中药临方炮制开展状况调查及常用临方炮制对煎煮影响的分析 中药学专业

中药临方炮制开展状况调查及常用临方炮制对煎煮影响的分析目录摘要 Ⅰ-ⅡTOC\o"1-2"\h\u1前言 前言《中华人民共和国中医药法》（以下简称《中医药法》）第二十八条中明确规定：“对市场上没有供应的中药饮片，医疗机构可以根据本医疗机构医师处方的需要，在本医疗机构内炮制、使用。医疗机构应当遵守中药饮片炮制的有关规定，对其炮制的中药饮片的质量负责，保证药品安全。医疗机构炮制中药饮片，应当向所在地设区的市级人民政府药品监督管理部门备案。根据临床用药需要，医疗机构可以凭本医疗机构医师的处方对中药饮片进行再加工。”这是2017年7月1日起施行的《中医药法》中对中药临方炮制的政策保护。中药炮制是指通过不同的炮制方法将中药材大批量加工成为中药饮片的过程，也称作“常规炮制”。中药炮制是我国历代医药学家在长期医疗活动中逐步积累和发展起来的一项独特的制药技术，有悠久的历史和丰富的内容，是中医用药特点所在[1]。中药炮制是国家首批非物质文化遗产，是中医药现代化研究的重点。现代的常规炮制通常由中药饮片加工厂来承担，且生产规模较大，一般都是批量生产，同种中药材炮制品种相对单一。而中药临方炮制是指医师开具处方时，根据药物的性能和治疗的需要，要求中药调剂人员按照医嘱的要求临时将新鲜的中药或生品中药饮片再进行炮制加工。中药饮片临方炮制作为中药炮制的一个重要组成部分，具有批量小、操作灵活，同种中药材炮制品种灵活多样，并重点突出“临方”的特点，其制备的量多限个方，无需储存和包装，现制现用。临方炮制的方法来自于常规炮制，包括捣碎、切制、拌合、炒法、炙法、翻晒等，其内容既是建立在常规炮制方法上，其炮制方法又可临方变换，与常规炮制相比更具有灵活性。例如《药典》中对果实种子类或细小根茎类一般要求煎煮前才捣碎，进行临方炮制[2]。常见的需要临方炮制的代表性药物有：瓜蒌子、酸枣仁、决明子、白扁豆、益智仁、砂仁、白豆蔻、生半夏、黄连、山慈菇、木鳖子、珠子参等。类似砂仁、豆蔻这种芳香类药物，如果在调剂时不捣碎，在煎煮药材会漂浮水面导致不能煮透，有效成分根本溶解不出来。又如龙骨、珍珠母、龟甲等动矿类药物，它们质地坚硬、体积较大，入煎剂时有效成分不易充分煎出，入煎剂时要碾碎[3]。否则药物起不到应有的治疗作用，汤剂的整体疗效也因此受到影响。有些中药因季节气候变化易吸湿泛潮而发生霉变。如党参、木香、川芎、熟地、枸杞子等，应不定期将这类易泛潮霉变的药物从药柜中取出进行翻晒。动物类药物因其富含蛋白质，容易生虫，如土鳖虫、蜈蚣、乌梢蛇、蕲蛇等，需要进行烘晒，以保证质量。同时，中药临方炮制常用的方法还有切制、拌合、新鲜中药捣汁，包括一些医生特色中药疗法中对中药提出的特色炮制要求等等。但目前，由于临方炮制濒临灭绝，中药饮片该炮不炮、改制不制、以生代熟的现象时有发生，造成“病准，方对，药不灵”的严重后果，也使中药没办法发挥本身该有的临床疗效。而自从《中医药法》中提出对临方炮制的保护政策之后，虽说中药临方炮制回归到人们视野中，但全国各地方医院、药店对此重视程度不高或者开展工作频频受阻，导致许多药物无法发挥出最佳的临床疗效。因此，了解全国临方炮制的现状并充分认识到临方炮制的重要性是非常有必要的，针对现如今存在的严峻问题作出讨论分析，并提出解决方法，是我们作为一个中药工作者的责任所在。中药临方炮制，是中医药伟大宝库中的重要组成部分，其中有许多的宝藏有待挖掘和探索。作为一个中药工作者，我们要为中药临方炮制的继承和发展多做努力，促进中药临方炮制技术获得更大的进展。2调查部分2.1调查对象对象为全国24个省份、2个直辖市、1个自治区的95家医院。2.2调查方法通过查阅各种文献，收集目前展开最多的中药临方炮制方法的类型及开展临方炮制的难点所在，加以归纳总结，制作出调查问卷。问卷针对医院是否有进行临方炮制工作、所进行中药临方炮制的类型、无进行临方炮制的原因、医药人员临方炮制意识及临方炮制开展难点、对问卷的意见建议等进行了调研。3实验方法3.1材料与仪器3.1.1实验药材大枣150g（康美药业股份有限公司）黑枣150g（康美药业股份有限公司）熟党参（条）150g（康美药业股份有限公司）葛根120g（康美药业股份有限公司）山药120g（康美药业股份有限公司）浙贝母120g（康美药业股份有限公司）干姜120g（康美药业股份有限公司）生附子240g（康美药业股份有限公司）3.1.2实验仪器祝尔康陶瓷锅（文新）、祝尔康WX-9A无电磁辐射电热炉（文新）、胶头滴管、500ml量杯、250ml、100ml烧杯、手持折射仪（PAL-1）、剪子、研钵、电热恒温水浴锅、电热恒温干燥箱、实验室电子天平（精确到0.01g）、万分之一天平（精确到0.0001g）、蒸发皿、滤纸折射仪工作原理和应用：光通过两种不同密度的介质时因传播速度不同，在界面产生折射（一部分为反射）。光的折射指数随着两种不同密度介质的密度差而成比例地增加。石化产品、有机溶剂、香料、西药等纯粹的液体物质都有固有折射率，且折射率根据纯度的不同而变化。折射仪迅速简便，广泛用用于制药、香料、化工、石油等工业生产以及科研、教学部门，作化验分析或质量控制手段。