神经内科品管圈成果汇报-提高脑卒中偏瘫患者早期自我肢体功能锻炼规范执行率

提高脑卒中偏瘫患者早期自我肢体功能锻炼规范执行率神经内科1协同圈介绍2主题选定3计划拟定4现状把握5目标设定1110987下期活动主题标准化效果确认对策拟定与实施CONTENTS目录6原因分析检讨与改进

圈的介绍11协同圈简介2019.4.2，为了更好的规范脑卒中偏瘫患者早期肢体功能锻炼的执行，我科召开了此次品管圈第一次会议，确定了相关成员，并一起学习了品管圈相关知识。2019.4.5，成立品管圈小组，投票选举辅导员、圈长及圈员，制定各级人员职责，并提议一周内选定圈名及圈徽。品管圈成立品管圈第一次会议品管圈小组成立本次征集7个候选圈名及圈徽，全体成员投票后（每位成员投一票），协同圈获票数最多，最后我们的圈名确定协同圈1圈名圈徽选定候选圈名候选圈徽投票数结果翱翔圈0向阳圈1温馨圈2彩虹圈

1协同圈4√和谐圈1天使圈01圈名圈徽的含义圈徽：两个小人代表着医护人员和患者及其家人，我们携手共建良好的医患关系，用我们的真心、爱心、耐心、细心、责任心换患者一颗信任之心，外面的红圈将其圈起则寓意着我们“以病人为中”我们将共同努力，携手共进，促进健康。圈名：所谓协同是指协调两个或两个以上的不同资源或个体协同一致的完成某一目标的过程和能力。在我们护理过程中就需要多方的参与，病人的配合，家人的支持，医生的治疗，营养师、康复师的指导等多方参与，只有在大家共同努力下我们才能还病人一个健康的身体。

协同圈圈名协同主题名称提高脑卒中偏瘫患者早期自我肢体功能锻炼规范执行率品管圈类型问题解决型成立时间2019年4月2日活动时间2019年4月至9月活动次数第一圈圈长吴兴秀辅导员刘晓鸿1圈的组成成员情况姓名文化程度职称资历小组分工吴兴秀本科护师7年组织、策划、分工、追踪、郑传利大专护师10年协调、指导、督查、培训、评价范亚兰本科护师7年活动措施落实、制作幻灯片庄晓娟本科护师5年活动指导、查阅文、数据分析费晓晓本科护师4年活动措施落实、数据收集、记录卢立武本科主治医师10年活动指导王艳丽本科初级康复师6年配合及指导魏斯佳本科护士1年活动措施落实、相片采集1圈的组成1成员简介圈长吴兴秀圈员郑传利辅导员刘晓鸿护士长圈员王艳丽圈员卢立武圈员范亚兰圈员庄晓娟圈员魏斯佳圈员费晓晓1QCC活动十大步骤

主题选定22改善前无形成果编号评价项目改善前合计平均1团队凝聚力202.52沟通与协调能力283.53解决问题能力283.54品管圈手法121.55自信心263.256荣誉感202.57责任心303.758和谐度283.5注：由圈员8人按“5、3、1”打分法，每项最高分5分，最低分1分，总分40分。

姓名项目吴兴秀范亚兰李姝姝郑传利庄晓娟费晓晓魏斯佳周金凤总分平均分领导重视0.20.20.10.20.250.20.30.31.750.22可行性0.20.30.30.30.250.250.20.252.050.25迫切性0.30.20.30.30.40.30.30.252.350.29圈能力0.30.30.30.20.20.250.20.21.950.24总分111111118分12主题选定四维度权重评分表领导重视、可行性、迫切性、圈能力的权重分别为22%、25%、29%、24%。2主题选定主题评价项目上级政策（22%）可行性（25%）迫切性（29%）圈能力（24%）总分顺序选定1：提高脑卒中偏瘫患者早期自我肢体功能锻炼规范执行率3236263431.7412：提高出院患者健康教育满意度2832283029.4833：提高尿、粪标本留存合格率2430242425.554：提高管道标识的规范使用率2632243428.8445：降低留置针堵管率2832283430.4426：缩短卒中患者溶栓时间2626242023.986评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力5常常提醒可行尽快解决自行解决3偶尔提醒较可行下次解决需一个部门配合1没听说过不可行半年以后需多个部门配合注：以评价法进行主题选定，共8人参与：票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为选定主题。总分=上级政策x22%+可行性x25%+迫切性x29%+圈能力x24%本期主题：提高脑卒中偏瘫患者早期自我肢体功能锻炼规范执行率2主题释义

