三级甲等中西医结合医院评审总目录

--#-江苏省中医药研究院江苏省中西医结合医院三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料医院管理一）组织机构和管理序号目录备注1院领导任命及分工调整材料2院科室组织架构图3各类委员会42005年版各级各类人员职责52007年版规章制度合订本62008年制定的规定性文件72009年制定的规定性文件82007年党政联席会、职代会、院周会等材料92008年党政联席会、职代会、院周会等材料102009年党政联席会、职代会、院周会等材料112010年党政联席会、职代会、院周会等材料12院领导培训证书见院办台账13相关中层干部培训证书14内审员培训记录15“十五”规划162007年工作计划及总结172008年工作计划及总结182009年工作计划及总结192010年工作计划202007-2009年综合目标指标及考核自评材料21领导班子任期目标及届中、届满考核总结材料22中药饮片使用率和中医治疗率考核办法232007、2008、2009年对中药饮片使用率前三的奖励文件

24江苏省中西医结合医院中医（中西医）规划见医务处台账25关于09年度开展具有中西医特色工作计划26关于“开展中医医疗机构保持发展中医特色”工作总结27保持发挥中医药特色考评细则自评表28中医“治未病”工作实施方案29关于提高中药饮片使用率的规定30药占比考核方案31中药饮片使用率考核二）依法执业序号目录备注1《临床操作规范》（人民军医出版社）见医务处台账2《临床诊疗指南》（人民卫生出版社）3《疾病流程治疗策略》（科学出版社）4《医院管理常用法律法规选编》5《医院规章制度汇编》6省卫生厅关于下发《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》的通知7省卫生厅办公室关于指定江苏省医院协会为全省医疗技术临床应用能力技术审核机构的通知8关于申请心血管疾病介入准入的请示9省卫生厅关于公布规划医院准予正式开展心血管疾病介入诊疗技术项目的通知10医院会诊工作制度11医院院外会诊管理制度12医院门急诊会诊实施细则13病房会诊实施细则14院内科间会诊实施细则15江苏省中西医结合医院临床科室设置

（三）人力资源管理说明全院职工810人，卫技人员671人，占总人数的82.8%，院领导中中医药人员比例80%。全院中医医生数134人，医生总数271人，比例为49.4%。低年资医药人员35人，占全部新进医药人员75人的46.6%。序号目录备注1全院人员名单见人事科台账2院领导、医务、护理、教育、科研部门负责人基本情况3全院医生名单4近三年新近医药人员名单5新职工岗前培训制度及培训记录6重点学科带头人选拔制度7省卫生厅委托的医师定期考核机构名单见医务处台账8医师定期考核方案9医师定期考核档案10科教管理制度见科教处台账112007-2009年继续教育工作计划122007-2009年举办继续教育项目列表132007-2009年临床各科室进修人员列表142007-2009年各类学术讲座15住院医师规范化培训162007-2009年青苗工程学习情况列表172007-2009年西学中培训情况列表1820072009年人才培养情况

四）应急管理序号目录备注1突发公共事件医疗应急救援预案2医疗质量应急预案与流程3防范和处理医疗中受试者损害预案4不良事件处理操作规程5突发事件应急预案见医务处台账6门诊部紧急灾害处理流程7急危重症处理预案8江苏省中西医结合医院应对日全食突发意外伤害事件抢救应急预案9群伤及突发事件中的医疗工作的抢救程序与原则五）信息系统序号目录备注12007、2008、2009年工作总结及计划2信息化发展远期规划及分布实施计划3计算机信息点配置表4网络拓扑图见信息中心台账5规章制度6人员职责7软件升级记录表8硬件维修记录表9机房巡查记录表（六）财务与价格管理详见财务科台账

七）后勤保障管理序号目录备注1采购员制度见总务科台账2卫生工作制度3绿化工作制度4房屋管理制度5行政查房制度6水电维修制度7总务科“三下”巡回服务工作制度8物资采购管理制度9物资管理制度10食堂管理及采购制度11食堂卫生及操作制度12食堂安全制度13营养室工作制度14治疗饮食管理制度15集体宿舍管理制度16污水处理站工作制度17医疗废物管理制度18医疗废物分类收集、运送、暂时储存管理制度19配电房工作制度及操作规程20洗衣房工作制度21木工房管理制度22中心供氧工作制度23溴化锂机组工作制度24太平间管理制度25基建办工作职责26基建办工作范围27基建办廉政建设制度28工程签证规定29工程变更规定见总务科台账30基建办付款规定31基建材料设备的米购程序和规范

