高功能自闭症-亚斯博格症行为检核表(小学中高年级用)

PAGE中高年级检核表PAGE1高功能自闭症/亚斯博格症行为检核表（小学中、高年级学生用）张正芬、吴佑佑编一、基本数据学生姓名:性别:□男□女生年月日:年月日实足年龄:岁月就读学校:市/县小学年班班级型态:□普通班，□普通班＋资源班，□特教班评量日期:年月日填表者:称谓：□导师□特教老师□家长联络电话:联络E-mail:联络地址:目前口语能力:□口语能力与年龄相符合□会主动说一些合宜的短句教育程度（请打勾）父亲教育程度：□国中（含）以下□高中、职□大学(专)□研究所以上母亲教育程度：□国中（含）以下□高中、职□大学(专)□研究所以上职业（请打勾）父亲职业：□军□公□教□农□工□商□渔牧□服务业□其他，职称母亲职业：□军□公□教□农□工□商□渔牧□服务业□其他，职称（填答者非家长时，以下资料请询问家长后勾选）单字词出现的年龄:□两岁前，约岁月□两岁后，约岁月短句出现的年龄:□三岁前，约岁月□三岁后，约岁月三岁前主要照顾者为：□父母□祖父母等亲人□保母□其他出生到三岁之间，是否有明显退步或退化的现象：□没有□有，现象是察觉孩子有异状的年龄：约______岁家族成员是否有类似状况:□是，症状名：，□否孩子是否接受过诊断或鉴定：□是，□否（「否」者以下各题免填）孩子诊断或鉴定确切的年龄：约______岁地点(医院、学校等)：___________诊断或鉴定名自闭症□智能障碍□疑似自闭症□忧郁症□亚斯博格症注意力缺陷过动症□其他_________是否兼有其他障碍□有(□视觉障碍□听觉障碍□智能障碍□自闭症□癫痫□其他___)□没有中华民国九十五年一月二、问卷内容填表说明：1.请针对学生(贵子弟)最近半年来的行为表现，在「总是如此；经常如此；偶尔如此；从不如此」中圈选一项，「从不如此」右侧请勿填写。2.务必请每一题都圈选，不要遗漏任何一题。3.不需核计分数。总是如此经常如此偶尔如此从不如此社会领域沟通领域行为领域认知领域1.会拿自己的东西或物品给同学玩。0123□2.对某些事物有异于常人的特殊偏好并造成困扰。3210□3.拿到任何玩具或物品，会坚持用相同的方式把玩（如，坚持排一直线或旋转等）。3210□4.喜欢一个人独处或自己玩。3210□5.别人或同学在旁边玩时，他会靠近看。0123□6.会看别人或同学怎么玩而跟着玩。0123□7.别人或同学找他一起玩时，他会和他们玩。0123□8.会和年龄差不多大的同学玩在一起。0123□9.会主动要人跟他玩。0123□10.和他说话的时候，他会看着你。0123□11.会有眼神空洞的现象。3210□12.视线会和人接触。0123□13.对周遭的人感兴趣。0123□14.老师、同学或家人生病受伤时，他会表现出关心或担心的行为。0123□15.会重复不断地做出同样的动作、发出同样的声音或说同样的话。3210□16.对声音有特别的反应（如，对某些声音很敏感，对某些声音则听而不闻）。3210□17.在视觉方面有特别的反应（如，对某些东西很敏感，对某些东西则视而不见）。3210□18.会重复玩弄自己身体的某一部位。3210□19.对味觉的反应特别敏感（如，严重的偏食）。3210□20.会玩一些角色扮演的游戏。0123□21.对自己想要的东西会用嘴巴说出来。0123□22.上课(在家)时会没有理由地随意走动。3210□23.对故事背后涵义的理解有困难。3210□24.会体贴人，为人着想。0123□总是如此经常如此小偶尔如此计从不如此□社会领域□沟通领域□行为领域□认知领域25.会重复说（或背诵）一些和当时场合无关的话。3210□26.在和别人说话的时候，会接续别人的话题往下说。0123□27.有需求的时候，只会重复特定的语句，不会变换其他的表达方式。3210□28.与人交谈时，只谈自己感兴趣的事情，而不理会他人的反应。3210□29.会搞不清楚状况而做出不适当的反应。3210□30.在理解复杂的情绪（如，尴尬、惭愧、不自在）上有困难。