脑卒中

脑卒中是一种急性脑血管疾病，多发于中年男性，具有发病率高、致残率高和死亡率高的特点[1]。临床上，常引发偏瘫等并发症，在脑卒中偏瘫的救治过程中，护理服务质量直接影响患者康复效果及生活质量[2]。目前认为脑卒中患者发病1个月内为恢复早期阶段，发病后2-3个月为恢复中期阶段，4-6个月为恢复后期阶段，超过6个月为后遗症期。脑卒中的康复应在不影响临床抢救的前提下，从早期开始。早期肢体功能锻炼：是指在患者神志清楚，生命体征平稳，无神经学症状进展后48-72小时内患者严格按照医护人员引导的患肢功能锻炼计划进行锻炼[3]。早期采取肢体功能锻炼对于改善脑卒中患者生活能力及生活质量有着重要意义[4]。2主题释义脑卒中偏瘫患者早期自我肢体功能锻炼规范2衡量指标计算公式脑卒中偏瘫患者对象自我肢体锻炼规范执行率=同期规范执行肢体功能锻炼人数统计周期内脑卒中偏瘫患者人数x100%纳入标准排除标准＊脑卒中肢体偏瘫无严重并发症者＊意识清楚，生命体征平稳者神经系统症状不再恶化者。＊有精神异常，严重认知功能障碍者＊有严重慢性病如肝肾功能损害，心肺功能衰竭者等并发症。＊有远处转移身体虚弱者，多器官功能衰竭者＊有骨折或严重外伤未愈者2选题背景

脑卒中是危害人类健康的常见病、多发病，其患病率、致残率及死亡率都很高，是我国人口疾病死亡原因的第二大因素[5]。随着医疗水平的进步，脑卒中抢救成功率明显上升，但致残率却居高不下[4]，其发生率高达80%，以偏瘫最常见[6]。

在发病急性期，因重视生命体征的观察而忽视偏瘫肢体功能锻炼成为致残的重要原因。研究显示，早期肢体功能锻炼可降低致残率，提高生活质量。早期肢体功能训练对生活功能的改善明作用显优于力量训练[7]。1-3月份自我肢体功能锻炼规范执行率仅在35.5%-42.2%2选题理由选题理由提高患者及家属满意度，树立医院品牌形象，利于医院长久发展。对医院而言降低患肢功能障碍，促进康复，缩短住院日，提高生活质量，回归社会。对患者而言完善工作制度和流程，提高专科质量，落实优质护理服务内涵质量增强团队凝聚力。对团队而言自觉参与护理管理当中，主动学习相关知识并运用于临床，提升专业能力。对护士而言

计划拟定33活动计划拟定虚线表示计划进度

实线表示实际进度

现况把握44

流程图

查检重点

护士指导方面

患者执行方面4

改善前数据收集5W2H项目检查目的（Why）查找脑卒中偏瘫患者自我肢体功能锻炼规范执行率低的原因检查项目（What）检查患者自我肢体功能锻炼的各个环节检查时间（When）2019年4月1日-5月31日检查地点（Where）神经内科二病区病房检查人员（Who）刘晓鸿、吴兴秀、郑传利、庄小娟检查方法（HowToDo）利用查检表现场调查样本量（HowMuch）62例4

现场把握-查检表调查时间：2019年4月1日-5月15日调查对象：脑卒中偏瘫患者62例调查方法：查检表现场调查脑卒中偏瘫患者自我肢体功能锻炼规范执行率=26÷62×100%=41.9%调查62例规范执行26例未规范执行36例4

