住院病历质量评分标准2017标记版

#知情同意书（10分）个人信息填写错误1/项出院记录中入院时间填写错误1/项住院天数填写错误1/项诊疗经过描述错误1/项出院诊断名称与最后诊断不致2出院诊断依据不充分，诊断欠全面或不明确1/项出院记录中的诊疗经过缺包括手术日期、手术名称、诊断性及治疗性操作、病理等重要内容2/项出院记录缺项或内容不全2/项出院记录中应有随访说明（包括何时需要紧急治疗）1/项出院记录的出院医嘱中出院带药无用法2死亡病人无死亡记录10/乙级死亡记录中诊断、死亡原因、抢救过程等描述不规范2/项死亡记录缺项或内容不全2/项出院记录中出院日期错误1出院或死亡记录缺医师签字1缺手术知情同意书或患者签名10/乙级手术知情同意书无手术者签名3手术知情同意书手术者签名与实际术者不一致3手术知情同意书无经治医师签名1/项手术知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项缺有创诊疗操作知情同意书10/乙级有创诊疗操作知情同意书无操作医师及患者或委托人签名1/项有创诊疗操作知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项缺特殊检查（治疗）同意书5特殊检查（治疗）同意书无医患双方签名或填写不规范1/项缺病危通知单5病危通知单无医患双方签名1/项病危通知单缺项，格式、内容、时间等不规范1/项缺入院知情同意书2入院知情同意书缺患者或其代理人签名1/项缺授权委托书3授权委托书无委托人、代理人签名1/项授权委托书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项非本人或授权委托人签署知情同意书3缺临床路径知情同意书10/乙级临床路径知权同意书缺医患双方签字或填与不规范1/项使用自费项目无患者或委托人签署意见并签名的知情同意书2缺自费项目知情同意书5自费项目知情同意书无医患双方签名1/项自费项目知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项其它需要告知的情况而无知情同意书1/项知情同意书医嘱单及辅助检查（10分）医嘱及辅助检查其他（5分）基本原则10/乙级5医嘱单及辅助检查（10分）医嘱及辅助检查其他（5分）基本原则10/乙级51/项1/项51/项1/项1/项1/项51/项1/项221/项11/项2/项1311112122235/项21/项10/乙级51/项TOC\o"1-5"\h\z其它需要告知的知情同意书无医患双方签名或填写不规范放弃抢救无患者或委托人签署意见并签名的医疗文书无患者拒绝诊疗意见书—拒绝诊疗意见书无医患双方签名—拒绝诊疗意见书缺项，格式、内容、时间等不规范缺自动出院意见书自动出院意见书无医患双方签名—自动出院意见书缺项，格式、内容、时间等不规范缺劝阻住院患者外出告知书劝阻住院患者外出告知书无医患双方签名或填写不规范一死亡患者缺拒绝（同意）尸检知情同意书死亡患者拒绝（同意）尸检知情同意书无医患双方签名一死亡患者拒绝（同意）尸检知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范缺病理报告单心电图扌报告缺患者信息缺检查报告单PICC置管术后，无“胸部正位”医嘱或报告缺检验扌艮告单输血病例缺输血前相关检查结果（血常规、血型、肝功、肝炎病毒抗体、梅毒抗体、HIV抗体）手术病例缺术前相关检查结果（血型、出凝血、肝炎病毒抗体、梅毒抗体、HIV抗体）住院超过三天缺常规检查（血常规、尿常规、大便常规）手术病例手术前未完成常规辅助检查项目缺对诊疗起决定性作用的（专病）检查项目医嘱单执行者或执行时间漏填或有缺陷医嘱单药物过敏试验结果无记录医嘱内容不规范或有非医嘱内容※出院病人未下“今日或明日出院”医嘱出院情况为“治愈”，出院时医嘱仍为“I级护理”一自动出院者，临时医嘱为“今日/明日出院”无“临床死亡”医嘱一认可的外院检查结果报告单缺少原件或复印件缺医嘱单病程记录中大量拷贝复制（相识度95%）病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致各种记录单一般项目（姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误医疗记录与护理记录不一致一诊疗医嘱与病程记录不一致体温单有缺陷护理记录单有缺陷1/项合计