【内侧髌股韧带重建对复发性髌骨脱位治疗5100字】

内侧髌股韧带重建对复发性髌骨脱位治疗的研究进展综述目录TOC\o"1-2"\h\u32363关键词：内侧髌股韧带重建；复发性髌骨脱位；综述 1981复发性髌骨脱位的原因及治疗现状 169511.1复发性髌骨脱位的原因 1210621.2复发性髌骨的治疗现状 267382内侧髌股韧带重建的临床应用 2120052.1重建移植物的选择 2195122.2内侧髌股韧带重建术的固定方法 3162673内侧髌股韧带重建术的相应并发症 4118733.1内侧髌股韧带重建术的主要并发症 4182733.2内侧髌股韧带重建术的注意事项 4194654小结 5摘要：本研究现通过文献查找国内外目前有关内侧髌骨韧带重建在复发性髌骨脱位治疗中的报道，对目前复发性髌骨脱位在易患人群中的发生原因及治疗现状进行了解，发现其缺少综合及系统的阐述，且缺少科学的方法对内侧髌股韧带重建进行综合性阐述，故而本研究期望对其治疗方式及手术相关注意事项进行分析，从而为当前临床的手术治疗及对症处理方式提供新思路的指导。关键词：内侧髌股韧带重建；复发性髌骨脱位；综述髌骨脱位通常指髌骨滑移脱出股骨滑车沟，使得患者膝关节出现疼痛、肿胀及活动困难等症状，该病可由运动创伤引起，因而在青少年中较为多见，尽管此类患者一般可自行复位，但如果患者后续多次出现髌骨向外脱位时则可被定义复发性髌骨脱位，此类患者通常在较小的外伤情况下即可导致脱位，并影响后续正常运动功能[1]。针对复发性髌骨脱位的治疗常用方式包括保守治疗及手术治疗，然而保守治疗往往效果欠佳，并不能实现该类疾病的根治，因而手术是当前临床主要治疗手段[2]。内侧髌骨韧带这一结构在当前临床受到一定程度的关注，一般认为伸膝或屈膝在30°范围内时可对髌骨起到稳定作用，同时起到对髌骨外向脱位的限制，因而重建髌骨韧带成为当前手术治疗复发性髌骨脱位的重要方式，也是当前被临床所探讨的热点[3]，本研究对其进行综述。1复发性髌骨脱位的原因及治疗现状1.1复发性髌骨脱位的原因一般认为髌骨内外侧支持带是稳定髌骨的静力性结构，一旦该支持带受到损伤或松弛，就会在患者屈曲膝关节时引起髌骨向外侧脱位进而使得其发生损伤。其次，髌韧带异常也是导致该类脱位的重要原因，髌韧带止点偏外会使得Q角偏大，从而导致股四头肌向外侧过度牵拉，使得髌骨脱位[4]。此外股骨滑车、股骨外髁及髌骨发育不良均对髌骨脱位产生一定影响，尤其是股骨外髁可对骨向外侧脱位的骨性结构产生一定的限制作用，而其发育一旦不完全，则可能导致这种限制力量减弱，髌骨向外侧关节面倾斜时就可能因为压应力增大，从而导致髌骨脱位[5]。总的来说复发性髌骨脱位病因复杂，且多数与关节解剖机构异常及发育不完全相关，因而针对其治疗方式也可从该角度进行考虑。1.2复发性髌骨的治疗现状手术是该类疾病的重要治疗方式，许多治疗复发性髌骨脱位的方法包括开放手术和关节镜手术，而开放手术与关节镜手术相比，明显有较大创伤，且恢复较慢，对于患者的恢复效果不尽满意，故而关节镜下手术对复发性髌骨治疗有重要意义[6-7]。关节镜手术包括外侧支持带松解术、内侧紧缩术、内侧髌骨韧带重建术等，其中内侧髌骨韧带损伤是当前被认为引起髌骨反复脱位的原因，因而该术式也被临床所广泛应用[8]。内侧股韧带是为股关节骨向内牵拉提供最大强度的韧带。大腿韧带从股骨远端的1/2开始，在股骨远端结束[9]。膝关节从0°弯曲到30°时，内股韧带提供50%〜60%的力来限制横向位移。内侧髌骨韧带在膝关节活动中对髌骨稳定性产生较大的助力，而初次的髌骨脱位通常会使得其发生损害，从而使得其在后续难以为髌骨的运动提供稳定性，使得反复髌骨脱位产生，而内侧骨韧带在断裂或松弛后是难以自行恢复的，此时只能考虑做内侧髌骨韧带重建，从而发挥其治疗效果[10-11]。2内侧髌股韧带重建的临床应用尽管内侧髌骨韧带已被当前临床学者认可为引起反复性髌骨脱位的重要原因，但是对于内侧髌骨韧带重建手术的应用仍存在一定争议，需要选取合适的重建移植物、固定方法进行相应的阐述。2.1重建移植物的选择内侧髌股韧带重建术移植物的选择需要被研究的重要课题，移植体可分成自体肌腱、同种异体肌腱、人工韧带[12]。自体肌腱分为半腱肌腱、股薄肌腱、四头肌大腿肌腱及部分髌腱。