现在把握-柏拉图项目例次百分比累计百分比患者执行原因3652.94%52.94%护士指导原因1826.47%79.41%管理因素811.76%91.17%评估原因45.88%97.05%环境因素22.95%100.00%合计68100%自我肢体功能锻炼未规范执行原因

目标选定55圈能力计算职务姓名工作年资（A）（40%）学历改善能力（B）（30%）主题改善能力（C）（30%）品管圈经验值改善能力圈能力工作年限能力值学历能力值改善能力能力值圈长吴兴秀774本科804801087.682.85%圈员郑传利1080大专60480082范亚兰774本科80480582.6庄晓娟570本科803801086费晓晓468本科803601079.2卢立武1076本科603601082.4王艳丽668本科804801085.2魏斯佳162本科80480577.8备注：工作年资：基础分60分，每增长1年为2分，＞20年为100分。学历：中专40分，大专60分，本科80分，硕士及以上100分。主题改善能力：按1、2、3、4、5打分，每分能力值为20分。品管圈经验值：有参加品管圈经历者在能力基础上加5分，以此类推，最高不超过20分。计算公式：改善能力值=Ax40%+Bx30%+Cx30%+品管圈经验值圈能力=改善能力值总和/总人数x100%5目标值计算及理由目标值=现况值+（1-现况值）x改善值x圈能力

=41.9%+（1-41.9%）x75.3%x82.85%=41.9%+36.2%

=78.1%改善幅度=（目标值-现况值）/现况值x100%=（78.1%-41.9%）/41.9%x100%

=86.3%在2019年9月30日前，脑卒中偏瘫患者早期自我肢体功能规范执行率41.9%提升至78.1%。

原因分析66解析（一）物法人环为何患者执行方面导致肢体功能锻炼不规范护士未及时指导操作不规范沟通欠缺心理因素疼痛缺乏知识理解能力差情绪差知识缺乏患者设施家属缺乏视频设备场地小工具缺少宣教材料流程内容不全面无计划表宣教方式单一宣教培训宣教频次少频次少、形式单一环节环境对疾病不了解未评价效果陪人多患者多家庭支持不够环境嘈杂患者执行方面问题导致不规范的原因圈员打分情况总分排名选定大原因中原因小原因吴兴秀郑传利范亚兰庄晓娟费晓晓李姝姝周金凤魏斯佳人护士未及时指导3333133322沟通欠缺3331313320操作不规范1133135320患者疼痛53355333303心理因素1313311316缺乏相关知识53555353341理解能力差33555333303家属情绪差3133113116缺少知识3131133318物设施缺少视频设备3333131118场地小3113113316工具缺少宣教材定要因（一）患者执行方面问题导致不规范的原因圈员打分情况总分排名选定大原因中原因小原因吴兴秀郑传利范亚兰庄晓娟费晓晓李姝姝周金凤魏斯佳法宣教形式单一3333133322频次少3331313320培训形式单一3333335326频次少1311313114流程内容不全面53533553322无计划表3333131320环环境陪人多3311113316病人多3133113116环境嘈杂3131133318家庭支持差3313131116环节对疾病不了解3335113322未评价效果1353313524注：1.把鱼骨图中的所有因素列入表格

2.所有圈员针对小原因进行“5、3、1”打分，5分最高、3分普通、1分最低。

3.根据每项得分确定改进项目，满分40分，根据8020原则，得分在30分以上均为要因。6确定要因（一）6解析（二）物法人环为何护士指导方面导致肢体功能锻炼不规范护士评估不到位未评价效果沟通欠缺不配合疼痛理解能力差不配合关系不和谐患者设施家属缺乏视频设备场地小工具缺少宣教材料流程项目不完善未规范学习宣教方式单一宣教培训宣教次数少频次少医院环境生活环境护理人员不足患者多陪人不固定家庭支持不够年资低未定期考核患者执行方面问题导致不规范的原因圈员打分情况总分排名选定大原因中原因小原因吴兴秀郑传利范亚兰庄晓娟费晓晓李姝姝周金凤魏斯佳人护士评估不到位3333133322沟通欠缺3331313320未及时评价35335353303年资低1133131316患者疼痛1313311316不合作1333331320理解能力差3133133320家属关系不和谐3133113116不合作3131133318物设施缺少视频设备3333131118场地小3113113316工具缺少宣教材料535335553416确定要因（二）患者执行方面问题导致不规范的原因圈员打分情况总分排名选定大原因中原因小原因吴兴秀郑传利范亚兰庄晓娟费晓晓李姝姝周金凤魏斯佳法宣教形式单一53533553322频次少3331313320培训形式单一3333335326频次少1311313114流程内容不完善3313311318无计划表3333131320环生活环境陪人多3311113316病人多3133113116环境嘈杂3131133318家庭支持差3313131116医院环境对疾病不了解3335113322未评价效果1353313524注：1.把鱼骨图中的所有因素列入表格

