产科医疗纠纷案例2

产科医疗纠纷案例（二）

医疗安全管理办公室科纠纷产案例13、转诊不及时，产妇死亡。孕妇因“孕39+6周妊娠临产，于2002年10月10日晚21时入某乡卫生院待产。查体：体温36.5ºC，脉搏80次/分，心肺听诊正常，腹部膨隆，宫缩不规律，胎心142次/分，胎位LOA。内诊:宫颈未消，宫口容指，胎膜未破，衔接“-2”。胎心正常，诊断：孕39+6周妊娠临产、LOA”，次日凌晨1时15分出现规律性宫缩，并逐渐加强。4时行阴道检查，先露头，衔接“-2”，宫颈软，宫口容指，胎膜未破，胎心正常。8时20分再次行阴道检查，胎头衔接“-2”，宫颈软，宫口容指，胎膜未破，并做B超检查均正常，医院认为产妇精神过于紧张，随给予安定10mg，维生素B10.05g分别肌注。14时20分宫缩间歇期行人工破膜，羊水Iº污染，宫颈软，宫口开大8cm，听胎心正常，给予5%SB250ml静滴，14时40分宫口开全，14时55分以LOA娩出一女婴，15时胎盘胎膜完整娩出，子宫收缩欠佳，此时阴道流血量约200ml，给予按摩子宫，催产素20个单位静推，米索前列醇200ug含化，5%GNS500ml加催产素20个单位静滴后，宫缩良好，查子宫硬阴道裂伤，阴道内仍流出暗红色的不凝血约200ml，给予止血敏5g静推，10%GS500ml、VitC3g、ATP40mg、COA100个单位、VitK120mg静滴，产后半小时产妇一般情况良好，血压14/8Kpa，脉搏90次/分，呼吸20次/分，心率90次/分，阴道内仍流出暗红色的不凝血，肉眼观察凝血时间五六分钟内不凝，医院考虑凝血时间过长，动员病人转上级医院诊治。约1小时后病人出现烦躁、口渴、面色口唇苍白，血压10/8Kpa，，脉搏120次/分，呼吸24次/分，心率120次/分，律整，心音弱，同时给予病人吸氧、口服糖水2杯约有500ml，产妇情况无好转。下午16时30分县妇保院医生到场继续抢救，在期间给予催产素20个单位静推，止血芳酸0.3mg加生理盐水500ml静滴，并立即转县人民医院。转院时产妇病情危重，仍继续出血，脉搏无，心率快速，110次/分，血压测不到。11日下午17时30分产妇转到县医院抢救，查体：脉搏不清，R：25次/分，血压测不到，神志淡漠，皮肤粘膜苍白湿冷，心率100次/分，律齐，心音低，双肺未闻及明显异常，宫底脐下2cm，外阴、阴道有血迹，阴道少量流血，血不凝，宫颈松软，收缩如袖口状，宫颈外口内似有裂伤不完整，子宫收缩好。入院诊断：①产后出血；②失血性休克；③DIC。立即给病人吸氧，快速输液输血，纠正酸中毒治疗。心电图示窦速，病情继续恶化，下午17时55分病人呼吸微弱，心跳变慢，给予心电监护，并用付肾素、阿托品、利多卡因、多巴胺治疗，病人于18时5分呼吸停止，急给予气管插管、机械通气，病人心跳停止，给予心脏按压，付肾素1mg静推，给予利多卡因治疗，持续输液，扩血管治疗，呼吸、心跳仍不恢复，血压一直测不到，抢救1小时35分钟，病人仍无自主呼吸、心跳，血压0/0Kpa，无大动脉波动，临床已死亡，于19时5分停止抢救。根据尸检病理报告，产妇死亡原因：右肺下动脉栓塞。市医学会专家分析认为：乡卫生院对产妇产前未做必要的筛选和检查，产程中对病情的严重性估计不足，产后出血，肺动脉栓塞。抢救措施不得力，转诊不及时，致使病人病情进行性加重，在极危重的情况下转院，违反卫生部《关于进一步加急诊抢救工作的补充规定》，存在医疗过失行为。产妇的死亡与乡卫生院的医疗过失行为有一定的因果关系。与县医院的医疗行为无因果关系。乡卫生院对产妇的死亡应承担主要责任。县医院不承担责任。结论：本病例属于一级甲等医疗事故。乡卫生院承担主要责任。县医院不承担责任。医学会专家鉴定案例14、催产素使用不当致双肱骨骨折孕妇因停经9+月，腹部坠感1小时，于2003年2月21日早5时，入某县民营医院待产。产妇系二胎。产前检查：血压：110/70mmHg，心肺（－），腹部膨隆，宫底高30cm，胎心正常，140次/分，律规整，胎头固定（估计胎儿体重3.8公斤），胎位LOA，宫口未开，胎膜未破。