法律援助申请表格

法律援助格式文书二法律援助申请表京（）援申字[]第号说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。2、申请人应如实填写本人的实际情况。3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。――――――――――――――――――――――――――――――――申请人基本情况申请人：性别：民族：出生日期：法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：身份证号码：户籍所在地：工作单位：联系电话：住址：邮政编码：身体状况：□健康□残疾□一般疾病□严重疾病人群类别（可重复交叉）□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□优抚对象□农村“五”保户□低保对象□农民工□失业人员□少数民族□军人军属□盲聋哑□可能被判处死刑的□其他（请注明）――――――――――――――――――――――――――――――――――申请法律援助事项的类别□刑事案件□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇□请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费□请求支付劳动报酬□主张因见义勇为行为产生的民事权益□因工伤事故引起的人身损害赔偿□因交通事故引起的人身损害赔偿□因产品质量事故引起的人身损害赔偿□因医疗事故引起的人身损害赔偿□其他人身伤害事故引起的人身损害赔偿□因家庭暴力、虐待、遗弃请求司法保护的□其他民事、行政案件申请人在申请事项中的法律地位民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人行政诉讼:□原告（上诉人）□被上诉人□第三人劳动仲裁：□申请人□被申请人非诉讼：□申请人□被申请人刑事:□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或近亲属□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人申请事项法律状态□尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼（□一审□二审□审判监督程序）□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议申请法律援助援助方式□刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼□自诉代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□非诉讼代理（□劳动仲裁代理□调解□其他）申请人及家庭经济状况(见申请人经济困难证明)申请法律援助的案情及理由概述：以上所填情况均为属实。申请人（法定代理人）签字：年月日法律援助格式文书二十九法律援助申请人经济困难证明表编号：填表说明：1.本表仅用于证明公民申请法律援助时的个人及家庭经济状况，由申请人住所地街道办事处、乡（镇）人民政府出具。2.家庭成员指申请人的配偶、未成年子女、已成年但不能独立生活的子女、与父母户口所在地相同的未婚子女、父母双亡且由祖父母或者外祖父母作为监护人的未成年或者已成年但不能独立生活的孙子女或者外孙子女。3.申请人家庭变故情况包括遭受自然灾害或其他突发事件及家庭成员患重病等特殊原因，造成经济支出过大、生活暂时困难的。一、申请人自然情况姓名性别出生日期健康状况健康、疾病、残疾证件类型居民身份证、军官证、护照、学生证、户口簿、驾驶证、其他证件号码工作单位或者雇主住所地址省市县联系方式二、家庭成员情况姓名年龄亲属关系职业工作或学习单位备注三、申请人及家庭其他成员收入情况收入项目申请人收入其他成员收入工资及其他劳动收入离退休费及各类保险金出租或者变卖资产获得的收入存款、股票等有价证券及孳息其他应当计入的收入合计四、申请人家庭变故情况（如没有变故情况，填写“无”）