2.所有圈员针对小原因进行“5、3、1”打分，5分最高、3分普通、1分最低。

3.根据每项得分确定改进项目，满分40分，根据8020原则，得分在30分以上均为要因。6确定要因（二）6要因总结要因一、患者缺乏早期自我功能锻炼相关知识二、患者理解能力差三、疼痛四、宣教内容不全面五、缺少宣教材料六、未及时评价自我肢体功能锻炼效果七、宣教方式单一6解析-真因验证情况确认要因确认1确认人确认时间患者缺乏功能锻炼相关知识吴兴秀2019年5月17日检查患者（人数）疾病知晓（例）疾病知识知晓率（%）3239.37%是真因6解析-真因验证情况确认要因确认2确认人确认时间患者理解能力差郑传利2019年5月18日检查患者（人数）患者不理解（例）患者理解能力差（%）3226.25%非真因6解析-真因验证情况确认要因确认3确认人确认时间疼痛费晓晓、庄晓娟2019年5月20日回顾性调查30例脑卒中偏瘫患者自我肢体功能锻炼中仅有两人疼痛评分（NRS）：≥3分检查患者（人数）疼痛（例）百分比（%）3026.66%非真因6解析-真因验证情况确认要因确认4确认人确认时间宣教内容不全面吴兴秀2019年5月19日检查患者（人数）宣教不全（例）百分比（%）322784.35%是真因6解析-真因验证情况确认要因确认5确认人确认时间缺少宣教材料周金凤2019年5月22日是真因查看科室现有宣教材料，仅有脑卒中偏瘫患者早期自我功能锻炼宣教手册，缺少相关床边示意图，视频等。6解析-真因验证情况确认要因确认6确认人确认时间护士未及时评价功能锻炼效果庄晓娟2019年5月22日检查患者（人数）未及时评价（例）

百分比（%）3232100%是真因6解析-真因验证情况确认要因确认7确认人确认时间宣教方式单一李姝姝、魏斯佳2019年5月23日检查患者（人数）宣教单一（例）

百分比（%）322887.5%是真因6真因总结1.患者缺乏早期自我功能锻炼相关知识2.宣教内容不全面3.缺少宣教材料4.护士未及时评价自我肢体功能锻炼效果5.宣教方式单一结论

对策拟定与落实7对策拟定存在问题真因解决对策提案人评价总分是否采纳实施时间实施地点负责人对策编号可行性经济性效益性提高患者早期自我肢体功能锻炼规范执行率患者缺乏疾病知识入院后及时讲解疾病相关知识郑传利363836110√病房郑传利对策一前馈控制应用于健康教育吴兴秀383636110√6.1-7.2病房郑传利对策一要求家属陪护，反复沟通教育费晓晓32242480×宣教内容不全面对疾病相关知识包括；功能锻炼、穿衣、下床活动等进行系统宣教庄晓娟403836114√病房吴兴秀对策二制作偏瘫患者早期自我肢体功能锻炼示意图发放给患者费晓晓363436106√病房吴兴秀对策二组织健康讲座魏斯佳24182466×缺少宣教材料完善宣教材料，制作视频及微信宣教材料吴兴秀383634108√病房吴兴秀对策二组织健康讲座郑传利24242472×宣教方式单一加强患者沟通能力培养吴兴秀22222468×完善文字、图片、视频、微信，床边示教等多元化宣教方式范亚兰363834108√7.3-8.3病房吴兴秀对策二护士未及时评价自我肢体功能锻炼效果落实患者早期自我肢体功能锻炼评估表魏斯佳28363296√病房范亚兰对策三落实患者早期自我肢体功能锻炼实施表范亚兰343632102√病房范亚兰对策三落实患者早期自我肢体功能锻炼评价表郑传利363632104√病房范亚兰对策三细化偏瘫患者早期自我肢体功能锻炼流程范亚兰383636110√8.4-8.31病房范亚兰对策三注：圈员就每一评价项目依据可行性、经济性、效益性进行对策评分，优5分，中3分，差1分，圈员8人，总分120分，依据二八法则，96分以上实行对策。7对策拟定脑卒中偏瘫患者早期自我肢体功能锻炼前馈控制体系的完善多元化功能锻炼宣教模式的建立全程精细化功能锻炼模式的构建对策一对策二

