《金匮要略》中的郁证并治思想浅析

《金匮要略》中的郁证并治思想浅析

抑郁通常是指有综合征的人，他们情绪低落，思维缓慢，语言行动减少。随着生活节奏的不断加快,人们的精神压力也不断增加,抑郁症已经成为现代社会的常见病、高发病,其发病率也在快速上升。世界各地调查所得抑郁障碍患病率相差较大,而多数报道女性患病率高于男性。世界上大型流行病学研究表明,抑郁症目前在世界致残性疾病中排名第四,至少有3%-5%的终生患病率,预测到2020年将排名第二,仅次于缺血性心脏病。据1990年的统计,仅美国就有1100万人患抑郁症,其中约800万患者正处于工作年龄段(Stokes,1993),也就是说,疾病会影响他们的工作能力或效率。抑郁症又是一种可危及生命的疾病,严重的抑郁症患者中有15%因自杀而结束生命。在我国,每千人中有15人有抑郁症;在内科以躯体疾病就诊患者中,抑郁症患者占65.88%-97.%,是内科疾病中最常见的一种。1抑郁症病证的提出抑郁症属于中医学“郁证”的范畴,郁证,是由于情志不舒,气机郁滞而引起的疾病的总称。《黄帝内经》将情志因素看作是导致人体致病的重要原因,并有怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾等大量有关情志致病的记载。在《灵枢·癫狂篇》中还记载“狂始生,先自悲也”,“颠狂始生,先不乐”。说明医者已经注意到躁狂患者可以在一个时期内有抑郁的表现,这可能是对躁狂抑郁双相障碍的最早记载。《黄帝内经》还首次将“郁”的概念引入医学之中,《素问·六元正纪大论》中提到“郁极乃发,待时而作”,并且提出了五运之气太过或不及可导致木郁、火郁、土郁、金郁、水郁的“五郁”概念,在治疗上提出“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。”汉·张仲景在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》中从精神、饮食、睡眠、行为、语言、感觉失调等方面概括了百合病的主要症状,这与西医学中抑郁症的主要症状有极其相似之处,并且创立了百合地黄汤来治疗该病。另外书中还提到了“脏躁”、“梅核气”等情志疾病,其不仅对病证的病候特征做出了详细的描述,还创立了甘麦大枣汤和半夏厚朴汤进行治疗。这些汤剂对于治疗抑郁症具有较好的疗效并沿用至今。唐·王焘在《外台秘要》卷十七中提到“远思强虑”、“忧恚悲哀”、“汲汲所愿”、“戚戚所患”,并认为其是情志致病的主要原因。而《外台秘要》卷十五中更是详细记载了治疗方法和症状,这说明当时的医家对抑郁症已经相当关注。宋·陈无择在《三因极一病证方论》中明确的提出了七情致病的理论。由于抑郁症以失眠、记忆力下降等症状多见,宋代医家多将其归类于“失眠”、“健忘”而加以阐述,如《太平圣惠方》指出失眠乃是脏腑本虚,又感受外邪或情志失调,最终导致心胆气虚而“不得睡”。《圣济总录》则把与抑郁症相关的病证归类于“健忘”。金·张子和提出汗吐下三法以治疗郁证,如《儒门事亲·卷六十·形三疗一》中提到用涌泄剂升提开郁则病愈。元·朱丹溪综合六淫、七情等内外病因,首次提出了“六郁”学说,将郁证分为气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁等“六郁”。并且创制了越鞠丸专门治疗“郁证”,使得“郁证”的理法方药更加的系统化。明·虞抟在《医学正传·郁证》中首次提出了“郁证”这一病名。随着医家对抑郁症等情志疾病的关注,一些医家开始用“郁证”来专指一些以情绪抑悒忧郁烦闷为主要表现的疾病,使得中医的“郁证”与抑郁症更为接近。张景岳则详细系统的论述了“郁证”的病因病机,如《景岳全书·郁证》中云:“凡五气之郁则诸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。清·顾锡在《银海指南》中提出的观点已经将情志之郁从气血津液等郁滞所导致的”郁证“中分离出来,成为一个独立的病名。明清医家除了深入研究抑郁症的药物治疗外,还注重心理治疗的作用。如清·叶天士在《临证医案指南》中云:“郁病全在病者能移情易性”。清代吴尚先在《理瀹骈文》中提出:“七情之病,看花解闷,听曲消愁,有胜于服药也。”吴尚先还指出对于比较复杂的情志疾病,可以运用情志相胜的治疗方法。2中医病因病机抑郁症通过中医学的整体观和辨证论治分析,其病变部位涉及脑、肝、胆、心、脾、肾;其病因病机也因个人的性别、年龄、体质和生活环境等等的不同而有所差异,所以不能够一概而论。通过总结分析历代医家的观点,认为本病多由于情志过极,导致气机郁滞,气血阴阳失调,脏腑功能失常,精神异常改变等等。