上午11时20分宫缩开始，下午3时10分，宫口开全，胎膜未破，胎心146次/分，律规整，第一产程进展顺利，下午4时10分，胎头娩出，之后宫缩无力。用催产素2.5u行双侧合谷穴封闭，同时给予静脉点滴催产素5u，进行人工腹部按压助产，因娩出困难，致胎儿左侧肱骨骨折，当日转县医院治疗。入院查体：体温不升，P：87次/分，R：23次/分，体重：4000克，反应极差，面色青紫，口唇紫绀，皮肤凉、青紫，呻吟浅慢，无哭声，前囟平坦，后囟未闭，心率87次/分，律整，心音无力，无杂音，呼吸音低，可闻及少许干湿性罗音，脐部正常，双上肢无力，双下肢肌张力稍高。入院诊断：1、重度窒息；2、羊水吸入；3、新生儿缺氧缺血氧性脑病；4、新生儿蛛网膜下腔出血；5、双侧肱骨骨折；6、巨大儿；7、呼吸、循环衰竭。在县医院住院治疗8天，病情稳定后，于2月28日下午4点30分转入市医院小儿科住院治疗。入院诊断：1、新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）；2、颅内出血；3、双上肢肱骨骨折。给予高压氧治疗，胞二磷胆碱、脑活素、神经节苷酯等药物治疗。3月5日下午2点30分在全麻下行左肱骨骨折切开复位克氏针内固定术，医院建议患儿右侧肱骨骨折待1岁半时再行手术治疗，目前患儿仍在住院治疗。市医学会专家分析认为：医方第一产程未及时破膜，未及时发现宫缩无力和未严密观察第二产程，胎头娩出后催产素使用不当，肩难产处理不规范，违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。患儿双肱骨骨折，与医方的医疗过失行为有一定的因果关系，医方承担主要责任。结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。医学会专家鉴定案例15、违规操作，致臂丛神经损伤。孕妇因“停经9+月，不规律性下腹疼2小时”，于2003年4月27日上午8点入某县分院待产。产妇系二胎。入院查体：T：36.5ºC，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，一般情况可，腹部隆起，宫高32cm，腹围104cm，LOA，胎心146次/分，规律，阴道通畅，粘膜无充血，宫口未开，头先露，胎膜未破。B超示：宫内单胎头位，双顶径9.0cm，羊水5.6cm，胎盘成熟度Ⅱº。初步诊断：足月妊娠临产。当日下午4点给产妇静脉滴注10%GS500ml、催产素2.5u，当日晚11点10分宫口开全，28日零时以LOA娩出胎头，之后出现娩肩困难，医院为产妇行会阴侧切术，娩出一足月男婴，新生儿身长52cm，体重4200g，清理呼吸道，10分钟后胎盘、胎膜娩出完整。住院4天产妇及新生儿出院。2003年5月6日患儿因“右上肢活动无力9天”入某县医院住院治疗。入院查体：T：36.8ºC，P：115次/分，R：33次/分，W：4.25Kg，全身皮肤粘膜黄染明显，前囟平，张力不高，右顶部扪及一4×5cm血肿，双肺呼吸音清，心率115次/分，律整，腹软，脐窝部有血性分泌物，右上肢无力，拥抱反射消失，颅脑CT示：蛛网膜下腔出血。入院诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、右臂丛神经损伤；3、高胆红素血症；4、新生儿脐炎；5、头皮血肿。入院后给予吸氧，应用止血、营养脑细胞药物，应用抗生素抗感染，对症治疗，住院8天自动出院。2003年5月22日患儿因“右上肢功能障碍25天”到市人民医院就诊，肌电图检查示：右腋神经、肌皮神经损伤，右桡神经不完全性损伤。目前，患儿仍在住院治疗。市医学会专家分析认为：医方对胎儿体重估计不足，在接产过程中未按肩难产的操作规程处理，造成患儿右臂丛神经损伤。违反诊疗操作规范，存在医疗过失行为。患儿右臂丛神经损伤与医方的医疗过失行为有一定的因果关系。