神经内科运用PDCA循环提高脑卒中吞咽障碍患者经口进食正确率品管圈成果汇报

提高脑卒中吞咽障碍患者经口进食正确率乐蜂圈圈名：乐蜂圈成立时间：2013年3月人数：9人平均年龄：31岁圈长：辅导员：圈员：护士--

医生--营养师--康复师--护师营养师副主任医师康复师主管护师圈员职称分布

5年以上5年以内5-10年圈员工龄分布研究生本科圈员学历分布制图人：制图时间：2015年4月28日圈的介绍圈名意义春暖花始绽，绿意亦盎然蜜蜂乐飞舞，病患喜康复寓意护士快乐、高效工作为患者提供优质护理服务乐蜂圈护士如勤劳的蜜蜂，团结协作，博采百花之蜜

手电筒:神经内科专科护理特色--观察患者瞳孔；亦代表照亮生命“Q”代表QCC，绿叶代表生机护士通过品管活动，提升护理质量，为患者带来勃勃生机与希望圈徽意义制图人：制图时间：2015年10月8日上期主题：降低住院患者餐后2小时血糖监测差错率活动时间：2014年3月-2014年9月荣获医院品管圈比赛一等奖上期活动成果追踪计划

(Plan)实施

(Do)确认

(Check)处置(Action)1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施检讨8.效果确认10.检讨及改进9.标准化无效果有效果

QCC活动步骤评价说明分数上级重视程度可行性迫切性圈能力1次相关不可行半年后再说需多部门配合3相关较可行下次解决需一个部门配合5极相关可行尽快解决自行能解决主题评价题目上级重视程度可行性迫切性圈能力总

分顺

序选

定

降低输注甘露醇后静脉炎发生率413941351562提高偏瘫患者良肢位摆放正确率293527351266提高护理文书书写完整率393929411483提高脑卒中患者二级预防知识知晓率354129351405降低住院患者跌倒发生率433929351464提高脑卒中吞咽障碍患者经口进食正确率454341331621制表人：

制表日期：2014年11月19日

一、主题选定目标定义吞咽障碍衡量指标脑卒中吞咽障碍患者经口进食正确率=

进食正确次数

进食总次数×100%神经内科住院脑卒中吞咽障碍患者经口进食正确率提高指不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸，也包括口腔准备阶段的异常，例如咀嚼和舌运动异常等--卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组.卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（2013版）[J].中华卒中杂志,2013,8(12):973-983.一、主题选定选题背景

吞咽障碍并发症发生率误吸：43％-54%卒中相关性肺炎：15.9%～19.9%卒中后营养不良：6.1％～62%一、主题选定一、主题选定选题背景郑州大学第一附属医院神经内科--重点培育专科2014年1月-2014年10月神经内科数据库统计结果选题背景2014年1月-2014年10月神经内科数据库统计结果脑卒中患者：1020人吞咽障碍患者：521人经口进食吞咽障碍患者：386人51.1%37.8%