手持折射仪用于测量溶液或液体的折射率[4]。BRIX值是100g蔗糖溶液中的蔗糖重量g，是根据国际砂糖分析统一委员会的折射率与蔗糖重量浓度的换算表规定的。对于含糖量较多的样品，BRIX能表示糖度=甜度，因此实验用手持折射仪来测定煎出液中多糖含量。3.2实验步骤本次实验选取8种药材，分别做常用临方炮制处理：切制和捣碎处理。3.2.1常用临方炮制：切制处理药材均分为2组，每组5个样品→一组作为对照不做处理，另一组进行临方炮制→一煎，测定煎液甜度值BRIX→药渣二煎，测定煎液BRIX值。大枣：将150g大枣平均分成2组，每组5份，每份15g。一组大枣作为对照组不做处理；另一组按照《中华人民共和国药典》（以下简称《药典》）“用时破开”进行临方炮制，将完整大枣个用剪子剪成5-6瓣，即“大枣擘”。10份大枣分别用陶瓷锅进行2次煎煮，第一次煎煮加水600ml煎至150ml，用折射仪测其BRIX值3次取平均值。将药渣进行第二次煎煮，加水300ml煎至80ml，用折射仪测其BRIX值3次取平均值。（2）黑枣：将150g黑枣平均分成2组，每组5份，每份15g。一组大枣作为对照组不做处理；另一组按照《药典》“用时破开”进行临方炮制，将完整黑枣个用剪子剪成5-6瓣，即“大枣擘”。10份黑枣分别用陶瓷锅进行2次煎煮，第一次煎煮加水600ml煎至150ml，用折射仪测其BRIX值3次取平均值。将药渣进行第二次煎煮，加水300ml煎至80ml，用折射仪测其BRIX值3次取平均值。（3）熟党参：将150g大枣平均分为2组，每组5份，每份15g。一组熟党参条作为对照组不做处理；另一组按照药典炮制方法“切厚片”进行临方炮制，将熟党参条用剪子剪成斜厚片。10份党参分别用陶瓷锅进行2次煎煮，第一次煎煮加水600ml煎至120ml，用折射仪测其BRIX值3次取平均值。将药渣进行第二次煎煮，加水300ml煎至50ml，用折射仪测其BRIX值3次取平均值。3.2.2常用临方炮制：捣碎处理药材称重→加水浸泡→一煎过滤得到滤液1→药渣加水二煎得到滤液2→合并滤液→2次浓缩→烘干得到煎出物重量，计算煎出物含量占比；药渣挖出干心部分，称重并计算干心占比。煎出物含量占比=×100%干心占比=×100%（1）葛根：取葛根120g，平均分为6组，3组保持原饮片性状，另外3组做捣碎处理，加水50ml浸泡30分钟，一煎加水250ml，煎煮30分钟后过滤得到滤液1；二煎加水200ml，煎煮20分钟，得到滤液2，合并1、2滤液，浓缩再浓缩，烘干后得到煎出物重量，计算煎出物含量占比。将煎煮后药渣挖出干心部分，计算干心占比。（2）干姜：取干姜120g，平均分为6组，3组保持原饮片性状，另外3组做捣碎处理，加水50ml浸泡30分钟，一煎加水250ml，煎煮30分钟后过滤得到滤液1；二煎加水200ml，煎煮20分钟，得到滤液2，合并1、2滤液，浓缩再浓缩，烘干后得到煎出物重量，计算煎出物含量占比。将煎煮后药渣挖出干心部分，计算干心占比。（3）浙贝母：取浙贝母120g，平均分为6组，3组保持原饮片性状，另外3组做捣碎处理，加水50ml浸泡30分钟，一煎加水250ml，煎煮30分钟后过滤得到滤液1；二煎加水200ml，煎煮20分钟，得到滤液2，合并1、2滤液，浓缩再浓缩，烘干后得到煎出物重量，计算煎出物含量占比。将煎煮后药渣挖出干心部分，计算干心占比。（4）山药：取山药120g，平均分为6组，3组保持原饮片性状，另外3组做捣碎处理，加水50ml浸泡30分钟，一煎加水350ml，煎煮40分钟后过滤得到滤液1；二煎加水300ml，煎煮30分钟，得到滤液2，合并1、2滤液，浓缩再浓缩，烘干后得到煎出物重量，计算煎出物含量占比。将煎煮后药渣挖出干心部分，计算干心占比。（5）生附子：取生附子240g，平均分为6组，3组保持原饮片性状，另外3组做捣碎处理，加水50ml浸泡30分钟，一煎加水700ml，煎煮120分钟后过滤得到滤液1；二煎加水500ml，煎煮90分钟，得到滤液2，合并1、2滤液，浓缩再浓缩，烘干后得到煎出物重量，计算煎出物含量占比。将煎煮后药渣挖出干心部分，计算干心占比。4结果与分析4.1全国临方炮制现状统计与分析本次调查问卷共回收了95份来自全国各医院问卷，全部有效。调查结果显示，有进行中药临方炮制工作的医院有64家，占全部医院的67.37%。在这64家医院中，均针对某类药物进行了不同类型的炮制方法，大概的炮制方法见表1：表1全国64家医院中药临方炮制加工方法汇总炮制加工方法小计比例（%）切制2132.81碾粉5585.94捣碎（种子类、矿物类等）5687.50新鲜中药捣汁46.25某些医生特色疗法对中药进行特色炮制3148.44其他（如胆汁炙、炒炭等）1929.69表1数据显示，在这些医院中，做得最多的就是中药的捣碎和碾粉，其操作难度小，易于实现，是医院中比较容易达到的炮制条件。有个别医院具有自己的特色炮制方法，例如山西省长治市中医医院就在自己单位炮制并使用朱麦冬、炒连翘、炒陈皮。这些炮制品是由单位自行临方炮制并应用于临床的特色炮制品种。另外，有31家医院并没有开展临方炮制工作，占本次调查对象的32.63%。