结论：本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。案例16、催产素使用不当孕妇因“停经9+月，无产兆”，于2003年4月15日17时45分入某县妇幼保健院待产。产科检查：宫高33cm，胎位LOA，胎心145次/分，律规整，外阴正常，宫口未开，胎膜未破，先露为头，浮。初步诊断：40+1周妊娠；LOA；4月16日9时给予催产素引产，14时50分宫口开大4cm，人工破膜，胎心100-140次/分，给予吸氧，胎心好转。16时30分宫口开全，胎心98-136次/分，给予5%SB250ml+50%GS40ml+VitC2.0应用，于17时胎心110-140次/分，因宫缩乏力，胎心不规律，胎头S+2，尽快结束分娩，并向其丈夫交待，同意试产，17时10分，行胎头吸引术，负压150mmHg，助产失败。4月16日17时50分在局麻下为产妇行子宫下段剖宫产术，术中娩出一死胎，见子宫破裂，行子宫破裂修补术。术后第八天，患者自述有小便排不尽的感觉。5月1日行膀胱镜检查见膀胱后壁有一直径约1cm大小的瘘口，确诊为膀胱阴道瘘。7月4日患者转入市妇幼保健院住院治疗，8月13日9时55分在硬膜外麻醉下为患者行膀胱宫颈阴道瘘修补术。痊愈出院。市医学会专家分析认为：医方在产妇无使用催产素引产指征的情况下，应用催产素引产，在引产过程中，发生子宫破裂，胎儿死亡。行子宫修补术致膀胱阴道瘘。违反诊疗规范、常规。存在医疗过失行为。产妇的子宫破裂，胎儿死亡，膀胱阴道瘘，与医方的医疗过失行为有一定的因果关系。结论：本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。案例17、取环致子宫、小肠穿孔。患者于2003年3月18日到某县乡卫生院取宫内避孕环。医方在取环过程中致患者子宫、肠管穿孔。当日晚19时10分入县妇幼保健院住院治疗，B超示膀胱充盈差，仅见子宫及宫内节育器。胸腹透视：心肺正常，双膈下新月形透亮区，提示消化道穿孔。初步诊断：1、子宫穿孔；2、消化道穿孔；3、弥漫性腹膜炎。3月19日10时15分在硬膜外麻醉下为患者行子宫穿孔修补术+肠切除术+小肠端-端吻合术。于5月23日痊愈出院。市医学会专家分析认为：医方术前未做必要的辅助检查，如腹透或腹部B超检查。在取环过程中致患者子宫穿孔、小肠穿孔。违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。患者的子宫穿孔、小肠穿孔，与医方的医疗过失行为有因果关系。结论：本病例属于四级医疗事故。医方承担完全责任。案例18、患儿的智力发育落后孕妇因停经41+2周、阵发性腹疼3小时，于2003年11月4日17时入某乡卫生院待产。查体：胎位LOA，胎心130次/分，宫口开大2cm，胎膜未破。诊断：41+2周妊娠；LOA。当晚20时30分宫口开全，胎膜自然破裂，羊水Ⅱ°污染，给予吸氧，“三联”疗法，21时30分经阴娩出一男婴，体重为4000g，Apgar评分1分钟评6分，给予清理呼吸道，人工呼吸并吸氧，同时肌注纳络酮0.2mg，5分钟评10分，11月5日9时10分产妇及新生儿出院。当日晚22时30分患儿因口唇青紫、抽搐返回卫生院，医方建议转院，23时30分患儿入某县医院住院治疗，入院诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、脑水肿；3、头皮血肿。给予吸氧、降颅压等治疗，住院17天好转出院。市医学会专家分析认为：医方缺少必要的辅助检查，如B超、血常规，无法正确了解胎儿、胎盘、脐带、羊水及产妇的情况。第二产程处理措施不得当，如羊水Ⅱ°污染，未及时将病情告知患方并征得患方同意，未采取急救措施，如：会阴侧切、剖宫产、请上级医师会诊等。新生儿出生后医方给行人工呼吸、吸氧，10分钟后听到哭声，与病历记录的新生儿阿氏评分1分钟评6分，5分钟评10分不符。患儿出生后夜间阵阵哭闹，值班医师对患儿病情估计不足，未查看患儿，未采取处理措施。