急诊科运用PDCA减少急诊危重病人急诊绿色通道停留时间品管圈成果汇报书

绿馨圈活动成果报告书圈名：绿馨圈改善主题：减少急诊危重病人急诊绿色通道停留时间活动类别：□√护理□医疗□医技□行政后勤活动类型：□√问题解决型□课题达成型所属医院：人民医院医院级别：□√三级综合医院□三级专科医院□二级医院□企业医院或民营医院所属科室：急诊科活动时间：2016年3月1日～2016年8月29日是否参赛：□第一届□第二届□第三届□√无绿馨圈活动目录TOC\o"1-2"\h\z\u一、圈的介绍 3（一）圈的组成 3（二）圈名意义 3（三）圈徽意义 3（四）上期活动成果追踪………….3二、主题选定 4（一）选题过程 4（二）本次活动主题 5（三）名词定义及衡量指标 5（四）选题背景与理由 5三、活动计划拟定 6四、现况把握 7（一）流程图 7（二）查检表 8（三）改善前柏拉图 9（四）结论 9五、目标设定 9（一）目标值设定 9（二）设定理由 9六、解析 10（一）原因分析 11（二）要因分析 11（三）真因验证 12七、对策拟定 14八、对策实施与检讨 15九、效果确认 21（一）有形成果 21（二）无形成果 23十、标准化 24十一、检讨与改进 28十二、下期活动主题 29（一）圈的介绍1、圈的组成：圈名：绿馨圈成立日期：2015年4月成员人数：8人平均年龄：31岁圈长：辅导员：活动时间：2016年3月—2016年8月2、圈名的意义：绿：代表绿色通道。馨：代表温馨、耐心，为人民绿色心脏—绿心路的谐音，寓意温暖呵护、为生命保驾护航。3、圈徽意义：蛇杖：代表急诊急救绿色通。红色桃形的心：代表医务人员的仁爱之。三叶帆船：代表为生命保驾护。整个图形显示是一艘帆船，代表生命的诺亚方舟正在起航，并生生不息。4、上期活动成果追踪：绿馨圈通过第一期活动较大程度上降低了急诊危重患者安全转运的缺陷率，保证了急诊护理质量与安全，但是在实施过程中出现了急诊危重病人的救治绿色通道不畅通的问题；急诊危重病人的质量管理是急诊绿色通道管理的核心条款，任何原因造成的绿色通道不畅通，都会不同程度延误危重病人的抢救治疗时机，因此绿馨圈以“减少急诊危重病人急诊绿色通道停留时间”为第二期活动主题。2015年降低急诊危重患者安全转运缺陷率推移图（二）主题选定1、选题过程：主题评价题目上级政策重要性迫切性可行性圈能力总分顺序选定减少急诊危重病人急诊绿色通道停留时间54.54.754.53.522.251降低急诊重点病人交接缺陷率44.53.753.753.7519.752提高急诊留观病人基础护理落实率44.253.753.5419.53提高急诊病人健康教育落实率43.753.753.54194减少急诊护士护理文件书写缺陷率3.753.753.53.53.7518.255评价说明上级政策重要性迫切性可行性圈能力分数次相关次重要次迫切不可行需多部门配合1相关重要迫切可行需一个部门配合3极相关极重要极迫切高度可行自行能解决5注：以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程，票选分数5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。2、本期活动主题：（主题说明）减少急诊危重病人急诊绿色通道停留时间：对急诊危重病人来说，时间就是生命。保证危重患者及时、快捷、准确地获得救治，畅通急诊绿色通道，对挽救患者生命至关重要。急诊危重病人就诊时发病急、病情重，常常涉及多学科。急诊科的救治能力、专科辅助科室的配合抢救程度，均会影响急诊危重病人的就治过程。研究表明：我国大部分医院的急诊绿色通道停留时间在1小时以上。急诊危重病人急诊绿色通道停留时间长，轻则延误救治时间，重则导致患者死亡，同时埋下了医患纠纷的隐患。采取有效措施减少急诊危重病人急诊绿色通道停留时间对保障急诊危重症患者的安全，规避护患纠纷具有重要意义。根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》4.8.6.2〖A〗规定：急诊高危患者在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟。