手术室运用PDCA提高手术安全核查正确执行率品管圈成果汇报书

手护圈活动成果报告书圈名：手护圈改善主题：提高手术安全核查正确执行率活动类别：√护理□综合所属医院：人民医院医院级别：√三级综合医院□三级专科医院□二级医院□企业医院或民营医院所属科室：手术室活动时间：2016.03.01-2016.11.06

品管圈活动目录一、圈介绍 2-3（一）圈组成 2（二）圈名意义 3（三）圈徽意义 3二、主题选定3-4（一）选题过程 3（二）本期活动主题 3（三）名词定义及衡量指标3-4（四）选题背景与理由 4三、活动计划拟定 4-5四、现况把握 5-8（一）现状分析5-6（二）流程图6（三）查检结果分析6-8（四）结论8五、目标设定9（一）目标值设定 9（二）设定理由9（三）参考文献9六、解析9-12（一）原因分析9（二）要因分析9-10（三）真因验证10-12（四）改进重点12七、对策拟定12-15八、对策实施与检讨16-21九、效果确认22-27（一）有形成果22-25（二）无形成果25-26十、标准化26十一、检讨与改进26-27十二、下期活动主题27-28一、圈介绍（一）圈组成圈名：手护圈成立时间：2016年2月成员人数：10人平均年龄：32岁圈长：辅导员：所属单位：人民医院单位电话：圈员：（二）圈名意义：医护携手，关爱生命，守护安全（三）圈徽意义：中间的三心代表手术医生、麻醉师、手术护士三方，三线代表手术人员三步安全核查，外圈是一双大手，寓意手术室医护人员用爱陪伴，用心呵护。二、主题选定（一）选题过程主题评价项目重要性迫切性可行性上级政策圈能力总分顺序选定提高手术安全核查正确执行率55554241提高手术人员外科手消毒正确率55534223降低医护人员针刺伤发生率53533195降低手术器械术前准备缺陷发生率55544232提高高危压疮患者护理措施落实的有效率53544214评价说明重要性迫切性可行性上级政策圈能力分数不重要半年后解决不可行没听说过需多部门配合1重要下次解决可行偶尔听说需1部门配合3非常重要尽快解决非常可行常常提醒可自行解决5注：以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。本期活动主题提高手术安全核查正确执行率（三）名词定义及衡量指标1.名词定义：手术安全核查是由具有执业资质的手术医生、麻醉医生和手术室护士三方，分别于麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，依据手术安全核查表的内容共同对患者身份和手术部位等信息进行核查的工作。来源：2010年3月17日，卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》（卫办医政发[2010]41号）的通知2.衡量指标手术安全核查正确执行率=手术安全核查正确执行项次/手术安全核查应执行项次×100%（四）选题背景与理由1.选题背景手术室是外科诊疗和抢救的重要场所，全世界每年有2.34亿患者实施手术，约有100万人因手术死亡，约700万人造成严重残疾。国内外因手术安全核查不到位所致的手术安全事件也屡见报端，给患者带来痛苦甚至无法挽回的损失。为减少手术失误，2007年以来，许多国家相继发布“患者安全目标”，把“严格防止手术患者、手术部位及手术方式错误”做为重要的目标之一。2010年，卫生部卫办医政发〔2010〕41号文件，要求全国医疗机构严格实施手术安全核查制度，2011版的等级医院评审标准也将此纳入核心条款。2.选题理由对患者而言：减轻痛苦，减少医疗支出，保证生命安全。对科室而言：保证正确的患者在正确的部位，实施正确的手术，避免差错事故的发生。对医院而言：提高患者满意度，降低医疗纠纷发生率。三、活动计划拟定手护圈一期活动计划表时间步骤责任人使用手法30%2016年3月1日-2016年3月4日主题选定头脑风暴评价法2016年3月1日-2016年3月5日计划拟定小组讨论甘特图2016年3月6日-2016年5月7日现状把握查检表柏拉图2016年5月8日-2016年5月11日目标设定查阅文献小组讨论柱状图2016年5月11日-2016年5月26日解析头脑风暴小组讨论评价法鱼骨图柏拉图2016年5月27日-2016年5月31日对策拟定头脑风暴评价法40%2016年6月1日-2016年8月31日对策实施与检讨头脑风暴查检表小组讨论PDCA20%2016年9月1日-2016年9月25日效果确认柏拉图柱状图雷达图推移图2016年9月26日-2016年10月15日标准化小组讨论流程图SOP10%2016年10月16日-2016年10月31日检讨与改进头脑风暴小组讨论2016年11月1日-2016年11月6日成果发表注： 线为实施线， 线为计划线四、现况把握（一）现状分析2008年5月，我院根据中国医师协会《患者十大安全目标》，制定《手术物品清点制度》，同年6月启用《手术病人手术部位及手术方式确认记录表》。