静脉血栓栓塞症(VTE)防治管理制度

静脉血栓栓塞症(VTE)防治管理制度

为了规范住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）的全流程管理，医务处制定了静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理制度，版本号为1.2，审核时间为2021-4-24.该制度适用于全院临床和医技科室，旨在降低VTE的发生率和致残率、致死率，最大限度保障患者安全。为了达到规范管理的目标，制度明确了名词定义，将VTE定义为包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。制度内容包括组织架构和防治管理。组织架构方面，制度设立了院内XXX、院内VTE防治管理办公室和科室VTE防治管理小组三个部门，明确了各部门的职责和工作内容。防治管理方面，制度规定了VTE预防、诊断、治疗、随访和质控的具体措施。其中，VTE预防方面，制度规定了评估人群为全院年龄≥14周岁的新入院患者（24小时出入院的除外），并明确了针对不同风险等级的预防措施。同时，制度也规定了医务人员和管理人员的培训和考核要求，以确保制度的落实和效果的评价。5.2.1.2评估工具在进行VTE风险评估时，手术患者应采用Caprini评分，而非手术患者则应采用Padua评分。各专科也可以根据自身特点选择最合适的评分工具，但需经过静脉血栓防治管理委员会批准并在医务处备案。5.2.1.3评估时机在入院后24小时内、手术后24小时内、转科后24小时内以及病情变化时，都需要进行VTE风险再次评估。5.2.1.4评估后处理患者完成风险评估后，应根据结果选择合适的处理方式，并开具医嘱。基本预防措施包括加强健康宣教、注意活动和避免脱水。药物预防包括肝素、低分子肝素、黄达肝葵那、新型口服抗凝药等。对于长期接受药物预防的患者，应动态评估预防效果和潜在的出血风险。物理（机械）预防措施包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵物理（机械）预防。对于采用Caprini评分的患者，根据评分结果，可以将患者分为极低危组、低危组、中危组和高危组。而对于采用Padua评分的患者，则可以将患者分为低危组和高危组。不同评分组别的患者，需要采取不同的处理方式。5.2.1.5临床表现及实验室检查当高度怀疑患者存在血栓风险时，需要进行筛查。对于Caprini评分≥5分的高危患者或需要行压力泵预防的患者，必须进行超声筛查。放射科、超声科等相关辅助科室应优先安排高危血栓风险患者，并在必要时开放绿色通道。5.2.1.6医师应根据评估结果及患者病情给予相应的处理。对于中高危患者（VTE风险评估表≥4分），医师在病情谈话签字中需签署关于静脉血栓栓塞风险知情同意书，对于使用抗凝药物的患者，也需要签署相关知情同意书，并关注出血风险。同时，要在病程记录中进行分析和记录。5.2.1.7对于入院患者，护理人员应进行深静脉血栓相关内容的健康教育，并在中高危患者的床头放置血栓风险警示标志。5.2.2静脉血栓栓塞症（DVT）的诊治5.2.2.1对于临床疑诊DVT的患者，应进行DVTWells评分，评分≤分表示低度可能，1-2分表示中度可能，≥3分表示高度可能。参见医院内静脉血栓栓塞症处理流程，详见院内VTE防治手册。5.2.2.2对于临床高度怀疑或确诊的患者，应请血管外科会诊，并视情况启动抗凝治疗。治疗过程需由血管外科指导、诊断与治疗。5.2.3肺血栓栓塞症（PTE）的诊治5.2.3.1对于临床疑诊PTE的患者，需进行临床可能性评估（PTE临床可能性评分）及分层。参见医院内静脉血栓栓塞症处理流程，详见院内VTE防治手册。5.2.3.2对于临床高度怀疑或确诊的患者，应请呼吸与危重症医学科会诊，并必要时启动RRT，进行肺栓塞MDT会诊。5.2.4如发生院内相关性VTE，需在不良事件上报系统中上报。5.3质控管理5.3.1质控架构5.3.1.1医院内VTE防治管理的质控主要围绕医疗管理过程所涉及的各个环节展开。包括风险评估、出血评估、合理预防、疾病诊断、知情告知、疾病治疗、疾病急救和医疗服务质量持续改进等方面。5.3.2质控管理5.3.2.1将VTE防治能力纳入医疗质量控制管理范围，对住院患者，尤其是围手术期和其他住院高危患者进行医疗质量控制并考核，定期开展现场督导及病历抽查。重点监测过程指标包括VTE风险评估率、出血风险评估率、预防措施实施率、患者宣教知晓度等。终末指标包括医院相关性VTE发生率、致死性肺栓塞发生率等，需根据本单位的实际情况确定。5.4教育培训5.4.1组织全院行政管理人员、各科室、各级医务人员参加XXX专题培训，加强医务人员对XXX的认知、防范意识。VTE高风险科室的医生、护士应及时与患者及其家属进行沟通，加强VTE防治相关知识的科普教育，促进VTE预防措施的落实。5.4.2由院内XXX成员对全体医师、护士、药师等进行VTE的评估、预防、诊断、治疗等相关培训。5.5持续改进5.5.1医务处定期组织对医务人员、行政管理人员，包括医生、护士、药师等开展VTE防治相关培训和教育，有培训计划、培训记录，培训率不低于80%。5.5.2科室会定期对本科室的VTE防治实施情况进行分析评价，并采取相应的整改措施来确保实施有效性。5.5.3院内的VTE防治管理办公室会定期对VTE相关医疗质量（安全）不良事件进行根本原因分析，并提出整改措施以持续改进。相关记录也会被保留。5.5.4各科室及医院整体的VTE防治质量相关指标呈逐步改善趋势，这是一个积极的表现。5.5.5XXX管理已纳入《XXX质量考评标准》，以确保该管理得到适当的重视。6.参考文件6.1XXX血栓