一、主题选定--BoursCJ，SpeyerR，LemmensJ，eta1．Bedsidescreeningtestsvs．videonuroscopyorfibreopticendoscopicevaluationofswallowingtodetectdysphainpatientswithneurologicaldisorders：systematicreview[J]．JAdvNurs，2009，65(3)：477—493.卒中后吞障碍患者的进食护理有极为重要的作用，是护理管理的必要环节正确的进食方式可明显减少患者吸入性肺炎、误吸、营养不良、脱水等并发症发生率，促进营养和康复--夏文兰，白姣姣，夏露，等.住院病人误吸发生现况的调查研究[J].护理研究，2009，2848-2849.医护人员掌握吞咽障碍患者饮食选择和摄食技巧，能够保障进食安全，有利于患者早日康复，提高患者的舒适度和生活质量--孙铮，张敏，郝艳青，等.吞咽障碍患者进食安全评估指标的构建[J].中华护理杂志，2012，9(35):141-142.312一、主题选定洼田饮水试验：患者取端坐位，饮温开水30ml，观察咽下30ml温开水所需时间及是否有呛咳。该试验方法分级明确清楚，操作简单，适合床旁评估洼田饮水试验分级及评定参考文献：张婧，王拥军，沈彦.脑卒中后7种筛选吞咽困难试验的评价研究[J].中国临床康复，2004，8(1)：7-9.吞咽功能评估工具分级评定Ⅰ级（优）：能顺利1次将水咽下Ⅱ级（良）：分2次以上，能不呛咳咽下Ⅲ级（中）：能1次咽下，但有呛咳Ⅳ级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳Ⅴ级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下正常：Ⅰ级，5秒之内可疑：Ⅰ级，5秒以上或Ⅱ级异常：Ⅲ～Ⅴ级活动对象一、主题选定患者护士医院降低误吸、肺炎、营养不良等并发症，改善吞咽功能，降低住院费用提供可供参考的操作标准，提高护士工作能力，提升专科护理质量提高救治能力，缩短住院时间，节约医疗资源，提升医院水平选题理由一、主题选定月份周期活动项目2014年11月2014年12月2015年1月2015年2月2015年3月2015年4月负责人(WHO)确定方法(HOW)地点（WHERE)34

12345123412341234123451.主题选定

标准共识神内三科2.活动计划拟定

甘特图神内三科3.现状把握

流程图查检表神内三科4.目标设定

柱状图神内三科5.解析

鱼骨图头脑风暴神内三科6.对策拟定

头脑风暴神内三科7.对策实施与检讨

PDCA神内三科8.效果确认

柏拉图雷达图神内三科9.标准化

作业标准书神内三科10.检讨与改进

头脑风暴神内三科P30%D40%C20%A10%制表人：唐起岚制表时间：2015年4月27日备注：计划线

实施线二、活动计划拟定改善重点制图人：制图时间：2014年11月30日脑卒中吞咽障碍患者进食流程三、现状把握经口进食五要素参考文献：[1]曾西，许予明.实用吞咽障碍治疗技术[M].人民卫生出版社，2014.[2]卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组.卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（2013版）[J].中华卒中杂志，2013，8(12):973-983.进食环境安全、安静，不做其他操作及处置。请保持安静食物性状食物密度均一、有适当粘性、不易松散、易于吞咽。进食器具小的表浅的勺子，大小适合患者的口型。进食体位能够坐起者坐位进食，颈微前屈；不能坐起者床头至少抬高45°，头部前屈，喂食者位于患者健侧，偏瘫侧肩部用软枕垫起。进食方法用勺子盛食物放在患者健侧舌后部或健侧颊部，一口量为3-4ml，须咽下一口再喂第二口；吞咽后分别向左右侧转头做吞咽动作。进食环境进食体位进食器具食物性状进食方法三、现状把握时间：2014年12月1日-2014年12月14日地点：神经内三科结果：21位患者共进食321餐，正确餐数179，错误餐数133脑卒中吞咽障碍患者经口进食状况查检表日期

月

日床号

床姓名

性别口男口女年龄

岁住院号

进食条件

餐次进食环境进食体位进食器具食物性状进食方法其他护士签名备注第一餐

第二餐

第三餐

第四餐

第五餐

第六餐

备注患者进食条件满足“√”；不满足“×”。未进食者填“0”，有特殊情况在备注中注明。①进食环境：安全、安静，不做其他操作及处置。②进食体位：能够坐起者坐位进食，颈微前屈；不能坐起者采用床头至少抬高30°，头部前屈，喂食者位于患者健侧，偏瘫侧肩部用软枕垫起。③进食器具：小的表浅的勺子，大小适合患者的口型，④食物性状：食物密度均一、有适当粘性、不易松散、易于吞咽。⑤进食方法：用勺子盛食物放在患者健侧舌后部或健侧颊部，一口量为3-4ml，须咽下一口再喂第二口；吞咽后分别向左右侧转头，做侧方吞咽动作。⑥其他：疾病、心理等因素。

参考文献：曾西，许予明.实用吞咽障碍治疗技术[M].人民卫生出版社，2014.