2010年3月医教处发文，要求手术科室严格执行《手术安全核查制度》，按照要求实施“三方”、“三步”核查并填写《手术安全核查表》，同时要求择期手术安全核查正确执行率100℅，以确保为正确的患者在正确的部位实施正确的手术。由于手术安全核查改变了手术人员原有的思想认识和工作习惯，且核查涉及部门多、环节多、人员多，管理难度大。从日常的检查结果来看，2015年1月-2015年12月手术安全核查正确执行率仅72.1%，与文献中查阅到的国内其他医疗机构相比有一定的差距，存在较大的安全隐患。（二）与现况有关的流程图附：改进前的手术安全核查流程重点查检患者进入手术室重点查检患者进入手术室核查人员的资质、核查时机、核查内容是否完整、三方是否共同核对、签字是否规范麻醉实施前核查人员的资质、核查时机、核查内容是否完整、三方是否共同核对、签字是否规范麻醉实施前核查人员的资质、核查时机、核查内容是否完整、三方是否共同核对、签字是否规范手术开始前核查人员的资质、核查时机、核查内容是否完整、三方是否共同核对、签字是否规范手术开始前核查人员的资质、核查时机、核查内容是否完整、三方是否共同核对、签字是否规范手术结束后核查人员的资质、核查时机、核查内容是否完整、三方是否共同核对、签字是否规范手术结束后患者转入病房/PACU/ICU患者转入病房/PACU/ICU（三）查检结果分析1.2016年3月6日至5月7日，对30例手术患者三方三步手术安全核查执行情况进行查检（查检表见附件1），查检数据统计如下：手术安全核查执行情况查检表查检重点查检次数正确次数缺陷次数麻醉实施前患者姓名、性别、年龄正确30300手术部位与标示正确30327手术方式确认30300手术知情同意30300麻醉知情同意30300麻醉方式确认30300麻醉设备安全检查完成30300术野皮肤准备正确30264皮肤完整性检查30255静脉通道建立完成30300核查患者有无过敏史/药物皮试结果30300感染性疾病筛查结果30273术前备血30291假体/体内植入物/影像学资料30300手术开始前患者姓名、性别、年龄正确30300手术方式确认30300手术/麻醉风险预警30030手术物品准备30300手术结束后患者姓名/性别/年龄正确30300实际手术方式确认30300手术用物清点正确30300术中用药、输血的核查30237手术标本确认/处置正确30300皮肤完整性检查30300各种管路检查/标识30282患者去向确认30300手术医生、麻醉师、手术护士提前签名或漏签名30921手术医生、麻醉师、手术护士三方共同核查30030对手术安全核查查检中的缺陷数据进行统计，制作改善前手术安全核查执行缺陷柏拉图手术安全核查执行情况查检缺陷统计表缺陷项目缺陷例次累计百分比手术医生、麻醉师、手术护士三方共同核查3023.1%手术/麻醉风险预警3046.2%手术部位与标示正确2766.9%手术医生、麻醉师、手术护士提前签名或漏签名2183.1%术中用药、输血的核查788.5%皮肤完整性检查592.3%术野皮肤准备正确495.4%感染性疾病筛查结果397.7%各种管路检查/标识299.2%术前备血1100%合计：1303.改善前手术安全核查执行缺陷柏拉图（四）结论根据80/20原则，本次活动改善重点有4项：手术人员未严格执行三方三步共同核查手术/麻醉风险未评估预警手术部位标示不正确手术医生、麻醉师、手术护士提前或漏签名。五、目标设定（一）目标值设定改善前手术安全核查正确执行率为72.1%目标值=现况值+改善值=现况值+（1-现况值)×改善重点×圈能力=72.1%+（1-72.1%）×83.1%×80%=90.6%（二）设定理由本圈成员汇集了参与手术安全核查的三方手术人员，包括麻醉医生、手术医生、手术护士。依据主题选定表，本圈能力为80%，改善重点为83.1%，文献查阅结果：我国某些医疗机构通过PDCA、QCC持续改进，手术安全核查正确执行率在88.1%-96.3%区间。我科手术安全核查正确执行率虽然只有72.1%，但改善重点明确，结合圈能力，相信通过努力可以达到预期目标。