八）医疗仪器设备管理序号目录备注1设备管理委员会工作制度2医疗、科研设备采购管理制度3仪器设备申请及审批管理制度4医疗器械项目前期论证工作情况说明5仪器设备招标采购办法6签订合同管理办法7招标米购办法实施细则8仪器设备入库管理制度9仪器设备验收管理制度10仪器设备出库发放官理制度11仪器设备操作使用管理制度12仪器设备报损、报废管理制度13仪器设备维修、保养管理制度14仪器设备固定资产管理制度见设备科台账15科研、医疗仪器计量管理制度16专管共用设备管理制度17设备科工作职责18科主任职责19采购人员职责20维修技术人员职责21专职计量员职责22兼职计量员职责2350万元以上设备论证记录24设备分类分户账目25设备分类档案26三级保养维修制度、日常维修记录、维护保养记录27甲乙类大型设备配置许可证28应急调配机制

29计量台账见设备科台账30医用耗材管理小组工作制度见米购中心台账31医用耗材申请及审批管理制度32医用耗材采购管理制度33采购中心仓库管理制度34一次性无菌医疗用品管理制度35采购中心工作职责36采购中心主任（副主任）职责37米购中心米购员职责38采购中心保管员职责39计划：年度工作计划、月工作计划40总结：季度工作总结、年度工作总结41卫生部心脏介入类、周围血管介入类、心脏起搏器类和电生理类招标合同42省卫生厅普外科、心胸外科、脑外科、眼科、血液净化和麻醉类招标合同43院内招标合同44供货单位《企业法人营业执照》45供货单位《医疗器械经营企业许可证》46供货产品《注册证》、《卫生许可批件》47供货产品销售授权书、销售人员法人委托书及身份证复印件48医用耗材招标（议价）评审表49医用耗材招标（议价）项目安排表50卫生部心脏介入类、周围血管介入类、心脏起搏器类和电生理类采购目录51省卫生厅普外科、心胸外科、脑外科、眼科、血液净化和麻醉类米购目录52江苏省中西医结合医院特殊医用材料目录（08版、09版）53医用耗材首次米购申请表54医用耗材管理小组会议安排表55医用耗材管理小组会议纪要

九）中医文化建设序号目录备注1省中医药局关于转发国家中医药管理局中医医院中医药文化建设指南的通知见党办台账2医院建设方案3具体实施方法（中管局2009年信息报送总结）4时间安排5院歌院训院徽的征集材料6院报7中管局2009年信息报送总结8卫生厅建国六十周年歌咏比赛9建党88周年征文与演讲比赛10建国六十周年征文与演讲比赛11最佳党日活动12开展《我与中医药》征文活动13卫生健康教育1409年度对外宣传目录15《江苏中医药信息》稿件16拓展训练（图片心得）17中医健康养生保健书籍18专项经费发票和用途

十）院务公开序号目录备注1院务公开工作制度2院务公开工作领导小组3院务公开工作监督小组4深化院务公开工作实施意见见纪检行风办台账5院务公开工作目录和责任科室6院务公开工作会议记录7院务公开工作督杳小组工作会记录8院务公开工作登记表9院领导下科室，广泛听取群众意见情况汇总江苏省中医药研究院江苏省中西医结合医院三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料II医疗质量管理与持续改进一）医疗质量管理序号目录备注1关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知2医疗质量管理委员会制度3医疗质量管理委员会工作制度4医疗质量管理委员会职责5医疗质量教育制度6督导管理制度7医疗核心制度汇编（2007修订版）8医疗核心制度实施细则（试行）（2007-11）9医疗、医技质量管理方案10华电医院院区医疗管理方案11医疗质量奖惩考核方案122008年医疗质量具体奖惩情况见医务处台账132009年医疗质量具体奖惩情况14医疗质量重点环节控制方案15医疗质量管理与考核细则16临床科室工作考核暂行办法17关于印发《医疗质量管理持续改进方案（2008年8月修订）》的通知18医疗质量责任追究制度19关于进步规范医疗行为暂行规定20群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则21关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知22关于建立诊断、治疗等流程规范的通知