通常，自体肌腱是最好的选择，同种肌腱和人工韧带最适合不想使用自体肌腱或自体肌腱薄弱的患者，但也存在排斥反应和价格高等问题[13]。大多数内侧髌股韧带重建使用自体肌腱作为移植片，移植片的选择对MPFL重建的外科效果无明显影响，而且未合并其他手术的内侧髌骨韧带重建，可以明显改善股骨关节不稳定性的表现[14]。当前临床较常用的移植物为15~20cm长的自体腘绳肌腱，不仅安全稳定，还能收获到一定生物经济学效益。2.2内侧髌股韧带重建术的固定方法2.2.1骨道固定法所有内侧髌骨韧带重建术固定方法中骨道固定法是最为常见的，为实现“解剖”重建，在内髌韧带重建过程中，骨管由原来的单一通道发展为双贯通通道，后续结果显示，通过双贯通骨道的患者由于骨质被大量打磨使得其骨折发生风险明显增高[15]。为了减少冲孔引起的骨损失，直通通路逐渐改善为双半骨通路，在确保腱骨治愈的同时明显减少冲孔引起的骨损失。为了进一步减少骨损失，增加肌腱治愈，许多文献报道了半圆形骨道技术和纵向骨道实现内侧髌骨韧带重建解剖学重建，但是，这种方法增加了冲孔的难度，对于术者的要求也较高。故而在采用该类方法完成重建时应该考虑患者髌骨是否发育正常，能否承受髌骨通道的贯通，其次还需注意髌骨骨质是否正常，既往研究显示，如果患者骨质疏松，那么在使用该方法是会明显增加应力性骨折风险，从而造成移植物的松动[16-17]。2.2.2缝合铆钉固定缝合铆钉固定属于双束重建，且其固定位置在当前临床应用中拥有较为同意的意见，均为髌骨内侧中点和中上1/3处[18]。相对上述骨道固定法来说，其对于患者造成的损伤最小，且操作相对简便，减少对患者骨质的影响，避免后续骨折相关事件的发生，且即使固定不成功也仍可通过改种方法再固定，因而其优势较为明显[19]。然而临床在实际应用中发现，该种方法也存在其固有缺点，如该种固定方法由于不依靠腱骨愈合而是通过物理粘附来发挥作用，故而其容易松动，较容易因为外力影响或长时间运动而发生松弛，增加患者再次手术风险，也在一定程度上增加医疗成本[20]。2.2.3缝合固定法临床也可通过对不同部位进行缝合来发挥固定效果，包括单纯骨筋膜、骨质、骨槽联合骨筋膜等缝合固定部位，内侧髌骨韧带髌骨侧附骊点范围较大，通过骨槽联合骨筋膜能使得该部位扇形止点在最大程度上被模拟从而使得内侧筋膜被充分覆盖，进而帮助患者健骨愈合，避免相应并发症状存在[21]。尽管这种方法往往仅需用到较少的内植物，使得患者经济负担明显减轻，但仍会在一定程度上存在并发症风险，故而还需在对患者具体情况进行综合评定后具体对其进行考虑。2.2.4螺钉固定法螺钉固定的报告较少，该方法使用较少的原因是，螺杆直径难以满足Cs7，螺钉配置用的骨槽必须同时满足植入物和螺钉的尺寸，挤出的螺钉的防拉拔力差。在螺钉配置中、运转中容易发生骨折[22-23]。3内侧髌股韧带重建术的相应并发症3.1内侧髌股韧带重建术的主要并发症在众多并发症中，术后再脱位占主要地位。目前，大多数学者认为，再脱位主要是由于与复发性骨穿孔脱位相关的其他未明确和未修正的危险因素，如TT-甘油三酯水平升高、股骨胫骨旋转畸形和相对严重的股骨滑车发育不良。因此，准确识别导致患者反复再脱位的危险因素，明确配备治疗方案，对降低术后再脱位的发生率有显著效果[24]。缓解期的骨折似乎是髌骨内侧韧带重建最严重的并发症。根据一项研究，当使用两种隧道固定技术时，髌骨隧道会导致骨骼骨质疏松，增加骨折的风险[25]。同时，术中在骨头上钻孔或拧紧螺钉，很可能因应力集中而导致术中白骨骨折的发生。采用软组织固定技术，将内侧髌股韧带的髋侧通过缝线固定在髋大腿内侧支撑带上，有效避免了医源性因素造成的髋部骨折风险[26]。术后僵直和术后疼痛也是常见的并发症。移植片张力和移植片股骨固定的位置是影响术后僵直的重要因素，因此必须正确选择股骨固定点和植入固定，以减少术后僵直及术后疼痛的发生[27-28]。因此有必要制定相应的康复标准，使得患者术后降至情况可以在一定程度上被避免。3.2内侧髌股韧带重建术的注意事项该术式在关节镜下使用可能发挥更好的效果，关节镜造成的创伤小，术后患者恢复可能更快，从而使得患者易于接受。此外关节镜的使用有利于增生滑膜被及时清理掉，从而增加对相关部位的探查，也给重建韧带张力的评估和调节提供帮助[29]。