3210□31.在表现复杂的情绪（如，尴尬、惭愧、不自在）上有困难。3210□32.听不懂同侪间常用的笑话或双关语。3210□33.听不懂同侪间讽刺的话。3210□34.说话像大人或学究，或过度使用正确的文法。3210□35.照字面解释话语（例如老师说「再不坐好就不能吃饼干」，结果孩子真的以为不可以吃饼干）。3210□36.口语表现出他懂得的比实际上做的多的样子。3210□37.经常问一些不合宜（场合、内容）的问题。3210□38.开始说话时，会很突兀地、不像一般人会先有个招呼，就直接讲他想讲的东西，让人觉得很奇怪。3210□39.很难和人建立关系，且无法以害羞、注意力不足或缺乏经验去解释。3210□40.面部表情很少或不适合当时的情境。3210□41.对其他孩子很少或没有兴趣。3210□42.显现出比较喜欢和大人同处而不是同侪。3210□43.在交朋友或维持友谊上显得很少或没有能力。3210□44.不会尊重别人的个人空间。3210□45.对别人说的话或别人感兴趣的事很少有兴趣。3210□46.不易了解别人的感受。3210□47.不易了解或使用和社会行为有关的规则。3210□48.不易了解社会性线索（如说话中的声调、面部表情或动作等）。3210□49.不会配合环境去改变行为（如在图书馆中大声说话）。3210□50.例行事物被改变时会有强烈反应。3210□51.当行程以外的事件出现时，常会变得焦虑或恐慌。3210□52.表现出一些不成熟或类似于较他小很多孩子的行为。3210□53.经常发脾气或失去控制。3210□总是如此经常如此小偶尔如此计从不如此□社会领域□沟通领域□行为领域□认知领域54.经常觉得不知所措、困惑，尤其是人多或被要求的情境。-3210□55.对自己在意的事情，会要求别人按照他的方式照作（如教条、规范、例行事务等）。3210□56.在有限的兴趣上有优越的能力表现。3210□57.在熟悉或重复的课题上表现最佳。3210□58.有良好的机械性记忆力。3210□59.当呈现图片或书写文字时学习得最好。3210□60.对批评过于敏感。3210□61.缺乏组织的能力。3210□62.缺乏一般日常生活的常识。3210□63.对大声或非预期的声音有不寻常的反应（如大叫、生气或退缩）。3210□64.对不易觉察的气味有过度的反应。3210□65.只喜欢穿着特定材质的衣物。3210□66.有限的饮食，如同样烹调方式或同样的装盘。3210□67.日常生活中会有现实与幻想夹杂，令人不易区辨的情况。-3210□68.会说谎，但是容易被识破（说谎的能力差）。3210□69.会告状，但不会选择适当的方式或时机。3210□70.过度热衷于收集或阅读感兴趣事物的相关知识。3210□71.在谈话或聊天时有情感的共鸣（如用表情或声音响应）。-0123□72.表现出焦虑不安的样子或容易过度紧张。3210□73.有触觉敏感（如不喜欢被别人碰触或不能忍受衣服上的标签..等）。3210□74.会错误解读别人的面部表情或姿势动作。3210□75.会说不好笑的笑话。3210□76.说话时描述过多的细节。3210□77.交谈时无法保持适当的距离。3210□78.对于不感兴趣的事情，会不掩饰的表现不耐烦或粗鲁的态度。3210□79.经常表现出说一不二的样子。3210□80.缺乏举一反三的能力。3210□小计□□□□计分到上述题目为止总是如此经常如此偶尔如此从不如此社会领域沟通领域行为领域认知领域81.表现出反社会的行为，会有唱反调、挑衅、说威胁的话语。3210□82.有忧郁或自杀倾向。3210□83.对需要精细动作的书写或其他工作（如打字）有困难。3210□84.粗大动作显得笨拙不协调或平衡感差（如律动、跑步等）。3210□85.在需要安静的场合，会显得无法专心、坐不住的样子。3210□86.集中注意力的时间不长。3210□请检查每一题是否都已经圈选？谢谢您的填答。中、高年级版计分与总结（1～80题）总分社会领域沟通领域行为领域认知领域