我院需急诊进入绿色通道的病人是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（<6小时）危及病人生命。这些疾病包括但不限于：1、急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸、眼外伤、气道异物、急性中毒、电击伤等其他可能危及生命的创伤。2、急性心肌梗塞、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等。3、宫外孕大出血、产科大出血。我科2016年一季度共接诊绿色通道患者261人，其中急性心梗42人，急性心衰14人，急性脑卒中115人，急性呼衰46人，急性创伤44人，急性颅脑外伤31人，高危孕产妇8人。绿色通道停留时间最高145分钟，最低43分钟，平均103分钟，超出了标准。3、名词定义及衡量指标：急诊绿色通道：是指急、重、危伤病患者被送到医院急诊科后，在接诊、检查、治疗、手术及住院等环节上实施的一套快捷、有效、安全、规范的急救服务[1]。急诊绿色通道停留时间是指：患者进入急诊至获得决定性治疗的时间[2]。衡量指标：急诊绿色通道停留时间即患者进入急诊至获得决定性治疗的时间。4、选题背景与理由：对患者而言，时间就是生命，为急诊危重患者的抢救赢得了宝贵的时间，保障了患者的生命安全，提高了病人满意度；对医院而言：保障了患者安全，保证了急诊医疗护理质量与安全，在一定程度上体现出医院的急救能力水平，树立良好的窗口形象。对科室而言：加强了科室的规范管理，畅通了绿色通道，保障了急诊质量和安全，提升了急诊急救处置能力和技术水平。（三）活动计划拟定绿馨圈二期活动计划表时间步骤责任人使用手法30%2016年3月1日-2016年3月3日主题选定矩阵图头脑风暴评价法2016年3月4日-2016年3月7日计划拟定小组讨论甘特图2016年3月8日-2016年4月7日现状把握查检表流程图柏拉图2016年4月8日-2016年4月10日目标设定小组讨论柱状图2016年4月11日-2016年4月24日解析头脑风暴小组讨论鱼骨图柏拉图2016年4月25日-2016年4月27日对策拟定头脑风暴评价法40%2016年4月28日-2016年7月8日对策实施与检验头脑风暴小组讨论PDCA20%2016年7月9日-2016年8月4日效果确认柏拉图柱状图雷达图2016年8月5日-2016年8月11日标准化小组讨论流程图10%2016年8月12日-2016年8月29日检讨与改进头脑风暴小组讨论注：线为实施线线为计划线（四）现况把握1、现状分析与流程图：我院急诊科在区域内承担着较大的急诊急救任务，数据统计2016年1~4月急诊抢救病人数较去年同期增长63%，如何为急诊危重病人畅通绿色通道，保证急诊医疗质量与安全，为危重病人的抢救赢得时间，对急诊急救工作提出了严峻的考验。2016年3~4月我科绿色通道停留时间为103分钟，尚未达到《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟的标准。2、与现状相关的流程图接诊急诊危重患者接诊急诊危重患者快速检诊、分诊快速检诊、分诊查检重点查检重点进入抢救监护区进入抢救监护区抢救室医护接诊患者抢救室医护接诊患者完成急诊抢救处置必要时请专科会诊指导救治完成急诊抢救处置必要时请专科会诊指导救治病情稳定完善检查病情稳定完善检查检查拥堵急诊滞留检查拥堵急诊滞留专科无床位急诊滞留检查通畅，联系专科病房专科无床位急诊滞留检查通畅，联系专科病房专科有床位收住入院与专科病房做好病情交接专科有床位收住入院与专科病房做好病情交接完成危重患者救治完成危重患者救治3、查检数据结果分析（1）2016年3月8日至4月7日，对急诊科30例进入绿色通道的危重病人，从结构面、急诊处置、转运检查、专科交接14个环节设置查检表（见附件一），共检查420次，检查数据如下表：（2）对查检存在缺陷数据进行统计，制作改进前柏拉图(3)结论根据80/20原则，改善重点为前7项。