23手术室工作规范见医务处台账242007年医疗质量管理委员会工作计划252007年医疗质量管理委员会活动记录262007年度医疗质量管理委员会工作总结272008年医疗质量管理委员会工作计划282008年医疗质量管理委员会活动记录292008年度医疗质量管理委员会工作总结302009年医疗质量管理委员会工作计划312009年医疗质量管理委员会活动记录322009年度医疗质量管理委员会工作总结332010年医疗质量管理委员会工作计划342010年医疗质量管理委员会活动记录二）中医特色医疗指标序号目录备注1中医（中西医）特色方案见医务处台账2中医（中西医）特色专科门诊建设标准3关于开设中医或中西医结合特色专病门诊的指标要求4中医特色专病门诊一览表5中医优势病种数量6中医优势病种临床诊疗方案7现代新技术应用与中医药有机结合项目数8中医“治未病”试点工作实施方案

三）医疗技术管理序号目录备注1医疗技术管理委员会见医务处台账2医疗技术分级管理制度3江苏省中西医结合医院医师资质及技术准入管理规定4手术及有创操作准入管理规范5新技术开展后的评估制度62007—2009年开展的新技术、新项目7医疗技术标准8各科开展医疗技术目录9中医临床诊疗技术项目10各科常见病、多发病中医或中西医结合诊疗规范11医疗技术风险预警机制12开展新技术项目应急处置预案13医疗风险防范应急处理预案14急危重症患者处理应急预案15母婴保健技术服务许可证16放射诊疗许可证17辐射安全许可证18室间质评证书实验室认可证书19临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书20省中医药局关于批准省中西医结合医院开展三项医疗技术项目的批复（介入放射学专业、医疗美容科、性传播疾病专业）21科研管理制度见科教处台账222007-2009年中标的科研课题列表232004-2009年获奖成果列表242007-2009年取得新药临床批件列表252007-2009年申请取得专利列表262007-2009年科技成果转化列表

272007-2009年科技成果验收列表见科教处台账282007-2009年承担药物临床试验列表292007-2009年发表论文情况列表四）重点专科质量管理序号目录备注1国家中医药管理局关于公布“十五”重点专科建设项目名单的通知（国中医药发〔2007〕57号）2关于授予省中医院针灸科等18个专科江办省中医重点临床专科”称号的通知（苏中医政〔2006〕31号）3关于同意省中医院肾内科等14个科列为省中医示范专科建设计划的通知（苏中医政〔2007〕58号）4关于同意省中医院肛肠科等14个科列为省中医示范专科建设计划的通知（苏中医政〔2007〕58号）5省中医药局关于确定第三批省中医重点临床建设单位的通知（苏中医政[2003]18号）6关于成立院学科建设领导小组的决定（省中西医[2005]5号）7关于调整院学科建设领导小组的决定见医务处台账8院学科建设质控网络9学科建设工作办公室10学科建设管理办法11医院重点专科建设实施方案12学科建设检查与评估指标体系13重点专科建设经费使用暂行办法14各重点专科质量管理台帐资料（心血管科、骨伤科、妇产科、消化科、肿瘤科、呼吸科）15各重点专科2009年工作总结和2010年工作计划（心血管科、骨伤科、妇产科、消化科、肿瘤科、呼吸科）

五）门诊工作质量管理序号目录备注1门诊就诊流程图2门诊部紧急灾害处理流程3门诊工作制度4门诊部工作制度5门诊部例会制度6门诊部医疗质量管理制度7门诊处方点评制度8门诊处方质量点评分析9专家门诊管理制度10门急诊疾病诊断证明管理制度11“三首”负责制12门诊病人自主择医制度13门诊护理工作制度14体检中心工作制度见门诊部台账15门诊消防安全管理制度16健康教育工作制度17治疗室工作制度18换药室工作制度19门诊日志登记及传染病报告登记管理制度20呼吸道传染性疾病预检分诊制度21关于门诊病人退费处理的规定22方便门诊管理暂行规定23关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知24院内突发猝死病人急救程序25群发及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则26医技缺陷质控方案27医疗环节质量监控要点28预约挂号指南29预约挂号之专家停诊流程见门诊部台账30门诊专科专病及特色门诊一览表

