基本医疗保险异地就医备案个人承诺书【模板】_第1页
基本医疗保险异地就医备案个人承诺书【模板】_第2页
基本医疗保险异地就医备案个人承诺书【模板】_第3页
基本医疗保险异地就医备案个人承诺书【模板】_第4页
基本医疗保险异地就医备案个人承诺书【模板】_第5页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

基本医疗保险异地就医备案个人承诺书姓名性别联系电话身份证号参保地就医地人员类别异地安置退休人员¨异地长期居住人员¨常驻异地工作人员¨人员类别说明：（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居的人员；（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员；（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。需承诺的事项：本人所提交的材料及填报的信息真实无误，如因材料或填报信息虚假导致的问题，本人自愿承担全部责任。本人承诺已阅知并同意参保地规定的承诺事项，提供情况属实，愿接收信息共享查询核验，承担相关法律责任。

备案人本人签字：

年

月

日说明本表由参保人填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。附件2男参保职工申请未就业配偶生育保险报销承诺书本人姓名：，身份证号：，户籍地址：，从年月日至年月日期间内未就业。与本人配偶，姓名：，身份证号：，单位名称：，于年月日生育一子/女，现按男方生育保险相关政策申请未就业配偶生育保险待遇。

以上情况属实，如有虚假，本人接受相关法律法规的处罚，并同意医疗保险经办机构将本人违规行为纳入个人诚信管理。

承诺人（签名，手印）：

年

月

日附件3申领生育保险待遇承诺书姓名：，身份证号码：，单位名称：。本人本次生育已在本地计生部门办理相关登记手续，本孕次为第胎，准生证号/登记号为，本孕次生育时间为年月日，就诊医疗机构为。现申领生育保险待遇。本人承诺本孕次符合国家计划生育政策，所述情况属实，且提供资料真实合法，如有伪造材料或不实、虚假承诺，骗取医疗保险基金的，本人接受相关法律法规的处罚，并同意医疗保险经办机构将本人违规行为纳入个人诚信管理。承诺人（签名，手印）：

年

月

日附件4

零星报销电子发票承诺书

本人因

事项，取得电子发票张，发票日期/时间段：，金额合计：元，本人承诺该电子票据的真实性和唯一报销性。如查实本次提供的票据属于虚假票据、或虚假承诺的，将作为欺诈骗保处理，本人接受相关法律法规的处罚，并同意医疗保险经办机构将本人违规行为纳入个人诚信管理。​

​

​

​

​

​承诺人（签名，手印）：

年月日

附件5外伤医保病人知情承诺书姓名：，身份证号码：，本人因，于年月日在医院住院治疗，对照《中华人民共和国社会保险法》等规定，本人本次因外伤住院，所受外伤不属于“打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、吸毒、管制药品、机动车辆交通事故及工伤所发生的意外等”范畴，且本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠，愿意为此承担一切责任。如查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符、虚假承诺的，将作为欺诈骗保处理，本人接受相关法律法规的处罚

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 作业报告

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论