗凝治疗的选择】1．抗凝策略的选择：房颤发作<48小时，复律前不需要抗凝治疗。紧急复律可注射皮下肝素治疗。房颤发作>48小时，食道超声检查排除左房血栓或华法令3周治疗再复律。2．抗凝药物的选择：存在血栓高危因素：≧75岁、高血压、心衰、LVEF≦35％、糖尿病任何一项，可选择华发令或阿司匹林。慢性房颤具有栓塞史（中风、TIA、其他部位栓塞）、二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜，存在以上一项危险因素，均应该选择华发令治疗。女性、65－74岁，冠心病、甲亢任何一项的低危患者，可选择阿司匹林替代华发令。口服华法令，维持INR在2－3之间。阿司匹林81－325mg/d【病因治疗】1．阵发性房颤－可见于正常人（特发性房颤），激动、手术、运动、酒精中毒等情况发生。2．持续性房颤－多见于器质性心脏病高血压性心脏病，冠心病，瓣膜性心脏病（二尖瓣病变），甲亢心脏病、心肌病、心包炎、肺部疾病、先天性心脏病、感染性心内膜炎等。3．根据病因，选择相应的治疗方法。【远期随访管理】1．窦性心律的药物维持。指南推荐的维持窦律的常用药物及副作用药物名称剂量潜在副作用胺碘酮（可达龙）100to400mg光敏、肺毒性、甲状腺疾病、尖端扭转型室速双异丙吡胺400to750mg尖端扭转型室速、口干、尿滁留、视力模糊、青光眼多菲立特500to1000mcg尖端扭转型室速氟卡胺200to300mg室速、心衰、快速心室率普罗帕酮（心律平）450to900mg室速、心衰、快速心室率索他洛尔（施太可）160to320mg尖端扭转型室速、心动过缓、肺功能异常射频消融治