制表人：制表时间：2014年11月20日进食条件餐次脑卒中吞咽障碍患者经口进食

正确率57.37%错误率42.63%三、现状把握三、现状把握制表人：制表时间：2014年12月16日脑卒中吞咽障碍患者经口进食不正确原因汇总项目错误次数累计次数百分比累计百分比排序进食方法12412440.79%40.79%1进食体位11523937.83%78.62%2食物性状252648.22%86.84%3进食环境192836.25%93.09%4进食器具162995.26%98.36%5其他53041.64%100.00%6304经口进食不正确原因分析现状值：57.37%改善重点：78.62%圈能力：86.67%制表人：制表时间：2014年12月18日圈能力=平均分/最高分×100%=4.33/5×100%=86.67%备注：5=能自行解决；3=需一个单位配合；1=需多个单位配合圈员

评分555335553平均分=39/9=4.33

四、目标设定目标值=现状值+改善值

=

现状值+[（1-现状值）×改善重点×圈能力]

=57.37%+[（42.63%×78.62%×86.67%)]

=86.42%86.42%57.37%改善前目标值制图人：制图时间：2014年12月17日脑卒中吞咽障碍患者经口进食正确率100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%

0.00%增幅50.64%

四、目标设定制图人：制图时间：2014年12月21日进食方法正确率低进食评价指标少奖惩措施量化不具体针对性健康教育资料少物质量控制缺少规范标准标准实用性小法效果差患者护士风险意识不强知识缺乏照顾者不固定紧张情绪不信任病友影响工作安排不合理工作繁忙人工作时间短经验少培训次数少培训次数少遗忘护士人力不足工作量大依从性差过度关注疾病文化程度低接受能力差沟通时间少流程未掌握重视程度不够缺乏辅助进食器具标准不统一环病友影响患者多医患沟通不足健康教育制表人：制表时间：2014年12月21日五、解析进食方法不正确要因选定项目原因总分选定项目原因总分选定人

护士

工作时间短97

物

针对性健康教育资料少105

培训次数少117√缺乏辅助进食器具103

工作安排不合理57

法

健康教育效果差123√工作量大59

标准实用性小101

沟通时间少121√缺少规范标准105

护士经验少97

进食评价指标少123√护士人力不足113√奖惩措施量化不具体47

患者

照顾者不固定65

环

重视程度不够87

过度关注疾病87

患者多73

对护士不信任73

医患沟通不足95

紧张情绪67

备注：9位圈员根据可行性，迫切性，圈能力进行打分，评分标准：很好为5分，好为3分，一般为1分；满分为135分。根据80/20定律，108分以上为选定要因。病友影响91

文化程度低59

接受能力差77

制表人：制表时间：2014年12月21日进食体位不正确要因选定项目原因总分选定项目原因总分选定人

护士

工作时间短91物

缺乏提醒工具93培训次数少115√无体位测量工具121√工作安排不合理93法

缺乏保持体位的工具105工作量大54健康教育效果差113√沟通时间少119√方法不科学79护士经验少51标准不细化67护士人力不足111√进食评价指标少119√患者

照顾者不固定89

环

奖惩措施量化不具体61过度关注疾病67

硬件设施差79对护士不信任63

病友影响67不舒适91

治疗与进食时间冲突57病友影响51

备注：9位圈员根据可行性，迫切性，圈能力进行打分，评分标准：很好为5分，好为3分，一般为1分；满分为135分。根据80/20定律，108分以上为选定要因。文化程度低101