六）急诊质量管理序号目录备注1关于进步加强急危重、疑难病人管理暂行规定见医务处台账2急诊科重大医疗或突发事件应急预案3急危重症患者处理应急预案4急诊病人专科诊治细则5急诊工作流程6急诊会诊制度7急诊送住院交接流程8急诊工作汇总9急诊应用中医药技术项目七）病房质量管理序号目录备注1患者病情评估及治疗方案修改制度2关于合理用药的管理规定3关于抗菌药物临床应用的通知4常见手术预防用抗菌药物表5临床各科常见病多发病治疗用药规范检查表6江苏省中西医结合医院单病种质量控制方案7优势病种推广8病种质量控制检查表见医务处台账9关于贯彻执行卫生部100个病种临床路径的通知10江苏省中西医结合医院医师告知书11江苏省中西医结合医院拒绝诊疗告知书12江办省中西医结合医院手术及有创操作准入管理规范13关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知14医疗质量检查（围手术期管理）15江苏省“以病人为中心”百日专项检查活动

16关于建立院医疗资源共享分配有关方案17关于加强行风建设全面实施三合理方案的实施方案18医患沟通19医患沟通细节20麻醉科医师工作程序规范21麻醉科医疗质量考核标准八）重症监护质量管理序号目录备注1关于进步加强急危重、疑难病人管理暂行规定见医务处台账2急诊科重大医疗或突发事件应急预案3急危重症患者处理应急预案九）感染性疾病和医院感染管理序号目录备注1医院感染管理三级组织结构图2关于调整医院感染管理委员会成员的通知3临床科室医院感染管理小组成员名单4医院感染管理科人员名单5关于印发医院感染暴发事件处置预案的通知6关于成立医疗废物管理领导小组的通知7医感染规章制度目录一详见规章制度汇编8医院感染管理规范及标准目录-一详细资料另存见院感科台账92007-2009年医院感染管理总结102008-2010年医院感染管理计划112008-2010年医院感染病例监测结果统计122008-2010年医院感染管理督查结果反馈13医院感染管理委员会活动记录一另存14医务人员院感知识培训一另存15环境卫生学监测结果另存

16医院感染病例监测原始记录另存17医院感染管理考核原始记录另存18重点传染病宣传教育资料见防保科台账十）医技科室的质量管理见医技科室台帐十一）药事质量管理序号目录备注1关于调整药事管理委员会人员的通知22007药事工作计划32007药事工作总结42008药事工作计划52008药事工作总结62009药事工作计划72009药事工作总结82010药事工作计划9医院药品质控小组人员组成名单10药剂科质控小组人员登记表112007年药剂科药品质控计划122008年药剂科药品质控计划见药剂科台账132009年药剂科药品质控计划142010年药剂科药品控制计划15药剂科质控小组考核方案16十•五药剂科专才培养计划17药剂科人员登记表18药剂科人员编制表19药剂科继续教育资料见科内台帐20药剂科学术讲座和三基考试资料见科内台帐21药剂科人员体检表见科内台账22药剂科各部门工作制度、岗位职责和岗位操作规程23药品供货商资质文件见科内台账

24药品米购计划单见科内台账25特殊药品的采购、管理见科内台账26药品入库验收制度、入库验收记录及发票见科内台账27药品仓库设施、药品储藏和管理见科内台账28药品质量查验记录见科内台账见药剂科台账29药库药品盘点表见科内台账30效期药品管理见科内台账31医院制剂品种及管理见科内台账32调剂工作人员专业技术职务任职资格资料见科内台账33药品调剂资料现场考核34药学服务相关资料见科内台账35临床药学资料见科内台账36抗感染药物应用监测、分析和通报资料见科内台账十二）输血质量管理序号目录备注1输血委员会人员名单22010年输血委员会工作计划32010年输血委员会工作记录4输血管理制度5血库工作制度6ABO血型鉴定7Rh血型鉴定见血库台账8输血管理委员会工作流程9血库工作量统计10临床用血审核制度11临床用血、备血流程图12血库应急预案13临床用血申请制度14安全输血措施及预防输血感染制度