表2全国31家医院中药临方炮制工作受阻原因汇总限制因素小计比例（%）缺乏相应炮制人员1754.84缺乏相应炮制设备、场所2270.97缺乏相关政策支持、政府定价2270.97缺乏药品监督管理制度监督825.81饮片厂所提供的饮片类型已经满足本单位的临床用药需求1341.94操作太过于麻烦825.81问卷对临方炮制开展难点做了总结，数据来源于所有95家医院，见表3：表395家医院开展中药临方炮制工作难点汇总开展难点小计比例（%）中药人员临方炮制工作意识不强5355.79临方炮制条件难以实现4850.53政策不到位，经济价值难以体现8589.47工作强度大，需要牢固的药学道德5861.05炮制工艺和质量控制5557.89问卷对填写问卷的医药人员进行临方炮制意识调查结果显示：有92位人员认为有必要积极响应并开展中药临方炮制工作，占所有填写人员的96.84%，并认为临方炮制作为传统中药炮制的补充内容，能提高中药的临床疗效，有利于中医药事业的发展。但也有3个填写人员认为开展临方炮制工作难度大，没有必要将中药进行临方炮制。在问卷的最后，在对问卷的意见中，许多医药人员对于中药临方炮制工作提出了共43条宝贵意见。现将意见总结如下：（1）应当提高医生、中药工作者的临方炮制意识，让医生结合临床用药需求善用并开发一些临方炮制品；（2）因地制宜、完善监管、合理定价；（3）需要更多政策、单位管理层的支持，尽快出台临方炮制实施办法；（4）让临方炮制具有经济价值；（5）应当设立或开展中药炮制室，购进设备等使基层工作展开有基本条件；（6）可增加调查项：临床医师对炮制的需求；（7）调查内容可更深入、更丰富一些。4.2岭南地区临方炮制现状统计与分析现岭南地区一般特指广东、广西及海南全境，以及江西省赣州市南部。现将岭南地区18家医院（其中广东15家、海南2家、广西1家）开展临方炮制情况做汇总：结果显示，有12家医院进行了临方炮制工作，其主要进行的炮制方法汇总，见表4：表4岭南12家医院临方炮制加工方法汇总炮制加工方法小计比例（%）切制216.67碾粉975.00捣碎（种子类、矿物类等）1191.67新鲜中药捣汁18.33某些医生特色疗法对中药进行特色炮制650.00其他（如胆汁炙、炒炭等）216.67在这些加工方法中，捣碎依然是占最大比例，高达91.67%，其次是碾粉，这个与全国的情况大致相同。另外，有6家医院并没有开展临方炮制工作，在这些医院中，限制他们开展临方炮制工作的因素及所占百分比见表5：表5岭南6家医院临方炮制工作受阻原因汇总限制因素小计比例（%）缺乏相应炮制人员350.00缺乏相应炮制设备、场所466.67缺乏相关政策支持、政府定价6100.00缺乏药品监督管理制度监督350.00饮片厂所提供的饮片类型已经满足本单位的临床用药需求116.67操作太过于麻烦233.33在这些受阻因素中，6家医院都认为缺乏了相关政策支持、政府定价是最大的限制因素，这些都进一步说明了临方炮制需要经济效益来促进发展。表6岭南地区18家医院开展中药临方炮制工作难点汇总开展难点小计比例（%）中药人员临方炮制工作意识不强1161.11临方炮制条件难以实现1055.55政策不到位，经济价值难以体现18100.00工作强度大，需要牢固的药学道德1161.11炮制工艺和质量控制1161.11同时，调查结果中显示，岭南地区18家医院认为有必要开展临方炮制工作的占94.44%。这与岭南地区形成的一种习惯喜爱片型大、外观好看的饮片有一定关联。4.3常用临方炮制对煎煮影响结果分析4.3.1切制药材结果分析表7大枣、黑枣、熟党参炮制前后水煎液含糖量对比药材形态BRIX值（%）BRIX均值（%）大枣（个）一煎0.371.330.701.030.430.772大枣（擘）一煎3.974.203.773.934.274.028大枣（个）二煎0.201.001.730.230.230.678大枣（擘）二煎1.972.601.372.070.971.796黑枣（个）一煎0.73-0.43-0.30-0.200.300.020黑枣（擘）一煎3.773.203.834.074.403.854黑枣（个）二煎0.63-0.230.300.500.130.266黑枣（擘）二煎0.600.300.631.231.170.786熟党参（条）一煎2.032.330.971.732.101.832熟党参（片）一煎4.674.434.504.534.774.580熟党参（条）二煎0.732.401.202.001.631.592熟党参（片）二煎1.271.472.531.672.071.802表7结果表明，炮制过后的大枣、黑枣、熟党参一煎糖分煎出量大大提高，分别是原来的5.2倍、192.7倍、2.5倍，特别是大枣和黑枣这两种果实外果皮厚、为革质，整个煎煮时糖分不易煎出，即使在二煎中也没办法提高其糖分煎出量；炮制过后的大枣、黑枣、熟党参二煎糖分煎出量分别是原来的2.64倍、2.95倍、1.13倍。为了进一步对比炮制前后的糖分煎出量差异，现将炮制前后测得糖度值数据用spss17.0进行t检验，比较组间显著性差异。表8成对样本检验成对差分均值标准差均值的标准误差分的95%置信区间tdfSig.