接受能力差79

五、解析制图人：制图时间：2014年12月21日备注：要因进食方法正确率低进食评价指标少奖惩措施量化不具体针对性健康教育资料少物质量控制缺少规范标准标准实用性小法效果差患者护士风险意识不强知识缺乏照顾者不固定紧张情绪不信任病友影响工作安排不合理工作繁忙人工作时间短经验少培训次数少培训次数少遗忘护士人力不足工作量大依从性差过度关注疾病文化程度低接受能力差沟通时间少流程未掌握重视程度不够缺乏辅助进食器具标准不统一环病友影响患者多医患沟通不足健康教育五、解析制图人：制图时间：2014年12月21日人进食评价指标少奖惩措施量化不具体缺乏提醒工具物质量控制方法不科学标准不细化法效果差患者护士风险意识不强知识缺乏照顾者不固定不舒适不信任病友影响工作安排不合理工作繁忙工作时间短经验少培训次数少培训次数少遗忘人力不足工作量大依从性差过度关注疾病文化程度低接受能力差沟通时间少流程未掌握硬件设施差无体位测量工具标准执行不到位环病友影响治疗与进食时间冲突健康教育缺乏保持体位的工具缺乏提醒工具进食体位正确率低备注：要因五、解析要因选定进食评价指标少1沟通时间少5培训次数少6无体位测量工具3护士人力不足4健康教育效果差2五、解析脑卒中吞咽障碍患者经口进食状况真因验证查检表

床号

床姓名

性别口男口女年龄

岁

住院号

餐次日期第一餐第二餐第三餐第三餐第五餐第六餐记录人审核人备注

备注：患者进食条件需满足食物性状、进食器具、体位、方法、环境5个条件，如全部正确打“√”；如未能全部正确，分析不正确的原因，在对应餐点将以下原因的序号标注；有特殊情况在备注中注明。①培训次数少

②护士人力不足③沟通时间少

④无体位测量工具

⑤健康教育效果差

⑥进食评价指标少制表人：制表时间：2014年12月20日时间：2014年12月22日-2014年12月28日地点：神经内三科结果：8位患者共进食168餐，正确餐数96，错误餐数72五、解析制图人：制图时间：2014年12月28日项目原因次数累计次数百分比累计百分比排序进食评价指标少707038.46%38.46%1健康教育效果差4611625.27%63.74%2无体位测量工具3214817.58%81.32%3培训次数少161648.79%90.11%4沟通时间少111756.04%96.15%5护士人力不足71823.85%100.00%6真因验证查检汇总五、解析五、解析真因验证柏拉图分析182制图人：制图时间：2014年12月28日备注：9位圈员根据可行性，经济性，圈能力三个维度进行打分，评分标准：优5分，可3分，差1分，满分为135分，根据80/20定律，108分以上为实施对策。制表人：制表时间：2015年1月3日whatwhyhow

提案人决策

采纳whowhenwhere编号

主题真因对策拟定可行性经济性圈能力总分负责人时间地点脑卒中吞咽障碍患者经口进食正确率低进食评价指标少建立专科质量控制指标434141125√2015.1.5-3.15神经内三科对策1制定奖惩方案27273387×健康教育效果差护士角色体验并护患交流254145111√

2015.1.5-3.15

神经内三科对策3完善“医、护、技”健康教育资料与方法334333109√2015.1.5-3.15神经内三科对策4开展病友联谊活动21372785×

无体位测量工具制作提醒标识及设计测量工具374343123√2015.1.5-3.15神经内三科对策2护理组长监督21212769×六、对策拟定对策1对策名称建立专科质量控制指标主要因素进食评价指标少对策内容：1.建立“吞咽障碍患者经口进食”专科质量指标2.对指标内容及评价方法进行全员培训3.按指标要求实施评价4.统计、分析、改进护理质量