十三）病案质量管理序号目录备注1关于调整院病案管理委员会的通知2省卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知3关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知4关于印发江苏省卫生厅档案管理相关制度的通知5省物价局省卫生厅关于公布在宁省管医疗机构单病种现价水平的通知6关于进步加强居民死亡信息网络报告工作的通知7关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知8关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知9江苏省中西医结合医院死亡病例报告管理制度10病案管理委员会职责11病案管理委员会工作制度12病案管理人员职责13统计员职责142007—2009年度病案管理委员会工作计划见病案室台账152007—2009年度病案室工作总结16病案管理暂行规定17医疗机构病历管理规定18病案管理制度19我院病历存在的问题20运行病历检查方案（科主任、科秘）21运行病历覆盖检查方案22运仃病历考核关键环节23病历记录书写药店24江苏省住院病历质量判定标准25江苏省中西医结合医院运行病历环节质量评价表26住院病历质量考核表27住院病历质量评审表28中西医结合单病种质量水平评分表

十四）护理质量管理序号目录备注1关于调整医院护理质量管理委员会成员的通知2护理质量管理委员会章程（职责）（2010-02-10）3护理质量管理制度（2009-07）4护理质量督查制度（2007-12）52010年护理质量管理委员会计划（2010-01-10）62010年护理质量控制计划（2010-01-20）7护理质量考核指标及考核办法（2010-03-11）8江苏省医院护理工作评价标准（2008-12）9卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）（2009-07-01）10江苏省中医医院管理评价细则（试行）（2009-04）11临床科室护理质量评价标准（2010-01）12重点科室护理质量评价标准（2010-01）13专业小组护理质量评价标准（2010-01）14重点护理环节关键流程（2009）见护理部台账15心电监护报警界限（2010-03-11）16护理质量委员会会议纪要（2010年）17护理质量检查、评价汇总（2010）18护理工作制度与护理人员岗位职责（2009-07）（本院）19护理安全流程与护理应急预案流程（2009-05）（本院）20中西医结合单病种护理常规（2008）（本院）21中西医结合护理常规（2009-07）（本院）22临床护理技能操作流程及评分标准（2009-03）（本院）23护理工作制度与人员岗位职责（霍孝蓉2009-05）24中医护理常规技术操作规程（中华中医药学会2006-10）25关于成立院“护理质量管理委员会”的通知（2008-02-26）262009年护理质量管理委员会计划（2009-01-05）27护理部护理质量持续改进方案（2009-01-10）28护理部质控组工作职责护理质量检杳要求

292009年护理部质控组成员分工（2009-01-10）见护理部台账30护理质量考核指标及考核办法（2009-01-10）31江苏省医院护理工作评价标准（试行）（2008-12）32护理质量评价标准（2009-01）33静脉输液、输液泵、微量泵操作核对细则及扣分标准34护理质量管理委员会活动记录（2009）35护理质量检杳汇总（2009）36护理部督察汇总（2009）372009年护理质量管理委员会总结（2009-12-25）38关于成立院“护理质量管理委员会”的通知（2008-02-26）39护理质量管理委员会章程、职责（2008-02-26）40护理质量管理委员会工作制度（2008-02-28）412008年护理质量管理委员会计划（2008-01-10）42护理质量持续改进方案（2008-02-21）43护理部质控工作职责、检杳要求、成员分工（2008-02-22）44护理质量评价标准（2008-01）45护理质量分析会活动记录（2008）46护理质量检杳汇总（2008）47护理文件检杳反馈（2008）48综合目标管理护理部自查汇总（2008-12-13）49护理夜查房汇总（2008）502008年护理质量管理委员会总结（2008-12-28）51护理质量控制网络图（2007）52护理质量管理流程图（2007）53护理质量指标（2007）542007年护理质量管理委员会计划（2007-01-10）552007年护理部质控计划（2006-12-06）56江苏省中西医结合医疗机构保持发挥中医特色考评细则（试行）（2007）57护理质量标准及评分方法（2007）58全院死亡病历护理记录质量检杳汇总（2007-06）