(双侧)下限上限对1大枣个一煎-大枣片一煎-3.25600.43867.19618-3.80068-2.71132-16.5974.000对2大枣个二煎-大枣片二煎-1.11800.93623.41869-2.28048.04448-2.6704.056对3黑枣个一煎-黑枣片一煎-3.83400.50510.22589-4.46117-3.20683-16.9734.000对4黑枣个二煎-黑枣片二煎-.52000.40410.18072-1.02176-.01824-2.8774.045对5党参条一煎-党参片一煎-2.75400.50342.22514-3.37908-2.12892-12.2334.000对6党参条二煎-党参片二煎-.21000.86709.38778-1.28664.86664-.5424.617表8中t检验结果显示，在成对大枣、党参、黑枣一煎液糖分对比中，P值均小于0.05，说明临方炮制前后极具显著性差异；在成对黑枣二煎液糖分对比中，P<0.05，说明黑枣临方炮制前后二煎液仍具有显著性差异，这与黑枣药材果实外果皮革质和药材质地较坚硬有一定的联系；而大枣和党参的二煎液糖分成对比较P值均大于0.05，说明无显著性差异。以上这3种药物测定了其糖度值，主要来源于药材中的多糖成分。大枣多糖是大枣中的一类重要活性成分。研究表明，大枣多糖具有抗氧化[5-7]、降血脂[8]、保肝[6]和免疫调节等多种生理活性，这与大枣补中益气、养血安神的功效相对应。又有研究表明，党参中的有效成分党参多糖具有增强免疫机能、延缓衰老、抗肿瘤活性等方面的药理作用[9]。这也充分体现了党参补中益气、健脾益肺的功效。4.3.2捣碎药材结果分析对葛根等5种药材难煎煮透或者不能煎煮透的饮片切制现状与《药典》要求进行比较，结果见表9：表9实验药材及药典标准序号饮片名称切制现状《药典》切制要求1葛根厚片或条或丁厚片或块2干姜厚片厚片或块3浙贝母厚片厚片或打成碎块4山药厚片厚片5生附子个非《药典》品表10中药饮片捣碎前后煎出物含量与干心占比比较药材名称饮片规格组别煎出物含量占比（%）煎出物含量比较（倍）干心部分占比（%）干心占有率比较（倍）葛根厚片不捣碎13.231.7228.434.18捣碎22.776.80干姜厚片不捣碎7.432.6041.104.22捣碎19.399.73浙贝母厚片不捣碎7.461.8641.341.96捣碎13.8921.05山药厚片不捣碎6.361.9515.192.54捣碎12.385.98生附子个不捣碎1.908.11--捣碎15.41-由表10数据可知，葛根、干姜、浙贝母、山药、生附子5种药材在做捣碎处理后，煎出物含量增加明显，分别是不捣碎饮片的1.72倍、2.60倍、1.86倍、1.95倍、8.11倍；葛根、干姜、浙贝母、山药在捣碎前后均出现白心，葛根和干姜捣碎后干心明显减少，不捣碎干心分别是捣碎时的4.18倍、4.22倍、1.96倍、2.54倍，但浙贝母捣碎之后还是难煮透心，干心比例在20%以上；而生附子在实际操作过程中较难判断是否干心，因此没有统计干心部分的重量。这些数据都表明了药材的粒度是影响煎煮效果的关键因素，也充分展示了药材进行临方炮制的重要性所在，笔者认为应当按照《药典》规定，改捣碎的捣碎，确保其有效成分被充分煎出。5讨论针对调查的结果，可知中药临方炮制在全国的开展状况并不佳，特别是很多医院只进行了捣碎、碾粉等简单处理，医药人员想进行临方炮制却又限制于各种因素，但实验证明，临方炮制对煎药效果明显提高，从而对临床疗效有很大的提升效果，其重要性和可行性不可忽略。现总结临方炮制衰败原因，并提出开展思路，望中药临方炮制工作能被引起重视。5.1临方炮制衰败原因5.1.1政策制约、临方炮制无法带来经济效益自中药饮片实行批准文号管理以来，各医院纷纷关闭“中药加工炮制室”，并按规定从合法的供应单位购进中药饮片供临床使用[10]，小包装中药饮片的使用大大限制了临床医生开具处方的灵活性，因此临方炮制随之销声匿迹。从调查结果中反映出一个最大的问题是政府对临方炮制中药加工方面定价没有做好，如何合理地定价，这也是限制临方炮制工作开展受阻最重要的原因。政策不到位，没有相关的法规、物价等配套政策，不知道如何体现经济价值。5.1.2单位不具有临方炮制的条件临方炮制由于不能产生经济效益，长期以来受到市场经济的调节，管理层对中药临方炮制认识不足，重视不够，有相当一部分医院中药房和中药店都没有配备相关的设备及其场所。目前很多医院，尤其是基层医院，设备的不足是限制其中药临方炮制的主要因素[11]，导致在实际中药调剂时，不能根据饮片的状态和医嘱进行临方炮制。5.1.3炮制人员的缺乏中药房人员配备不足，具有三年以上炮制经验的中药专业技术人员严重匮乏。部分工作人员责任心较差，遇到中药炮制品不齐全或者缺药时，就让医生改药替代，或生品代替炒品、炒品代替炭品调配，或另包让患者自制，严重影响疗效。5.1.4管理机制的缺乏将生品制成熟品的过程中存在人力、时间、辅料等消耗，成品的合理定价缺乏价格管理机制。其次，医院作为炮制的主体，要对炮制的质量负责。