对策实施：1.查阅文献、专家函询，结合临床讨论制定2.对全体护士培训，选出2名质控护士3.质控护士每日对患者进食情况观察并记录4.每月对质控结果统计、分析、整改

负责人：实施时间：2015年1月5日-3月15日

实施地点：神经内三科病房对策处置1.将专科指标纳入病房一级质控2.指标内容及评价方法列入护士培训计划3.监控工作列入护士长及质控护士工作职责

对策效果：

1.专科指标便于操作、质控运行良好2.护士熟练掌握指标内容并落实3.吞咽障碍患者经口进食正确率提高制图人：制图时间：2015年3月15日P

DA

C七、对策实施与检讨对策2对策名称制作提醒标识及设计测量工具主要因素无体位测量工具对策内容：1.制作“进食五要素”标识2.设计床头摇高量角器对策实施:1.进食五要素总结为“环境、体位、器具、性状、方法”制作成标牌，放在醒目位置2.根据患者进食体位要求高于45°角，制作床头摇高量角器，准确测量床头摇高角度

负责人：、实施时间：2015年1月5日-3月15日

实施地点：神经内三科病房对策处置：1“进食五要素”提醒标识在神经内科规范使用2.申请“床头摇高量角器”专利，并在临床推广对策效果：1.提高了患者进食正确率2.患者进食体位正确率提高制图人：制图时间：2015年3月15日P

DA

C七、对策实施与检讨对策3对策名称护士角色体验并护患交流主要因素健康教育效果差对策内容：1.特定情境下，护士角色体验2.护患交流，明确健康教育重点对策实施：1.模拟患者，体验吞咽障碍患者“进食五要素”的感受，体验2次后互相交流经验2.护士与患者及家属交流感受与愿望，满足不同患者健康教育需求

负责人：实施时间：2015年1月5日-3月15日实施地点：神经内三科病房对策处置：1.将角色体验法列入新进护士培训及护生教学培训2.护患交流会纳入科室日常工作，每月定期召开对策效果：

1.换位思考，提高护士主动服务患者的能力2.增进护患双方理解和信任，提高了满意度制图人：制图时间：2015年3月15日P

DA

C七、对策实施与检讨对策4对策名称完善“医、护、技”健康教育资料与方法

主要因素健康教育效果差对策内容：1.建立“脑卒中患者安全进食”微信公众号2.“医、护、技”一体为患者进行健康教育对策实施：1.将脑卒中安全进食知识图文并茂的形式每周发布2.医生、护士、营养师及康复师每周三为患者进行脑卒中吞咽障碍安全进食相关知识的讲座

负责人：、实施时间：2015年1月5日-3月15日

实施地点：神经内三科病房对策处置：1.微信公众号为脑卒中患者针对性健康教育的材料2.每周医、护、技为患者健康教育作为科室日常工作对策效果：

1.患者及家属对疾病相关知识知晓率提高2.患者及家属的满意度提高制图人：制图时间：2015年3月15日P

DA

C七、对策实施与检讨时间：2015年3月16日-2015年3月29日地点：神经内三科结果：20位患者共进食320餐，正确餐数为289餐，错误餐数为31餐脑卒中吞咽障碍患者经口进食

正确率90.31%错误率9.69%八、效果确认制图人：制图时间：2015年4月3日90.31%57.37%改善前改善后脑卒中吞咽障碍患者经口进食正确率100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%

0.00%86.42%目标值达成率

=(改善后–改善前)/（目标值-改善前）×100%

=(90.31%-57.37%)/(86.42%-57.37%)×100%

=113.39%进

步

率=(改善后–改善前)÷改善前×100%

=(90.31%-57.37%)÷57.37%×100%

=57.42%八、效果确认八、效果确认改善前改善后制图人：制图时间：2015年4月3日304经口进食不正确原因分析进步率57.42%3041235建立专科指标纳入二级质控4参加品管圈大赛荣获医院特等奖大会学术交流发表核心期刊提升科研能力申请科研课题有形成果