参考文献1.2010年3月17日，卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》（卫办医政发[2010]41号）的通知2.2011年版的《三级综合医院评审标准实施细则》《护理学杂志》2015年7月第30卷第14期《PDCA循环在提高手术安全核查执行率中的应用》《护士进修杂志》2015年4月第30卷第8期《数字化视频监控在手术安全核查制度中的应用与管理5.《护理学杂志》2016年5月第31卷第10期《品管圈活动提高手术安全核查规范执行率》六、解析（一）原因分析对现况查检中发现的问题进行小组讨论、头脑风暴，寻找引起问题的原因有手术人员思想不重视、缺乏责任感、存在侥幸心理，医护三方缺乏有效沟通，宣传教育也不到位；科室未及时学习等级医院评审标准，对手术安全核查相关制度和流程未按要求及时修订，核查主持人也未明确规定；手术工作量大，人力资源不足，术晨工作内容多致手术人员入手术间的时间迟；医院和科室未对手术人员进行规范化的手术安全核查操作培训，同时也缺乏有效的监督考核机制。（二）要因分析将手术安全核查中存在的问题绘制成鱼骨图，找到以下6个要因:1.手术人员对手术安全核查的认识不足，主动参与核查的人员少。2.手术安全核查相关制度及流程不完善。3.手术人员术晨工作内容多，入手术间的时间迟。4.人力资源不足，手术工作量大。5.医院或科室未对手术人员进行手术安全核查的规范化培训。6.缺乏有效的监督考核机制。（三）真因验证真因验证遵循三现原则。（1）根据以上鱼骨图选出来的6个要因，由品管圈成员对2016年5月13日至5月26日的手术安全核查执行情况进行查检，采用的方法有：现场查看、查看监控视频、问卷调查、查阅医院制度、考核记录等。真因验证结果如下：真因验证一：手术安全核查相关制度及流程不完善要因验证方法制度条目结果结论手术安全核查相关制度及流程不完善查阅我院《规章制度汇编》164手术安全核查制度及流程未及时更新，手术部位识别标示制度、手术风险评估制度及流程未建立确定为真因查检时间：2016年5月13至5月26日查检人：真因验证二：手术人员对手术安全核查的认识不足，主动参与核查的人员少要因验证方法人数结果结论手术人员对手术安全核查的认识不足调查表30手术人员回答正确的只有50项得分率为20.8%确定为真因主动参与安全核查的人员少现场查看78被动查对或不查对的人数高达76.9%查检时间：2016年5月13至5月26日查检人：真因验证三：未对手术人员进行手术安全核查的规范化培训要因验证方法人数比例结论未对手术人员进行手术安全核查的规范化培训调查表30100%确定为真因查检时间：2016年5月13至5月26日查检人：真因验证四：手术人员术晨工作内容多，入手术间的时间迟要因验证方法手术人数比例结论手术人员入手术间的时间迟查看手术间监控视频5080%确定为真因查检时间：2016年5月13至5月26日查检人：真因验证五：缺乏有效的监督考核机制:要因验证方法份数比例结论缺乏有效的监督考核机制查阅职能部门2010.3-2016.2质控考核记录7091.4%确定为真因查阅医院2010.3-2016.2文件60100%查检时间：2016年5月13至5月26日查检人：真因验证验证六：人力资源不足、手术人员工作量大要因验证方法人数比例结论人力资源不足、手术人员工作量大统计2016年5月13至5月26日手术人员的工作量，计算日均数5020%（日均手术时间超过8h的算工作量大）不是真因查检时间：2016年5月13至5月26日查检人：（四）根据以上真因，确定下一步改进重点为：1.修订手术安全核查制度及流程，建立手术部位识别标示制度、手术风险评估制度及流程。2.提高手术人员对手术安全核查的思想认识和参与意识，变被动查对、不查对为主动查对。3.对手术人员进行手术安全核查、手术部位标示、手术风险评估制度及流程的培训，掌握核查时机、核查内容、核查方法、核查流程以及核查人员的资质要求等。4.调整工作模式，将术晨工作内容前移，保证手术人员准点入室，准时参与手术安全核查。5.完善监督考核机制。七、对策拟定问题点原因分析解决对策评价总分总分采行提案人实施计划负责人可行性经济性效益性手术安全核查相关制度及流程不完善1.未及时学习《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）对手术安全核查的要求2.未按等级医院评审标准及时修订手术安全核查相关制度及流程1.