即使过程严格按照炮制规范来，成品也需要经过医院质量检验合格后才能投入到临床使用。但由于临方炮制突出了临方特点，炮制方法和炮制量根据需求确定，规模小、灵活性强、库存少是临方炮制的特点。当炮制工作分散不定时，实际工作中则无法逐批逐次进行验收。这样就导致了监管现制现用的难度大大增加。5.1.5地方用药习惯导致临方炮制不规范我国岭南以及港澳台等地区，群众多喜好外观宽大的饮片，认为此类饮片质量更好，生产和销售企业也投其所好，使得《药典》要求炮制成薄片的饮片也切制成厚片，如土茯苓，导致煎煮效果差[12]。5.2饮片片型对煎煮效果的影响对于不易煎煮透心又富含淀粉的药材，如山药、浙贝母、葛根等此类中药，建议将中药饮片切制规格为薄片，且适当增加药材的浸泡时间。如切制规格是厚片建议进行捣碎处理，可提高其煎出物含量，降低干心比例。对于大枣、黑枣等种皮革质、有效成分不易溶出的整个果实，煎煮前要进行切开处理，提高其多糖溶出。建议修订上述药材的切制规格。在岭南地区，一些消费者通常认为外观厚而宽大的饮片质量较好，导致生产和销售企业将《药典》要求切制成薄片的药材切成厚片，结果煎煮不透心。因此在实际生产中应严格遵循《药典》规定，不能随意降低生产要求。对于种子类药材，《药典》中多有“用时捣碎”临方炮制的规定，一方面是为了防止含挥发油的药材有效成分在贮藏过程中散失，如砂仁、豆蔻；另一方面有的含脂肪油的药材，如提前捣碎防止过久又容易变质，产生油败味，如火麻仁、瓜蒌仁。生附子在《药典》“附子”项下未作收载，但临床应用却很广泛，在四逆汤中作为君药，如果原个入药的生附子不打碎，煎煮不完全，有毒的乌头类生物碱水解不充分则容易引起毒性反应，并难达到回阳救逆的作用。因此建议《药典》增载生附子，并切制为薄片。对于一些细小根茎类，如黄连，切制要求是切薄片或原条用时捣碎，但在实际应用中以原条常见，因此笔者认为应当进行临方炮制，确保煎煮充分。中药饮片的片型对煎煮效果具有很大的影响，一般来说，粒度越小有效成分煎出越明显，从而间接地影响了药物的临床疗效。因此，将需要临方炮制的药物进行适当地加工处理，保证中药“高质、专业、有效”。5.3临方炮制重要性和可行性5.3.1有利于提高药效并提供个性化及多样化给药中药临方炮制根据医生开具的处方，使药物最大程度发挥处方中所需要的性能和功效同种中药经不同的炮制方法炮制后，治疗作用各有重，为临床用药提供多样化选择，为中医治病提供丰富的治疗手段，符合中医辨证施治、随方组的原则。药味一样，由于炮制方法的改变，用途完全改变。如吴鞠通的白虎汤，用于治疗太阴温病，方中要求甘草生用；而张仲景的白虎汤，治疗伤寒传经热邪，甘草要求炙用。5.3.2作为常规炮制工作的补充由于中药饮片的炮制品中较多，常规炮制得到的同种中药材炮制品种不全，批量炮制难以备全，不能满足临床调配的需要，这样，中药饮片的临方炮制就显得尤为重要，常规炮制不能满足临床用药需求，需要通过临方炮制来补充（如炭类）。5.3.3针对需要减毒的药材某些中药疗效高但毒性大，为了安全有效地应用该药，需要针对该药的具体性质采用相应的方法进行加工炮制（如酒炒常山）。5.3.4针对特殊或贵重中药、炮制品难保存的药材如富含蛋白质、氨基酸的海马、穿山甲、桑螵蛸等药材打碎后贮藏易吸水而发生霉变。某些药材炮制品在保存上比较困难，如打碎后药材易变质。如苦杏仁、桃仁、郁李仁等药材打碎后，因受温度、湿度的影响会发生泛油、粘连等变质现象。5.3.5新鲜中药、需要榨汁鲜药如鲜芦根、鲜石斛，用药前必须去除杂质，截切成小段，另包，嘱患者洗净后分剂量煎服或泡服。鲜药榨汁的临方炮制则有利于保存药物的药性。5.3.6有利于中医药的传承自从中药饮片炮制批量化以来，批量炮制虽具有很多优点，但也造成某些传统炮制技术逐渐被遗忘甚至消失。而中药临方炮制，因其药物用量小，采用的方法为经典炮制技术，有利于中药炮制技术的传承和发展。5.3.7传统炮制技术为中药临方炮制奠定了理论技术基础金元四大家、《本草纲目》、《炮制大法》、《修事指南》等，中药炮制辅料作用论、生熟各宜论、制药论等形成了较为系统的中药炮制理论。《中药炮炙经验集成》、《历代中药炮制资料辑要》、《历代中药炮制法汇典》、《中华人民共和国药典》中的“中药炮制通则”、全国高等医药院校统编教材《中药炮制学》等都为中药临方炮制奠定了理论技术基础。5.3.8现代炮制理论与技术的研究为中药临方炮制提供了新的有利条件近年来，对中药的炮制理论与技术开展了多方面的研究，国家投入大量财力开展“中药炮制工艺与质量标准规范化研究”和“中药炮制共性技术与相关设备研究”。对近百种中药的炮制工艺、质量标准及其炮制原理进行了较为深入的研究，以马钱子、斑蝥、半夏、白术等研究较为透彻。5.3.9一些法规陆续出台《医院中药饮片管理规范》第十条：负责中药饮片临方炮制工作的。应当是具有三年以上的炮制经验的中药学专业技术人员。第三十四条：医院进行临方炮制，应当具有与之相适应的条件和设施，严格遵照国家药品标准和省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的炮制规范炮制，并填写“饮片炮制加工及验收记录”，经医院质量检验合格后方可投入临床使用。