床头摇高量角器申请实用新型专利八、效果确认建立“吞咽障碍患者经口进食”专科评价指标神经内科“脑卒中吞咽障碍患者经口进食”评价指标日期抽查患者及餐时正确评估率进食符合率健康教育知晓率有无呛咳责任护士层级检查人备注床号姓名餐时首次评估动态评估进食环境进食体位进食器具食物性状进食方法

填表说明：一、经口正确进食需同时满足以下五个条件，填写者需在相应餐点患者符合的进食条件编号下，正确打“√”，不正确打“×”，未进食者填“0”。①进食环境：安全、安静，不做其他操作及处置。②进食体位：能够坐起者坐位进食，颈微前屈；不能坐起者床头抬高45°以上，喂食者位于患者健侧，偏瘫侧肩部用软枕垫起。③进食器具：小的表浅的勺子，大小适合患者的口型④食物性状：食物密度均一、有适当粘性、不易松散、易于吞咽。⑤进食方法：用勺子盛食物放在患者健侧舌后部或健侧颊部，一口量为3-4ml；避免进食过快，须咽下一口再喂第二口；吞咽后分别向左右侧转头，做侧方吞咽动作，以清除咽部残留食物。二、每周一、四动态评估2次并记录。三、健康教育知晓率由质控组成员询问患者或其陪护人员对上述进食五个条件的知识掌握情况后填写。四、有无呛咳栏，无呛咳打“√”，有呛咳打“×”。五、其他情况在备注中注明。制表人：制表时间：2015年3月1日首次评估动态评估进食环境进食体位进食器具食物性状进食方法八、效果确认纳入综合医学部护理质控管理综合医学部专科护理质量指标（2015）科室一级指标二级指标三级指标来源计算公式备注1.神经内科（1）

吞咽障碍经口进食患者误吸发生率

患者吞咽能力的正确评估率专科护理常规分子抽查洼田饮水实验评估人数评估包括首次评估和动态评估。凡洼田饮水实验3级及以上者为误吸高危患者，每周动态评估一次，病情变化时随时评估。动态评估分母为“抽查误吸高危患者人数”分母抽查住院患者人数/抽查误吸高危患者人数患者进食体位、速度、食物性状合格率专科护理常规分子抽查进食患者体位、速度、食物性状合格数进食体位应坐位或卧位床头抬高30°以上，速度要慢，必须咽下一口再食第二口；食物应柔软不松散，易于下咽分母抽查误吸高危患者例数患者进食知识健康教育知晓率等级医院评审5.3.4.2分子抽查患者进食知识回答正确数进食知识包括进食体位、速度、食物性状选择等知识分母抽查误吸高危患者例数2.眼科

滴眼的准确率三查七对准确率（100%）疾病护理常规分子抽查滴眼前正确执行三查七对例数包括身份核查、药物核对内容齐全分母抽查滴眼患者例数

滴眼时间的准确率疾病护理常规分子正确滴眼间隔时间例数包括遵医嘱时间和眼药之间间隔时间分母抽查滴眼患者例数

护士滴眼部位准确率疾病护理常规分子滴眼时滴眼部位正确例数是指滴眼时眼药水应滴入下眼睑下穹窿处分母抽查滴眼患者例数

3.精神科一病区

开放性精神病房患者及家属危险物品携带率新入院患者危险物品携带率专科护理常规分子新入院患者携带危险物品例数包括刀、剪、长绳、玻璃器具等定义为危险物，对所有新入院患者进行评估及检查分母抽查新入院患者人数

患者和家属危险物品携带率专科护理常规分子抽查患者或家属携带危险物品例数患者住院期间晨晚间护理对患者携带物品的检查分母抽查患者人数

精神科病房安全管理制度知晓率等级医院评审5.3.4.2分子抽查安全管理制度回答正确例数包括患者入院及住院期间对危险物品的讲解和安全管理的宣教分母抽查住院患者及家属人数