其中“CT、B超、检验等辅助检查部门配合度不高”、“专科病房配合度不高”合并为“多部门配合度不高”；“急诊医生急救技能不规范/不熟练”、“急救措施不及时”、“急诊护士急救技能不规范/不熟练”合并为“医护人员处置能力不足”；“无完善的绿色通道管理制度”、“无规范的抢救服务流程”合并为“无急诊绿色通道管理制度及抢救流程”因此本次品管圈活动改善重点为3项：◆多部门配合度不高◆医护人员处置能力不足◆无急诊绿色通道管理制度及抢救流程（五）目标设定目标值设定：急诊危重病人急诊绿色通道停留时间由103分钟降至45分钟 （二）设定理由：根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》4.8.6.2〖A〗规定：急诊高危患者（符合住院指针的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟。我科2016年3、4月急诊危重病人急诊绿色通道停留时间为103分钟。目标值=现状值—（现状值×改善重点×圈能力）=103—（103×81%×70%）=45(根据主题选定表，圈能力=28/40=70%）

下降幅度56.3%（六）解析1、原因分析：对现况查检中发现的问题进行小组讨论、头脑风暴，寻找引起问题的要因。针对改善重点进行鱼骨图分析，为了更直观的表示，我们将要因用红圈进行标识。要因评价表编号末端原因总分（分）选定1检查半径大282检查流程复杂223缺乏沟通机制40√4无绿色通道病人特殊标识225患者疾病知识缺乏186患者经济不到位187辅助科室人员不足188医生年资不足229检验时间较长2810未预留急诊床位2811管理不够重视3012缺乏考核3013抢救区环境嘈杂1814电梯拥堵2215无标准处理流程40√16就诊流程复杂28编号末端原因总分（分）选定17护士技术不规范/不熟练32√18缺乏医护一体化抢救培训36√19医生系统操作不熟练3020医生技术不规范/不熟练3021医生年资低经验不足2422环境管理意识欠缺2423抢救室未实施封闭管理2224抢救设施分散2025抢救区域面积小3026急诊药房药物不足2027急诊科药物准备不足2228仪器陈旧2429家属消极治疗18注：将以上鱼骨图分析的48个原因合并为29个由8名圈员进行投票，重要为5分，一般为3分，不重要为1分。总分40分，根据80/20原则，得分32分以上选为要因2、按照三现原则进行真因验证（1）根据以上鱼骨图选出来的5个要因，再次制作查检表（见附件二），由品管圈成员对2016年4月11日至4月24日危重病人进入急诊绿色通道的各环节进行查检，真因结果验证结果如下：真因验证1要因项目例数（人次）比例结论缺乏沟通

协调机制急诊科人员不知道急诊绿色通道病人如何协调入院10100%确定为

真因病房在床位紧张时不知道协调床位满足绿色通道患者10100%辅助检查科室人员不知晓绿色通道患者优先检查10100%检查时间：2016年4月11日至2016年4月24日检查地点：相关科室检查人：、张能文、张莞婷样本量：10人次真因验证2要因项目例数（人次）比例结论缺乏绿色通道管理制度急诊科医护人员不知晓绿色通道含义及管理原则880%确定为

真因急诊科医护人员不知晓进入绿色通道病种有哪些880%进入绿色通道患者无特殊标识10100%检查时间：2016年4月11日至2016年4月24日检查地点：相关科室检查人：王艳琳、张凤、曹浩然样本量：10人次真因验证3要因项目例数（人次）比例结论缺乏抢救流程对不同病种的急救处理要点不知晓880%确定为

真因对绿色通道患者转归不知晓880%不知晓绿色通道患者抢救、转运、检查原则880%检查时间：2016年4月11日至2016年4月24日检查地点：急诊科检查人：周珍、样本量：10人次真因验证4要因项目例数（人次）比例结论缺乏医护一体化培训抢救病人时医生对护士配合不满意880%确定为

真因医护不知晓抢救时所承担的职责、分工不明确1785%护士对医生的抢救指导不满意880%检查时间：2016年4月11日至2016年4月24日检查地点：急诊科检查人：、张能文、姚凌样本量：20人次医护各10人注：以上四表检查结果，按80/20原则，所占比例大于80%时，确定为真因。真因验证5要因项目平均分项目平均分结论护士操作技能不熟练/不规范CPR99呼吸机的使用90不是