对策三7对策实施对策一对策名称脑卒中偏瘫患者早期自我肢体功能锻炼前馈控体系的完善制真因患者缺乏知识、宣教内容不全面改善前：1.患者及家人缺乏相关功能锻炼知识2.护士未系统讲解相关知识对策实施：1.入院当天宣教患者及家人功能锻炼方法2.通过床边演示功能锻炼方法进行讲解。3.通过宣教手册教会患者穿脱衣服方法及下床的方法。负责人：费晓晓实施时间：2019.06.01-07.02实施地点：神经内科二病区病房对策处理：对策有效，继续实施。

对策效果确认：经对策一实施后肢体功能锻炼规范率由改善前的41.9%上升到53.3%有效对策7对策实施对策三对策名称全程精细化功能锻炼模式建立真因护士未及时评价肢体功能锻炼效果改善前：1.功能锻炼流程不完善2.护士指导功能锻炼不及时3.护士未及时评价功能锻炼效果对策实施：1.完善功能锻炼评估表、内容表及评价表2.精细化自我早期肢体功能锻炼流程。负责人：费晓晓实施时间：2019.08.04-08.31实施地点：医生办公室、病房对策处理：对策有效，继续实施。

对策效果确认：经对策一实施后肢体功能锻炼规范率由改善前的68.7%上升到78.5%有效对策

效果确认88有形成果效果确认调查时间：2019年8月10日-9月20日调查对象：脑卒中偏瘫患者64例调查方法：现场查看，过程追踪。调查结果：不规范执行14例，规范执行率为78.1%项目改善后百分比累计百分比数据患者执行原因6例42.86%42.86%护士指导原因4例28.57%71.43%管理因素2例14.29%85.72%评估原因1例7.14%92.86%环境因素1例7.14%100.00%合计合计100%8有形成果脑卒中偏瘫患者早期自我肢体功能锻炼规范执行率目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）x100%

=（78.5-41.9）/(79.1-41.9)x100%=98.3%进步率=（改善后-改善前）/改善后x100%

=（78.5-41.9）/41.9x100%=87.3%8有形成果改善前后流程图8有形成果改善前后柏拉图8无形成果编号评价项目改善前改善后成长正负向合计平均合计平均1团队凝聚力202.5364.52↑2沟通与协调能力283.53240.5↑3解决问题能力283.5344.250.75↑4品管圈手法121.5263.251.75↑5自信心263.25344.251↑6荣誉感202.5283.51↑7责任心303.75364.50.75↑8和谐度283.53240.5↑8有形成果

为患者缩短住院天数，为病人节省费用，减轻痛苦，促进患肢功能恢复，提高了生活质量。病区满意度稳步提升中。8有形成果

标准化9标准化9长期卧床、手术首次下床流程图脑卒中偏瘫患者穿脱衣流程脑卒中偏瘫患者早期自我肢体功能锻炼床边教学示意图脑卒中偏瘫患者早期自我肢体功能锻炼流程图脑卒中偏瘫患者早期自我肢体功能锻炼内容表成果巩固9

脑卒中偏瘫患者早期自我功能锻炼规范执行率

目标值79.1%时间改善前对策一实施后对策二实施后对策三实施后改善后一个月改善后3个月总例数625460564664不规范例362518121013规范率