4.咽喉科一

经气管套管吸痰正确率吸痰时机正确率

2010年AARC临床实践指南分子正确评估吸痰指证例数吸痰指证：1.频繁咳嗽或有憋气，出现呼吸窘迫时；2.床旁听到气道内痰鸣音或气道内有可见分泌物；3.血氧分压或血氧饱和度突然降低时；4.呼吸机压力增高；5.神志清醒患者主动要求时。分母负压值的正确基础护理学分子正确调节吸引负压值例数一般成人40.0～53.3KPa(300～400mmHg）；儿童﹤40.0KPa分母吸痰手法的正确率基础护理学分子吸痰手法正确例数包括：1.插管时不可有负压；2.插入深度≧气管套管长度1～2cm为宜；3.采取左右旋转并向上提管的手法4.每次吸痰时间﹤15秒；5.注意无菌操作。分母5.神经内科（2）

静脉应用高渗药物渗出发生率评估患者血管正确率临床护理实践指南分子抽查护士选择血管正确人数选择粗直且弹性好血管，避开关节、静脉瓣、瘫痪肢体分母抽查留置针穿刺患者人数静脉留置针操作正确率静脉输液操作规范指南分子抽查使用高渗药物应用留置针人数包括选择正确穿刺部位、正确的穿刺手法及正确固定贴膜分母抽查使用高渗药物人数静脉留置针维护正确率外周静脉留置针操作及维护标准分子抽查正确维护留置针人数包括正确冲封管、正确夹闭、合理的留置时间（＜96h)等分母抽查使用高渗药物人数患者高渗药物知识健康宣教知晓率等级医院评审5.3.4.2分子抽查患者回答高渗药物知识正确人数包括应用高渗药物的滴速及用药间隔时间，避免穿刺侧肢体负重，妥善固定等注意事项分母抽查使用高渗药物患者的人数6.肿瘤（1）

应用抗肿瘤药物职业防护正确率接收抗肿瘤药物正确职业防护合格率为100%临床操作规范等级医院评审5.4.6.1分子抽查护士接收抗肿瘤药物正确职业范防护次数环境准备、个人防护分母抽查护士接收抗肿瘤药物次数

输注抗肿瘤药物正确职业防护合格率为100%临床操作规范等级医院评审5.4.6.1分子抽查护士输注抗肿瘤药物正确职业防护人数个人防护分母抽查输注抗肿瘤药物人数

正确处置抗肿瘤药物废弃物合格率为100%等级医院评审6.8.4分子抽查正确处置抗肿瘤药物废弃物人数环境准备、个人防护分母抽查处置抗肿瘤药物废弃物人数

7.肿瘤（2）

PICC维护正确率更换贴膜的正确率静脉治疗护理技术操作规范分子抽查护士更换PICC时规范操作人数

分母抽查护士当天更换PICC的患者人数

冲封管的正确率美国INS指南分子抽查护士正确应用A-C-L技术的人数

分母抽查护士当天进行冲封管的人数

更换输液接头的正确率静脉治疗护理技术操作规范分子抽查护士输液时正确消毒接头的人数

分母抽查护士输液操作人数

综合医学部专科护理质量指标（2015）科室一级指标二级指标三级指标来源计算公式备注1.神经内科（1）

吞咽障碍经口进食患者误吸发生率

患者吞咽能力的正确评估率专科护理常规分子抽查洼田饮水实验评估人数评估包括首次评估和动态评估。凡洼田饮水实验3级及以上者为误吸高危患者，每周动态评估一次，病情变化时随时评估。动态评估分母为“抽查误吸高危患者人数”分母抽查住院患者人数/抽查误吸高危患者人数患者进食体位、速度、食物性状合格率专科护理常规分子抽查进食患者体位、速度、食物性状合格数进食体位应坐位或卧位床头抬高30°以上，速度要慢，必须咽下一口再食第二口；食物应柔软不松散，易于下咽分母抽查误吸高危患者例数患者进食知识健康教育知晓率等级医院