5.3.10《中医药法》为临方炮制保驾护航《中医药法》为继承和弘扬中医药，保障和促进中医药事业发展，保护人民健康制定的办法。党和国家高度重视中医药在保障人民健康中的作用，明确了中医药在我国卫生事业发展中的地位和作用，采取了保护和支持中医药的系列政策措施，推动中医药法制建设，逐步形成中医药的相关法律制度，有力地保障和促进了中医药事业的发展。5.4临方炮制的开展思路5.4.1文献理论研究传统经验传承重视文献理论研究的同时加强对传统经验的继承，结合中药临床药学工作搜集资料，通过对中药炮制的历史文献资料研究、整理与分析，调研所在区域中药饮片临方炮制的品种与炮制方法，确定所在单位中药饮片临方炮制品种，并初步制定《中药临方炮制规范》。5.4.2加强临方炮制的硬件建设、规范化管理“工欲善其事，必先利其器。”单位需要购进临方炮制所需要的仪器、设备，例如：切药机、粉碎机、干燥机等设备，配备食盐、蜂蜜、食醋、酒等配料用品。从发挥中医特色的高度，尽快建立起符合要求的中药临方炮制室，为中药临方炮制创造必备条件。同时，单位应制定对中药饮片进行临方炮制的细则，量化中药饮片的质量评估标准，从而确保对中药饮片进行临方炮制的整体质量[13]。5.4.3加强炮制工艺的研究独辟中药炮制室，对特色中药炮制品进行手工加工，保护和沿用广东特色的中药炮制技术，结合临床炮制品的质量和功过，总结经验与不足，改善工艺。5.4.4政府制定合理价格管理机制政府需要对单位临方炮制的品种进行合理定价，做出明确的细则规定，让临方炮制的中药能充分体现其经济价值。5.4.5加强与临床科室的宣传、沟通与协调加强与临床科室的宣传、沟通与协调，鼓励临床医生善用临方炮制品种，确立常用品种，培养技术人员，保障临床需求。在中医药理论指导下开展中药炮制的理化实验研究，立足医院实际，以科研的思路开展临方炮制工作，收集资料，分析、总结，不断提高技术水平。建立健全医院临方炮制规范，进行标准化操作。5.4.6加强中药饮片片型改革、验收等目前大多数的中药临方炮制都是捣碎、打粉，对于一些中药饮片需求量较大、饮片更新速度快的医院，饮片的临方炮制工作是否可以直接由饮片厂来提供，这也是值得深入挖掘的问题。医院中药要结合临床疗效，加强中药的片型改革，例如广东地区贯用党参段，而《药典》中规定炮制品应为党参厚片，所以应该进一步思考怎么样通过改革片型来提高中药疗效。此外，影响中药饮片的因素很多，也很复杂，其中质量标准、产地等作用最明显[14]。这就需要检验人员提高验收水平，严格按照中药饮片质量标准，掌握各类中药饮片的鉴别方法，包括性状鉴别、显微鉴别、理化鉴别和含量测定等[15]。5.5本论文的不足之处5.5.1实验方面存在的不足由于实习地点和仪器设备的限制，实验部分只能做一些简单的中药切制、捣碎等处理，无法做其他类型的药物变性炮制，其评判标准也是通过折射仪测定糖分煎出量间接反映出其有效成分煎出量，虽然折射仪操作方便快捷，但无法做到精确测定有效成分含量来进一步严谨验证中药临方炮制的重要性。在条件允许的情况下，应该多做一些临方炮制品种，包括一些炒炭类的中药，然后通过测定其有效成分的改变和一些药理性实验，充分验证中药临方炮制的重要性。5.5.2调查问卷存在不足调研的问题应该多深入挖掘临床医生对中药临方炮制品种的需求及医生的临方炮制意识，可以多添加一些调研问题。参考文献[1]龚千锋.中药炮制学[M].北京：中国中医药出版社，2003，4.[2]张小平，乐军.小包装饮片对中药调剂的影响[J].海峡药学，2005，17（6）：243-244.[3]肖保国.医院中药房管理对中药汤剂疗效的影响[J].光明中医，2016，31(20)：3031-3033.[4]柏广清，韩可.手持糖量（含量）计及手持折射仪测量不确定度评定[B].工业计量.2017，27(2)：46-47.[5]QuC，YuS，JinH，etal.Thepretreatmenteffectsontheantioxidantactivityofjujubepolysaccharides[J].Spectroscopy，2013，114(10)：339-343.WangD，ZhaoY，JiaoY，etal.AntioxidativeandhepatoprotectiveeffectsofthepolysaccharidesfromZizyphusjujubecv.Shaanbeitanzao[J].CarbohydratePolymers，2012，88(4)：1453-1459.WangB.ChemicalcharacterizationandamelioratingeffectofpolysaccharidefromChinesejujubeonintestineoxidativeinjurybyischemiaandreperfusion[J].InternationalJournalofBiologicalMacromolecules，2011，48(3)：386-391.