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文档简介
汝州家庭医生签约协议书汝州家庭医生签约协议书甲方:(患者姓名)乙方:(家庭医生姓名)双方经友好协商,本着互惠互利、平等自愿的原则,达成以下协议:第一条协议目的本协议旨在建立甲方与乙方的稳定合作关系,保障甲方的健康需求得到及时、专业的医疗服务,并提供全程关怀和家庭医疗管理。第二条协议内容1.乙方将提供全面、连续、个性化的家庭医疗服务,包括但不限于日常健康状况咨询、疾病预防、慢性病管理、急慢性病治疗、康复指导等。2.乙方将按照规定的时间和地点提供门诊服务或上门服务,确保甲方的就医需求得到及时满足。3.乙方将建立甲方的健康档案,记录甲方的就诊情况、病历资料、用药情况等信息,以便于提供个性化的医疗服务。4.乙方将定期或不定期进行健康评估和健康干预,为甲方提供科学、合理的健康管理方案。5.乙方将向甲方提供必要的医学知识和健康教育,帮助甲方提高健康素养,预防疾病的发生和发展。第三条协议期限本协议自双方签署之日起生效,有效期为一年。协议到期前,双方如无异议可协商续签。第四条服务费用1.甲方每年支付服务费用,具体金额由双方协商确定。2.服务费用包括乙方提供的家庭医疗服务、电话咨询服务、上门服务等,不包括药品费用和特殊检查费用等。3.乙方接受政府相关医保政策的规定,如甲方符合条件,可按照规定报销部分服务费用。第五条保密条款1.乙方对甲方的个人隐私和医疗信息负有保密责任,未经甲方同意,不得向任何第三方透露或泄露。2.乙方对甲方的病历资料、健康档案等信息进行妥善保管,确保信息安全。3.如因双方合作需要,乙方可与其他医疗机构、医生进行信息共享,但需经过甲方书面同意。第六条违约责任1.如乙方未按照约定时间和地点提供服务,甲方有权要求退还相应的服务费用。2.如甲方未按照约定支付服务费用,乙方有权暂停或中止相应服务,并保留向甲方追偿的权利。第七条争议解决双方在履行本协议过程中发生争议时,应通过友好协商解决。协商不成的,可向当地有关部门寻求帮助或通过法律途径解决。第八条其他约定1.本协议一式两份,甲方与乙方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议的修改和补充须经双方书面协商一致,并签署补充协议。3.本协议未尽事宜,双方可另行协商解决。甲方(患者)签字:
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