现将其病因病机分析归纳如下:2.1对脏器的影响肝主疏泄,调畅气机,调节情志。当肝脏功能正常能够维持其疏泄功能时,不但气机条畅,气血和调,而且还能够控制七情的变化。如果七情变化过极,超出了肝脏的调节,则会出现肝失疏泄、气机逆乱,使得肝失条达,并引起一系列的心身反应疾病。如《医碥》中提到:“郁则不舒,皆肝木之病矣。”又如《素问·举痛论》中所云:“怒则气逆,甚则呕血及飧泄。”2.2痰浊上扰清癫肝主疏泄,气机调畅,则津液运行正常;如若情志内伤、肝气郁结,气郁化火、则会炼津为痰,痰浊为粘稠滑腻之物,性善流动,可随气机升降,无处不到,外可达四肢百骸,内可溢于五脏六腑,而致百病丛生。若痰浊上扰清窍,则会出现精神抑郁,精神活动异常,记忆力减退等等;若痰火扰心,则会出现心烦心悸,入睡困难等;若痰火扰胆,则会出现动作迟缓,精神运动性迟滞,判断决策力下降等等。2.3养脏器及脑髓脾主运化水谷精微,化生气血以充养形体精神。若脾虚则运化失常,气血亏虚,精神失养,则可见心境低落,对日常活动失去兴趣,缺乏愉快感。脾失健运,营血生化乏源,则无以充养脏腑及脑髓,当见精力减退,无原因的持续疲劳。忧郁伤脾,脾伤则会出现食少纳呆,生化之源不足,营血亏虚,不能濡养心神,以至于心神不安出现失眠等。脾虚不能运化水湿以致水湿内停则会导致睡眠过多。脾藏意,这与记忆力、注意力、思考和分析等认知活动密切相关。脾虚则会出现注意力、记忆力及思维能力下降。且脾在志为思,思虑过度则气结,气结即气机运行不畅,可见情绪郁闷,遇事易计较且极易自卑自责,有内疚感。若此种情绪得不到改善而任由其恶化,则会出现想死的念头甚至会有自杀的行为。2.4肝肾不衰,肾阴不制阳肾阴为一身阴气之源,“五脏之阴气,非此不能滋”,其具有抑制、宁静、凉润等功能。若年老体虚,肝肾渐衰,肾阴不足,元神失养则会出现忧郁、焦虑、紧张、猜疑等精神症状;肝肾阴亏,阴不制阳,阳偏亢则生内热,扰及心神则会出现心烦失眠、潮热盗汗、舌干红、脉细数等等症状;如若阴亏气耗则会出现精力不足、疲乏等。2.5脑神的意识和精神活动“脑为元神之府”,脑为髓之海,肾主骨生髓,滋充脑髓以养元神。脑主神明,神明包括了意识、思维和精神活动,这其中也包括了情志活动在内。脑神的生理功能正常,人就思维敏捷,反应灵敏,精神振奋;如若年老体弱,肝肾亏虚,精髓化生不足,元神失养,神机运转失利,则会出现思维混乱,反应迟钝,意识模糊,精神萎靡等精神病理症状。3中医辨治,初病分治郭雅明等教授将抑郁症分为5型:肝郁痰结,扰及脑神,方用柴胡疏肝散;肝郁气滞,脑神受阻,方用逍遥散;气滞血郁,脑神失养,方用血府逐癖汤;肝肾阴虚,上不荣脑,方用去瘀醒神汤;肝郁脾虚,脑失所养,方用越鞠丸。杨林以肝论治、辨证分8型,肝郁气滞;肝郁化火;肝郁痰阻;肝郁血瘀;肝郁脾虚;肝郁肾虚;肝郁血虚;肝郁气虚;分别选用柴胡疏肝散,丹栀逍遥散,顺气导滞汤,血府逐瘀汤,逍遥散,一贯煎,四逆散合归脾汤,四逆散合四君子汤加减。韩旭等则辨证为6型,气郁痰结,蒙蔽心窍;肝火挟痰,上扰心神;气血不足,心神失养;心脾两虚,神志失养;心肾不交,阴虚火旺;心胆气虚,神志不宁;分别选用半夏厚朴汤,丹栀逍遥散,血府逐瘀汤,归脾汤,天王补心丹,甘麦大枣汤加减治疗。李峰辨证分为4型,肝气郁结,气郁食滞,心脾两虚,气滞血瘀;处方选用逍遥散,食郁汤,归脾汤,四物化郁汤加减治疗。韩志贞将郁证分为实证和虚证2型,实证又分为肝气郁结和痰气交阻,选用柴胡舒肝饮和半夏厚朴汤加减;虚证又分为心神失常和心肾阴虚,选用甘麦大枣汤和天王补心丹合六味地黄丸加减。牛国顺辨证分3型,肝郁化火、胃失和降;心脾两虚、痰郁阻滞;阴虚火旺、瘀血阻络;分别以丹栀逍遥散加香砂养胃丸,归脾汤加半夏厚朴汤,酸枣仁汤、六味地黄丸佐以活血之品治疗。谭斌运用柴芩温胆汤配合氯丙咪嗪治疗抑郁症,结果表明中西医结合治疗对于改善患者的抑郁症状非常有效,而且不良反应较少,药物治疗的依从性也显著提高。李峰等运用帕罗西汀配合疏肝解郁汤治疗更年期抑郁症25例,痊愈17例,显效3例,好转4例,无效1例,总有效率为96%。康波等运用电针治疗抑郁症,以百会、印堂、脑户、前顶、后顶为主穴,根据临床症状加减配穴,总有效率为69.23%。许红等针刺以百会、神庭、印堂为主穴治疗抑郁症,失眠多梦、心神不宁、悲忧欲哭加刺内关、神门、三阴交、太溪;头晕耳鸣、心悸健忘加太溪、三阴交、风池;心烦易怒、胸胁满闷加行间、太冲;胸闷脘痞、口苦痰多加丰隆、足三里、内庭;同时还需服用平肝解郁、活血安神的中药治疗抑郁症,结果与中药治疗组比较,其疗效具有统计学意义。4中医辨证防治原则及中药的配伍特点、增强疗效的意义综上