[8]ZhaoY，YangX，RenD，etal.Preventiveeffectsofjujubepolysaccharidesonfructose-inducedinsulinresistanceanddyslipidemiainmice[J].Food&Function，2014，5(8):1771.[9]朱斌，曾淼，刘林，等.党参中水溶性多糖研究进展[J].安徽农业科学，2016，44(19)：109-110+118.[10]张铭玉，陈武生.医院开展中药饮片临方炮制工作探讨[J].海峡药学，2017，29(12)：49-51.[11]董丽丽，李野.加速完善我国中药饮片质量标准[J].中国药房，2004，15(7)：444-445.[12]钟燕珠，雷旭，区炳雄，等.炮制方法对葛根等9种药材成分煎出量的影响[J].中医药导报，2014，20(14)：45-46.[13]郭传彬.浅谈医院药房中药饮片临方炮制过程中存在的问题及对策[J].当代医药论丛，2017，15(01)：15-17.[14]夏委.我国中药饮片质量现状与改善策略[J].中国药业，2011，20(18)：2-4.[15]王宁莉.中药饮片质量管理现状及改善策略[J].中国处方药，2018(03)：105-106.综述中药饮片的加工炮制对临床疗效的影响中医与中药，是互相依存，互相促进的两个方面，没有中药，中医难以生存，没有炮制，疗效势必降低，甚至带来较严重的毒副作用。中药饮片是中药材按照中医药理论、中药炮制方法，经加工炮制后可直接用于中医临床的中药[1]。中药饮片是中国中药产业的三大支柱之一，是中医临床辨证施治必须的传统武器，也是中成药的重要原料，其独特的炮制理论和方法，无不体现着古老中医的精深智慧。炮制与临床疗效的关系，早已为历代医学家所重视，“炮制不明，炮性不确，则汤方无准而症不验也”。明代陈嘉谟在《本草蒙荃》中指出：“制药贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反失”。随着炮制理论的不断完善和成熟，目前它已经成为中医临床防病治病的重要手段。炮制工艺是否得当，直接影响到临床疗效[2]。1饮片净制与临床疗效净制是中药材在切、制、炮炙或调剂、制剂前，选取规定的药用部位，除去非药用部位、杂质及霉变品，经净选后的中药材。《中国药典》规定，杂质有三种来源：来源与规定相同，但其性状或部位与规定不符；来源与规定不同的物质；无机杂质。中药净制的方法虽然比较简单，但对临床疗效影响很大。如果中药材不注意净制，就会使中药饮片里含有泥砂杂质，不但使病人难于服用，而且会使配方中药物有效成分减少，达不到治疗所需剂量。倘若制成成药，还会造成产品污染，影响产品的质量。例如：丹参的药用部分为根，故残茎就不应在药品内出现；茵陈的药用部分为幼苗，所以残根应除去；巴戟天的木心强韧，化学成分含量明显低于巴戟天，而木心重量占全药重量近一半，也应除去；麻黄的根和茎都能入药，但两者作用不同，茎能发汗解表，根能止汗，故须分开。从古至今，医药学家对中药的净制都非常重视。《中国药典》炮制通则把净制列为三大炮制方法之一。2饮片切制与临床疗效饮片的切制是指将净制后的中药材，根据药材的性质和医疗需要，切制成薄片、厚片、斜片、丝状、段状、块状等一定的规格，使药物有效成分易于溶出，便于进行其它炮制及储藏和调剂等，经切之后的中药材称为“饮片”。饮片在片型规格上有一定的要求，薄片厚1～2mm，极薄片厚0.5mm以下，厚片厚2～4mm，直片厚2～4mm，斜片厚2～4mm；丝分为宽丝宽5～10mm，细丝宽2～3mm；段分为长、短(5～10mm、10～15mm)；块为(8～12mm)。2.1饮片的选择 在选择切制饮片片型规格时应注意:①保持药材切面专属性特征。如:防己的车轮纹、何首乌的云锦花纹、甘草的菊花心、苍术的朱砂点。②保证药材在提取时能够最大限度的溶出有效成分。片型不同，溶出度是不相同的。湖南药检所对同一厚度黄芪的圆片、直片、斜片3种片型的溶出量作了比较，结果显示，斜片溶出率最大。对黄柏等10种皮类中药饮片的类型进行市场调查，以水溶性浸出物为测定指标，结果表明，黄柏、厚朴、苦楝皮、桑白皮等的饮片规格类型应选择横切2～3mm丝片；合欢皮、秦皮可选择横切或纵切2～3mm丝片；海桐皮则宜切2～3mm纵丝；牡丹皮及白鲜皮的饮片规格类型应选用1～2mm薄片，正确的使用片型，有助于提高临床疗效。就拿调和营卫的桂枝汤来说，方中桂枝以气胜，白芍以味胜。若白芍、桂枝均切厚片，则煎煮时间不易控制。煎煮时间短，虽能全桂枝之气，却失白芍之味；若煎煮时间长，虽能取白芍之味，却失桂枝之气。若取桂枝切2～4mm厚片、白芍切1～2mm薄片，煎煮适当时间，即可达到气味共存的目的。③考虑药材的美观度。如川芎切面似蝴蝶、黄芪如柳叶、杜仲像骨牌等。2.2饮片的干燥中药材切制时，除鲜切、干切外，需浸泡使其柔软者，应采用少泡多润的方法。必须浸泡的中药材，应按大小、粗细、软硬等分开处理，同时要注意气温、水量、时间。切制后的饮片因含水量高，应及时进行干燥，否则会发霉变质。干燥方法和干燥温度应恰当，特别是含挥发性成分或对日光敏感的成分，若采用高温干燥或曝晒，疗效会明显降低。一般中药饮片在干燥后应保持其形、色、气、味俱全，这样才能使其在临床中充分发挥疗效。