组织学习《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）对手术安全核查的检查标准5050501502016.06．012.成立手术安全核查制度修定小组，按照国家标准，结合医院实际情况，及时修订相关制度及流程5050501502016.06.03-2016.06.083.将修订后的制度及流程呈报给医教处审批，审批通过后由医教处发文全院遵照实施5050501502016.06．09-2016.06.10手术人员对手术安全核查认识不足，主动参与核查的意识低1.手术人员思想不重视，缺乏责任感2.手术医生、麻醉师认为手术安全核查是护理人员的事，与自己无关3.手术人员认为安全核查是在浪费时间4.手术安全核查的宣传力度不够1.通过科会、医疗护理查房、安全警示教育等形式提高手术人员的思想认识和主动参与意识5050501502.专业组长做好组内人员手术安全核查的宣传、指导和督查。5050501503.请院外专家培训、指导5040501404.以三甲复审为契机，加大宣传力度50505050医院或科室未对手术人员进行手术安全核查的规范化培训1．手术安全核查相关制度及流程不完善管理者重视不够1.组织学习修订后的手术安全核查制度、手术部位识别标示制度、手术风险评估制度及其流程，掌握其内容、方法5050501502.开展手术安全核查情景演练，确定三方三步核查的具体实施方法。5050501503.制作手术安全核查视频，在外科微信群发布，供手术人员学习5044501444.对手术人员进行现场指导，规范手术安全核查、手术部位标示、手术风险评估的具体做法。505050150手术人员入手术间的时间迟术晨交班时间较长手术人员术晨查房、开医嘱，工作内容较多1.控制术晨交班时间5050501502.将术晨查房、开医嘱时间调整到术前一日或术晨交班前505050150缺乏有效的监督考核机制1.医院层面和科室层面对手术安全核查督查力度不够2.手术安全核查涉及科室多、环节多、人员多，考核力度不够1.成立手术安全核查督查小组，每日检查，将检查结果及时反馈到个人和医院职能部门5050501502.医院职能部门每月汇总分析，对问题人员和问题科室进行考核，并通过医院OA系统全院通报5050501503.争取医院领导支持505050150注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行评价，优5分，可3分，差1分，圈员共10人，总分150分，依80/20定律，120分以上为实行对策。对策实施与检讨对策一对策名称修订手术安全核查制度及流程，制定手术部位识别标示制度、手术风险评估制度及流程主要因素未及时学习医院等级评审标准，未按标准要求及时修订手术安全核查相关制度及流程改善前：手术安全核查未明确主持人，查对工作流于形式，签名也极其不规范。手术部位只有极个别的手术医生在标记，而且标记的方法、颜色完全不统一、不规范。手术风险评估也未实施。对策内容：学习等级医院评审标准，充分理解国家要求和行业标准。按照标准修订手术安全核查制度及流程，明确三步核查的主持人均为麻醉师，有利于手术安全核查工作的开展按照标准制定手术部位识别标示制度及流程，统一手术部位标示的时机、责任人、标记的颜色和方法按照标准制定手术风险评估制度及流程，明确评估内容、方法、责任人。将修订或制定的制度及流程报医教处审批P对策实施：负责人：、赵学彬实施时间：1、6月1日，组织全科医护人员学习等级医院评审标准，充分理解评审标准对手术安全核查的要求。2、6月3日-6月8日，按照标准要求，修订手术安全核查制度及流程，制定手术部位识别标示制度、手术风险评估制度及流程3、6月9日-6月10日，将修订后的手术安全核查制度及流程、手术部位识别标示制度及流程、手术风险评估制度及流程上报医教处审批DA对策处置：经效果确认为有效对策列入标准化内容C对策效果确认：改善前后对比项目改进前改进后手术安全核查制度及流程不完善完善手术部位识别标示制度及流程无有手术风险评估制度及流程无有对策二对策名称提高手术人员的思想认识，改变行为习惯，变被动查对或不查对为主动查对主要因素大多数手术医生、麻醉师认为手术安全核查浪费时间，影响手术开展，总认为是护理人员的工作，与自己无关改善前：安全核查流于形式对策内容：通过科会、医疗护理查房、安全警示教育，提高手术人员对手术安全核查的认识专业组长加强组内手术人员的宣传、指导和监督，逐步改变手术人员安全核查的行为习惯，变被动查对、不查对为主动查对以三甲复审为契机，请院外专家培训、指导P对策实施：负责人：实施时间：1.6月11日至6月15日，在科会上反复强调手术安全核查的重要性，同时通过医护查房、安全警示教育，提高手术人员的安全意识。