592007年护理质量管理委员会总结（2007-12-26）见护理部台账60中国医院协会《2007年度患者安全目标》61院感检杳反馈（2007年、2008年）622009年CHA患者安全目标（2009-02-13）63护理缺陷、纠纷处理流程（2009）64护理事故及纠纷评定标准（2009-12-15）65护理安全目标考核评分标准（2009）66护理不良事件统计、分析、整改（2010）67护理不良事件上报表（2010）68护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改（2009）68杳对制度执行不利导致护理缺陷统计与分析（2009-12）70护理不良事件上报（2009）71护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改（2008）72安全检杳汇总（2008）73护理不良事件上报（2008）74危重症小组活动资料75静脉输液管理小组活动资料76糖尿病专科小组资料77护理查房（行政、业务）（2010年、2009年）78护理部主任任命文件79护士长任命文件80护理部主任、护士长职称证书复印件81护理部主任、护士长学历证书复印件82护理部主任、护士长管理培训证书（学分证）复印件832009、2010年护士在职培训计划845年内护士规范化培训手册852007、2008年护理人员规范化培训及继续教育计划862009年西学中签到表872009年及之前参加西学中护士名单88大专学历护士信息统计表

89本科学历护士信息统计表见护理部台账902010年三基三严培训考核计划及考核记录912008、2009年三基三严培训考核计划922007年三基三严考核93全院护理人员花名册94护士统计表952010年病区护理人员一览表96紧急情况下护理人力资源调配预案（第二版）972010年护士长月备班表98关于下发《江苏省中医药研究院进修管理办法》的通知992010年护理人员外出进修登记1002009年护理人员外出进修登记1012008、2007护理人员外出进修登记102护理部进修带教计划1032009来院进修登记1042008、2007来院进修登记1052008年中西医结合妇产科护理新进展学习班继续教育项目批复1062008年中西医结合妇产科护理新进展学习班课时安排1072008年中西医结合妇产科护理新进展学习班学员登记1082008年中西医结合妇产科护理新进展学习班资料汇编109（1）刘晓蓉发明专利（一种防治皮肤溃疡的药物组合物2007-5-23）110（2）刘晓蓉《褥疮灵对压力性溃疡细胞再生的研究》项目荣获南京市科技进步二等奖111（3）刘晓蓉专利权转让合同112（4）省中医药局关于下达2009—2010年度中医药科技项目立项计划的通知113PICC证书1142008年南京中医药大学外科护理学教学1152009年南京卫校老年护理学教学1162010年江苏职工医科大学急救护理学教学

117临床实习（见附六）见护理部台账1182009年护理操作考核汇总材料1192009年护理操作培训出勤登记1202009年三基理论、操作考核成绩表1212009年奖罚记录1222008年护理操作培训签到单1232008年三基理论、操作考核成绩表1242008年护理操作考核汇总材料1252008年奖罚记录1262007年护理操作培训签到单1272007年三基理论、操作考核成绩表1282007—2010年护理业务学习安排表129护理实习生实习计划（2007-03-20）130临床实习护士管理制度（2009-071312010年护理带教老师名单1322006-2009年病区带教台帐汇总133实习护士对病区带教考核反馈（20072010年）134护理实习生临床实习考核表（2007—2010年）135护理实习生轮转表（2007—2010年）

江苏省中医药研究院江苏省中西医结合医院三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料III医院安全一）医疗服务安全序号目录备注1江苏省中医药研究院《关于调整院领导班子分工的通知》省中研院[2009]50号2江苏省中医药研究院《关于成立院医疗纠纷调解办公室的通知》省中研人[2006]42号3江苏省中医药研究院《关于医疗纠纷调解办公室更名的通知》省中研院[2006]81号4医疗纠纷处理制度5关于医患纠纷处理