不应在产后11小时让其出院，应继续留院观察治疗。医方违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。患儿的智力发育落后与医方的医疗过失行为有因果关系。结论：本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担主要责任。案例19、臂丛神经损伤孕妇因停经41+4周、阵发性腹疼3小时，于2004年1月29日7时30分入某县医院待产。查体：宫缩不规律，宫口未开，胎膜未破，头先露，半固定。8时产妇含化米索前列醇25mg，10时40分宫缩规律，宫口开大6cm，行人工破膜，羊水混浊，11时40分宫口开全，11时50分发现胎儿胎心减慢，106-130次/分，即入产房，予以氧气吸入，12时15分胎头下降“+2”，行会阴侧切加胎头吸引术，12时30分娩出一女婴，清理呼吸道，Apgar评分1分钟评4分，5分钟评7分，转入小儿科继续治疗，诊断：1、新生儿窒息；2、吸入性肺炎？3、新生儿缺氧缺血性脑病？给予吸氧，减轻脑水肿、抗炎等治疗。2004年1月31日查体见患儿左上肢肌力0级，腕及指屈曲，肘关节屈曲，右上肢肌张力高，医方考虑患儿左臂丛神经损伤，住院16天出院，2004年5月27日患儿到市医院就诊，肌电图示：1、左腋神经、肌皮神经潜速率波幅下降；2、左尺神经（远端-记录点）波幅下降。市医学会专家分析认为：1.医方对产妇有“小三阳”史，一次流产史，41+4周妊娠，属于高危妊娠，筛查重视不够。2、缺少必要的辅助检查，如B超、血常规，无法正确了解胎儿、胎盘、羊水及产妇的情况。3、在无使用米索前列醇指征的情况下，使用米索前列醇且使用后未严密观察产程进展情况。4、发现胎儿宫内窘迫，未及时考虑并告知家属行剖腹产结束分娩。5、在盆底组织尚未扩张，先露位置较高的情况下不应使用胎头吸引。违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。患儿的左臂丛神经损伤与医方的医疗过失行为有一定的因果关系。结论：本病例属于三级丁等医疗事故，医方承担主要责任。医学会专家鉴定案例20、产程处理不当引发脑瘫孕妇因停经9+月，下腹痛8小时，于2003年12月21日6时30分入医方待产。查体：宫高32cm，腹围110cm，胎位ROA，胎心140次/分。内诊：宫口开大3cm，头先露，S“-2”，胎膜存。诊断：39+1周妊娠；ROA。11时30分给予吸氧30分钟，13时10分给予10%GS500ml、催产素2.5u静滴，14时15分宫口开全，14时30分听胎心98次/分，给予吸氧，左侧卧位，给予10%GS500ml、VitC2.0g静滴。14时50分行会阴侧切术，15时38分娩出一足月女婴，阿氏评分1分钟评3分。患儿生后即转入县医院儿科住院治疗，查体：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。颅脑CT示：脑室内出血；右枕部软组织损伤。诊断：1、新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；2、新生儿肺炎；3、颅内出血。给予抗感染、高压氧、营养脑细胞药物等治疗，住院15天治愈出院。2004年6月10日患儿去省立医院就诊，诊断：脑性瘫痪。7月26日去市医院行智力测验，患儿发育商在正常范围低限。市医学会专家分析认为：1.医方对产程的处理不当，孕妇在活跃期停滞时有剖宫产指征，医方未行剖宫产，违反诊疗规范、常规，医方无足够证据证明产妇拒绝行剖宫产术。存在医疗过失行为。2、产程记录不全，产后及患儿出生后无记录，存在缺陷。患儿脑瘫与医方的医疗过失行为有一定的因果关系，结论：本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。

我们努力工作终将到达成功的彼岸大家第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及