饮片干燥时应注意:①对于气味芳香，含挥发性成分较多、色泽鲜艳和受日光照射易变色、走油等类药物不宜曝晒，通常采用阴干法。②对粘性类药物如天冬、玉竹等含有粘性糖质类药材，宜用明火烘焙，促使外皮迅速硬结，内部原汁不向外渗。③含有淀粉质较多的药物，如山药、浙贝母等，必须随切随晒，薄摊晒干。④油质类药材如当归、怀牛膝、川芎等，宜日晒。这类药物极易起油，如烘焙，油质就会溢出表面，色也随之变黄，火力过旺，更会因失油而干枯，影响质量。⑤色泽类药材如桔梗、浙贝母、泽泻、黄芪等，这类药材色泽很重要，切片时注意水量不宜过多，否则不易干燥。白色类的桔梗、浙贝母宜用日晒，越晒越白。黄色类的泽泻、黄芪，如日晒则会毁色，故宜用小火烘焙。3加热炮制与临床疗效加热炮制，主要是用火加热。既是最早的炮制方法，也是最重要的手段之一，对药效有明显的影响。加热炮制的各种方法中以炒制和煅制应用最广泛。药物炒制，其方法简便，但在提高疗效、抑制偏性、降低或消除某些有毒中药的毒性成分，减少毒副作用方面都能收到很好的效果。如马钱子中所含的士的宁，既是有效成分，也是毒性成分，可用砂烫或油炸法，使其部分成分破坏，含量降低到安全指标，达到用药安全有效，斑蝥中所含斑蝥素30mg即可致死，根据研究表明，斑蝥素在85℃即开始升华，所以传统制法以米来炒使部分成分升华，其毒素也随成分含量降低而减弱，以此保证临床用药安全有效[3]。4辅料炮制与临床疗效中药经辅料制后，在性味、功效、作用趋向、归经和毒副作用方面都会发生变化，起到降低毒性、抑制偏性、增强疗效，使有效成分易于溶出等作用，从而最大限度地发挥疗效，如苦寒药多用酒制，利用酒的辛热行散作用，可缓和苦寒之性，免伤脾胃，又使其寒而不滞，更好发挥清热泻火作用，如大黄、黄柏等。活血散瘀、祛风通络药物经酒制后可使其活血通络作用增强，如川芎、当归等。醋制可引药入肝、增强活血止痛、疏肝止痛、提高疗效，如柴胡等。补肾圃精、利尿和泻相火的药物以盐制后，可引药下行，增强疗效，增强滋阴降火，缓和药物辛燥之性，如杜仲、知母等。姜制药物可增强其祛痰止咳、降逆止呕、缓和不良反应、增强疗效，如厚朴、竹茹等。蜜炙能增强止咳药或补气药的作用。此外如生地蒸制成熟地，其性味、功效都发生明显的变化。杏仁有小毒，弹去皮，除去非药用部位，便于有效成分煎出，提高药效。木香煨后实肠止泻作用增强。总之，在中药炮制过程中，由于高温受热、水浸泡漂等不同的炮制方法及蜜、酒、醋等辅料的作用，使某些药物的内在物质发生了各种变化，有的增溶、有的分解、有的转化为新的物质。这就引起了中药的四气五味、升降、浮沉、归经及功能主治等方面也都发生了变化，从而适应了复杂的临床用药需要，降低或消除了毒副作用，充分发挥了药物的治疗功效。所以说，中药炮制与药物质量关系密切，对提高药品疗效也有直接影响，医者不可不明辨。5讨论中药因炮制方法的不同而具有不同的临床应用疗效，其中由于草乌以及川乌生用容易中毒，需要对其进行炮制后方能使用；生半夏在服用过程中会对患者的胃黏膜以及咽喉造成刺激，将其进行姜制后便能有效镇吐。并且杜仲含有非常多的杜仲胶，若生用不易将其药物的有效成分煎出，需要将其进行翻炒后破坏其胶质，从而便能起到降血压的作用[4]。如有需要可以改变药物的性能，比如生砂仁具有化湿行气以及醒脾和胃的作用，而将砂仁进行盐制后便能起到温肾缩尿以及降气安胎的作用[5]。在中医的辨证用药中，不仅要根据患者的症型来进行辨证施治，也要根据中药本身的升降沉浮、性味归经及四气五味进行选择，而药物的性味归经、升降沉浮皆可通过炮制来改变，以达到“制其太过，扶其不足”的效果[6-9]。如黄连、黄芩都属于苦寒药物，所属归经不同，但都具有清热作用，在实际用药过程中，可通过酒来炮制，以降低药物的寒性，且经过炮制之后，药物的药效也得到改变。如生大黄可做为泻下剂，用于治疗肠结便秘，泻下之力峻猛，而酒炙大黄可清上焦实火，能够清热通便，具有缓泄的作用。除此之外，改进中药炮制的切制工艺也能起到增加药效的作用，药材在炮制的过程中会影响其内在成分，从而对其药理反应造成直接影响[10]。比如传统对远志进行加工炮制的方法是去芯，但不去芯的远志具有更小的毒性以及溶血作用，且具有较强的镇静作用[11]。因此，在临床应用中对远志进行加工炮制时不可采取去芯的方式。综上所述，中药炮制能在一定程度上影响其临床应用疗效，且逐渐为人们所重视。对中药材进行规范的炮制能够提高药物功效，改变其理化性质。对中药进行不同的炮制方法会使药物产生不同的治疗作用，对药物临床治疗疗效造成直接影响[12]。参考文献[1]张华.中药饮片质量下降的原因分析和改进对策[J].临床合理用药杂志，2012，5(9A)：86-88.[2]谢素萍，闫晓宏，徐桔叶.浅谈中药饮片的加工炮制与临床疗效[J].光明中医，2012，27(08)：1674-1675.[3]李军，张淑芳.中药学专业知识.北京:中国中医药出版社，2005：433.[4]江国荣.中药炮制方法对临床应用疗效的分析[J].中国当代医药，2011，18(29)：125-126.[5]李秀珍.浅谈中药房的质量管理[J].光明中医，2010，25(01)：151-153.[6]王锦兰，刘青鹏.中药临方炮制对临床治疗效果影响必要性要求[J].