另外对移植物张力进行适当调节是影响患者术后并发症和主管感觉的重要因素，一般研究显示，内侧髌股韧带重建无位置轻微的改变都会使得关节间隙压力增加，因而可考虑在实际手术操作时采取适度的张力加压，避免“橡皮筋”效应的发生[30]。内侧髌股韧带重建术当前只能用于对髌骨内侧阻碍髌骨外移的结构进行改善，但并不能对骨性畸形进行纠正，故而对于存在骨质严重急性患者，应考虑截骨矫形术、股骨滑车成形术等治疗方式。4小结复发性髌骨脱位病因复杂，且多数与关节解剖机构异常及发育不完全相关。内侧髌骨韧带作为股关节骨向内牵拉提供最大强度的韧带，可通过对其进行重建来实现对于髌骨脱位的防治，降低反复性髌骨脱位的发生。然而临床在实际应用该术式时还应对重建移植物的选择及固定方式进行考虑，从而减少手术并发症，使得患者预后得到明显改善。参考文献：[1]印钰,陈临新,梅宇,等.内侧股四头肌腱股骨韧带重建联合单骨道内侧髌股韧带重建治疗复发性髌骨脱位的临床疗效[J].中国运动医学杂志,2021,40(12):936-941.[2]孙睿,段茗一,刘蕈萁,等.经骨缝合与缝合锚钉技术在内侧髌股韧带双束重建术中应用的比较研究[J].中国修复重建外科杂志,2022,36(01):45-51.[3]艾尔西丁·阿不来提,米尔阿地力·麦麦提依明,马强,等.韧带张力测量在髌骨外脱位内侧髌股韧带重建术中的应用评价[J].骨科,2021,12(06):518-522.[4]宋一凡,王海军,许梓杰,等.内侧髌股韧带重建时应用无透视方法定位股骨骨道治疗复发性髌骨脱位的效果[J].精准医学杂志,2021,36(05):391-394+398.[5]赵众首.外侧支持带松解联合内侧髌股韧带重建术治疗习惯性髌骨脱位的效果[J].临床医学,2021,41(10):11-13.[6]马亮,袁文泽,许永涛,等.内侧髌股韧带重建治疗复发性髌骨脱位疗效观察[J].生物骨科材料与临床研究,2021,18(02):27-30.[7]林潮盛,刘雨微,朱伟民,等.内侧髌股韧带重建：移植物单双束选择、髌骨及股骨插入点的固定技术[J].中国组织工程研究,2021,25(26):4217-4222.[8]黄勇,苏帆,陈斐,等.内侧髌股韧带重建的股骨侧骨道预定位[J].中国矫形外科杂志,2021,29(06):540-543.[9]韩毅.关节镜下内侧髌股韧带重建和外侧支持带松解治疗复发性髌骨脱位的疗效分析[J].航空航天医学杂志,2021,32(01):27-28.[10]黄勇,陈斐,杨远,等.内侧髌股韧带联合髌胫韧带重建治疗髌骨不稳的研究进展[J].中华骨与关节外科杂志,2021,14(01):70-75.[11]李远,刘俊才,雷蕾,等.股骨远端去旋转截骨联合内侧髌股韧带重建术治疗复发性髌骨脱位的早期疗效[J].中国修复重建外科杂志,2021,35(03):343-348.[12]刘丽思,袁慧书.MRI对复发性髌骨脱位内侧髌股韧带重建术疗效的评估价值[J].临床放射学杂志,2020,39(08):1592-1596.[13]张艳,李彦林,刘德健,等.内侧髌股韧带重建术中股骨隧道定位点研究进展[J].中国修复重建外科杂志,2021,35(02):258-264.[14]熊冰朗,林天烨,杨鹏,等.关节镜下内侧髌股韧带重建联合外侧支持带松解治疗复发性髌骨脱位的临床研究[J].中国骨与关节杂志,2020,9(10):752-757.[15]张勇,程飚,杨林.关节镜辅助下内侧髌股韧带重建术治疗髌骨脱位股骨侧止点定位方法研究[J].中国修复重建外科杂志,2020,34(10):1233-1237.[16]马辉,王国栋,马珊,等.内侧髌股韧带重建术治疗髌骨脱位的研究进展[J].中国医师进修杂志,2020,43(08):758-761.[17]李知玻,李凭跃,张涛,等.外侧支持带松解、内侧髌股韧带重建联合胫骨结节截骨术治疗严重复发性髌骨脱位[J].实用骨科杂志,2020,26(07):659-661.[18]曹晏维,向川.内侧髌股韧带重建术治疗复发性髌骨脱位的进展[J].实用骨科杂志,202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