2.6月16日至6月20日，专业组长对手术人员进行手术安全核查、手术部位识别标示、手术风险评估制度及流程的宣传和指导，督促手术人员主动参与、正确实施3.6月22日，院外专家到我院做三甲复审前的培训和指导，在会上专门提到手术安全核查、手术部位标示怎么做、怎么查。4.6月16日至6月30日，在院周会、科主任会以及日常工作中加大宣传力度，使手术安全核查工作入心入脑。DA对策处置：经效果确认为有效对策C对策效果确认：改善前后对比项目改进前改进后手术人员对手术安全核查的认识23%100%手术人员主动参与安全核查0100%对策三对策名称对手术人员进行手术安全核查的规范化培训主要因素医院和科室未对手术人员进行手术安全核查的培训，手术人员不知如何执行改善前：手术人员不知手术安全核查怎样查？查哪些内容，？手术部位标示五花百门，不统一、不规范。对策内容：1.组织学习修订后的手术安全核查制度、手术部位识别标示制度、手术风险评估制度及流程，确定核查的主持人、核查的时机、核查的内容、核查的方法以及手术部位标示、手术风险评估的正确操作方法。2.开展手术安全核查情景演练，确定三方三步核查的具体操作方法。3.将最终定稿的情景演练拍成视频，发布到外科微信群供所有手术人员学习。4.对手术人员进行现场指导，规范手术安全核查、手术部位标示、手术风险评估的具体做法。P对策实施：负责人：实施时间：1.6月12日至6月15日，组织学习手术安全核查、手术部位识别标示、手术风险评估制度及其流程，经圈员讨论制定手术安全核查、手术部位标识、手术风险评估的具体做法。2.6月16日至6月20日，开始手术安全核查情景演练。3.6月21至6月23日，将最终定稿的手术安全核查情景演练拍成视频，并发布到外科微信群供所有的手术人员参考学习。4.6月24日-7月20日，圈员负责对手术安全核查、手术部位标示、手术风险评估工作进行现场指导DA对策处置：经效果确认为有效对策列入标准化内容C对策效果确认：培训前后对比项目培训前培训后手术安全核查主持人明确0100%手术人员知晓手术安全核查的时机、内容、方法、实施者12%100%手术人员知晓手术部位标示的颜色、方法、操作者、参与者9%100%手术人员知晓手术风险评估的内容、评估分数的计算及其意义的判断0100%三方三步核查规范执行0100%对策四对策名称调整工作模式，保证手术人员准点进入手术间，准时开始手术安全核查主要因素手术人员术晨工作内容多，不能准点进入手术间改善前：术晨交班、查房、开医嘱、签同意书等，导致手术人员不能准点进入手术间，准时开始手术安全核查。对策内容：控制术晨交班时间。将查房、开医嘱、签同意书的时间前移，可选择术前一日下午或术晨交班前P对策实施：负责人：赵飞实施时间：1.6月24日开始，术晨交班简明扼要、突出重点和难点，要求必须在8:20分结束，将原来的30-40分钟的交班时间控制到20分钟之内。2.6月24日开始，医教处通知手术科室将查房、开医嘱等术晨工作内容前移，保证手术人员准点入室，准时开始手术安全核查。DA对策处置：经效果确认为有效对策C对策效果确认：改善前后对比项目改进前改进后手术人员准点进入手术间26%100%对策五对策名称完善监督考核机制，持续改进手术安全核查工作主要因素手术安全核查工作涉及部门多、环节多、人员多，管理难度大改善前：由于没有监督约束机制，部分思想不重视甚至抵触的人员，不能有效规范的实施手术安全核查工作对策内容：麻醉科成立手术安全核查督查小组，每日检查，将检查结果及时反馈到个人和医院职能部门职能部门建立问题台账，每月追踪检查职能部门每月汇总检查结果，梳理问题，并对问题人员和问题科室进行排序和考核，通过医院OA系统全院通报争取医院领导层的支持，作为持续改进手术安全核查工作的坚强后盾P对策实施：负责人：、实施时间：1.6月20日，医教处发文，公布手术安全核查执行不到位的检查考核方案2.6月26日麻醉科成立手术安全核查督查小组，负责每日检查和汇报。3.7月1日起，职能部门建立问题台账，每月追踪检查4.7月1日起，职能部门每月汇总分析，对麻醉科呈报的问题进行梳理、排序、考核，并通过医院OA系统全院通报。5.7月5日，8月16日，院长主持的两场质量追踪会上要求所有手术人员必须严格执行手术安全核查。DA对策处置：经效果确认为有效对策C对策效果确认：改善前后对比项目改进前改进后手术安全核查正确执行率72.1%99%手术部位标示正确执行率42.