真因洗胃术91.5简易呼吸器的使用96心电监护94电除颤92检查时间：2016年4月11日至2016年4月24日检查地点：急诊科检查人：周珍、样本量：38人次注：根据我院规定，操作考核大于90分为合格，小于90分为不合格。以上所有急救技能考核均大于90分，因此判断此项要因不是真因。（2）根据以上真因，确定下一步改进重点为：1）建立入院多部门协调机制2）建立急诊科绿色通道管理制度3）制定绿色通道抢救流程4）医护一体化培训提高医护人员处置能力（七）对策拟定注：全体圈员依据可行性、经济性、效益性进行对策选定，评定方式：优5分、可3分、差1分，圈员共8名，总分120分，依据80/20法则，96分以上实行对策。（八）对策实施与检讨对策一对策名称建立多部门沟通机制主要原因沟通机制不健全，各部门配合度不高改善前：缺乏沟通机制相关职能部门对其职责履行不到位无绿色通道病人专用标识；对绿色通道管理反馈考核机制不到位。对策内容：建立多部门沟通协调机制开展多科协调会，明确职责；设立绿色通道病人专用章；设立绿色通道管理考核机制。PPP对策实施：负责人：实施时间：（1）5月12日召开多科协调会，明确职责；（2）5月15日制定多部门沟通协调机制；（3）6月21日设立绿色通道专用章；实施地点：相关科室DAAAA对策处置：经效果确认为有效对策；制度列入标准；各科投诉、反馈结果进入考核；C对策效果确认：建立了多部门协调机制；制作了绿色通道专用章，节省了缴费、排队检查等时间；对急诊服务满意度达95%。对策二对策名称制定绿色通道管理制度主要原因缺乏相关制度，工作无指引改善前：相关绿色通道制度不完善；相关临床、辅助检查、后勤科室对绿色通道制度不知晓；对策内容：完善绿色通道制度；PP对策实施：负责人：实施时间：（1）4月28日至5月15日学习指南、标准，对照标准查漏补缺；（2）5月15至5月31日制定我科绿色通道管理制度。实施地点：急诊科DAAA对策处置：经效果确认为有效对策；2、将完整制度流程列入标准化内容C对策效果确认：完善了绿色通道管理制度；相关科室知晓率90%；通过检查无绿色通道畅通问题的投诉反馈；对策三对策名称制定绿色通道抢救流程、重点病种服务流程主要原因缺乏相关流程，工作无指引改善前：1、无适合我院的创伤、脑损伤、脑卒中、心梗、心衰、呼衰等重点病种的抢救流程；2、医护人员对各病种抢救流程不知晓；3、科室无考核标准对策内容：完善绿色通道制度；开展多科协调会，确定我院重点病种处置流程；通过多科协调会，各科医护人员学习我院绿色通道制度及重点病种处置流程；对策实施：负责人：实施时间：（1）5月8日至6月1日组织对急诊重点病种、专科急症的抢救流程培训；（2）5月12至5月15日制定我科绿色通道抢救流程及重点病种服务流程;（3）5月15日至7月8日建立考核急诊，确保流程执行。实施地点：相关科室PDPAAAA对策处置：1、经效果确认为有效对策；2、将完整流程列入标准化内容C对策效果确认：1、制定了绿色通道抢救及重点病种抢救流程；2、相关科室知晓率90%；3、急诊绿色通道流程执行率95%。对策四对策名称开展医护一体化培训提高医护人员处置能力主要原因急诊医护人员业务能力参差不齐；培训力度不够改善前：未建立医护一体化培训模式我科无医护一体化培训计划；培训形式单一，效果不佳；未建立考核制度。对策内容：拟定适合我科的专科培训计划；培训内容结合专科特点，特别对专科理论、专科技能及重点病种的抢救流程进行培训；采取每日一问、医护床旁大查房、情景演练等多种形式的业务知识学习，促进急诊医护人员急救技能和专业知识的增长，提高急诊急救水平；建立考核制度；PP对策实施：负责人：实施时间：（1）4月28日至5月1日建立医护一体化工作模式；（2）4月28日至5月1日制定医护一体化培训计划；（3）4月28日至7月8日开展医护一体化演练。（4）7月1日至7月8日进行培训考核。实施地点：急诊病区DA对策处置：经由效果确认以上对策为有效对策，通过规范化的急诊急诊医护人员的系统培训，有效提高了急诊医护人员对危重患者的病情评估、检诊分诊、抢救配合能力，缩短了病人在急诊科的停留时间。C对策效果确认：科室组织急诊专科培训，培训方式多样化；医生对护士的抢救配合满意度由85%提高到93%；护士对医生的抢救指挥满意度由84%提高到92%。（九）效果确认1、有形成果（1）圈活动重点改善的缺陷项目改进前后检查数据圈活动改进前对2016年3月8日至4月7日急诊科30例进入绿色通道的危重病人，从结构面、急诊处置、转运检查、专科交接14个环节420次检查，圈活动改进后对4月28至7月8日急诊科进入绿色通道的47例危重病人，从结构面、急诊处置、转运检查、专科交接14个环节658次检查，对出现的缺陷例次和缺陷率进行对比如下表：急诊危重病人绿色通道各环节缺陷统计表缺陷项目改进前改进后缺陷数缺陷率缺陷数缺陷率无完善的绿色通道管理制度3019%00%无规范的抢救服务流程3019%00%急诊医生急救技能不规范/不熟练1812%34%CT、B超、检验等辅助检查部门配合度不高1610%78%专科病房配合度不高118%1215%急救措施不及时107%56%急诊护士急救技能不规范/不熟练107%34%急诊医生对患者病情评估不准确85%56%专科病房接收不及时74%89%转运工人未及时到位53%67%转运通道不通畅53%89%急会诊不及时42%89%转运物资准备不充分21%11%信息系统故障00%1822%（2）改进前后柏拉图比较（3）目标达标率下降幅度58.25%下降幅度58.25%目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（43-103）/（45-103）=103%改善幅度=（改善前-改善后）/改善前×100%=58.25%2、无形成果项目改善前改善后活动成长总分平均分总分平均分QCC手法运用814865团队精神243708.755.75专业知识1625675沟通协调1626486活动信心162668.256.25问题解决1625675脑力开发141.75769.57.75责任荣誉151.88789.757.87备注：由圈员8人评分，每人每项最高10分，最低1分，每项计算平均分。（十）标准化经过对策的检讨与实施后的数据分析，我们得出了“减少急诊危重病人急诊绿色通道停留时间”的主要措施是加强急诊医护人员培训，特别是专科技能的培训，完善我们的制度，制定流程，按制度办事，按流程实施。如下图：绿色通道抢救流程急诊危重病人就诊急诊危重病人就诊急诊检诊分诊，进入抢救区急诊检诊分诊，进入抢救区抢救室医生评估病情抢救室医生评估病情需要进入绿色通道，实行先抢救后办手续需要进入绿色通道，实行先抢救后办手续向患者家属沟通病情向患者家属沟通病情观察病情变化及各项检查结果对病情进一步评估必要时请上级医师/专科医师会诊协助抢救患者各种检查检验单注“绿色通道”标识B超、CT、X线、检验、专科病房等多部门开通绿色通道B超、CT、X线、检验、专科病房等多部门开通绿色通道本部门能解决直接畅通绿色通道本部门能解决直接畅通绿色通道本部门不能解决启动多部门沟通协调机制本部门不能解决启动多部门沟通协调机制完成危重病人就治完成危重病人就治重点病种服务流程急诊危重病人就诊急诊危重病人就诊急诊分诊、进入抢救区急诊分诊、进入抢救区医生接诊患者，查看患者属重点病种，立即启动重医生接诊患者，查看患者属重点病种，立即启动重点病种绿色通道（以上流程要求在10分钟内完成）急诊医生评估病情急诊医生评估病情患者生命体征平稳患者病情危重，生命体征不平稳患者生命体征平稳患者病情危重，生命体征不平稳病情平稳立即在急诊抢救室抢救，通知相关专科急会诊经必要处理，急诊科人员护送至相关医技科室优先检查（病历、检查单上盖绿色通道专用章）病情平稳立即在急诊抢救室抢救，通知相关专科急会诊经必要处理，急诊科人员护送至相关医技科室优先检查（病历、检查单上盖绿色通道专用章）手术室/ICU/介入室离院观察随时复诊急诊观察室留观治疗收各专科住院治手术室/ICU/介入室离院观察随时复诊急诊观察室留观治疗收各专科住院治疗完成急诊危重病人就诊完成急诊危重病人就诊急诊危重病人急诊绿色通道停留时间推移图（单位：分钟）（十一）检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定切合实际，把握工作重点主题涉及范围较大活动计划的拟定时间安排合理实际活动时间与计划有些不符现况把握现况把握比较准确，学会设计和使用查检表查检表设计不够规范目标设定比较科学对圈能力评估过高解析全面下一步学会运用冰山图对策拟定头脑风暴，制定了多样化的改进对策对策和流程还需进一步完善对策实施与检讨形式多样实施过程中缺少实时监督与质控效果确认在规定时间内对实施效果进行确认保持效果并持