医院病理科综合质量考核表

医院病理科综合质量考核表(100分)指标名称及基本要求考核方法分值一科室管理20分1.科室制定有健全的各项规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括标本接收与处理管理，防止院内感染制度，病理质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度；危险品及废弃物管理，实验室安全管理，生物安全防护管理制度，病理报告审核与发放报告登记等。缺少一项制度扣1分4分2.本岗位的工作人员熟知其工作责任与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》以及《病理科建设与管理指南(试行)》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等。每月抽考工作人员，不熟悉每人次扣2分4分3.应尽力使患者从标本采集、阅片、取报告具有连贯性。未按规定执行不得分3分4.科室应建立投诉渠道，专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。3分5.在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。3分6.主动报告医疗安生(不良)事件。3分二临床病理质量控制与持续改进40分1.病理标本的采集。(1)科室制定《病理标本的采集、保存与运送》规范并下发临床科室；(2)定期对相关科室进行病理标本的采集与运送进行指导与督察；(3)科室负责病理样本的验收、前处理、诊断后标本的保存。未按规定执行每项扣1分4分2.病理标本切片质量控制。(1)切片场所布局合理，通风设施良好，空气质量符合相关规定；(2)切片室应有技术负责人，质责切片质量控制；(3)科室制定切片质量控制标准和操作流程；(4)技术操作人员严格按照质量控制标准和操作流程执行；(5)认真进行切片出实验室前的核对，按时进行切片交接，并在交接本上署名以示负责；(6)医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。7分3.细胞活检质量控制。(1)建立独立的细胞活检室，布局合理；(2)细胞活检室操作人员相对固定；(3)细胞活检室应有相应的技术负责，负责细胞活检的质量控制；(4)细胞活检前质量控制：①科室应制定各项“细胞活检项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；②科室对病理细胞活检检查申请并进行审查；③做好突发意外事件的应急准备。(5)制定细胞活检技术操作流程并按要求执行；(6)医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。7分(四)免疫组化质量控制。1.建立独立的免疫组化室，布局合理；2.免疫组化室操作人员相对固定；3.免疫组化室应有相应的技术负责人，负责免疫组化的质量控制；4.科空制定免疫组化质量控制标准；5.根据免疫组化方法，制定标准化操作流程，并按要求执行；6.定期对免疫组化流程进行督察；7.免疫组化的生物安全和医院感染防控符合要求。7分5.实行病理诊断全程质量控制，提高病理报告质量。(1)接片前：领取病理切片前必须仔细核对每一例病理切片编号、数量、基本形状与组织石蜡块是否一致，确认二者相符后，才能接片；(2)阅片前：①查对切片编号及数量是否与病理申请单上肉眼检查记录一致，若有不符必须查明原因，直至确认二者完全相符，才能阅片；②详细阅读病理申请单中的临床资料及肉眼检查所见；③因切片或染色质量不佳影响病理诊断时，应要求技术室重新制片；(3)阅片：①肉眼观察切上组织大概的特点及组织块数，避免镜下阅片时遗漏小组织；②有序观察(切片的全貌、结构特征及观察细胞特征；(4)病理报告：单个标本能够在收到标本后30分钟内发出手术中冷冻切片病理诊断报告，多个标本可相应延时发出报告；5个工作日内发出普通组织病理诊断报告；在2个工作日内发出细胞病理诊断报告(疑难、特殊病理诊断报告除外)；(5)每周进行疑难病例集体读片及讨论，必要时邀请临床科室共同参与；(6)建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量；(7)定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，改进服务；(8)病理诊断后样本和相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。10分6.认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理，加强危险品、毒株、菌株的控制。(1)建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录；(2)科室应有专人负责大型设备，仪器的保养及校准；(3)要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰验定不合格的设备；(4)对需要校准的检验仪器，检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准；(5)试剂管理严格按照我院有关规定执行；(6)危险品、毒株、菌株的管理：科室应根据国家有关规定，制定相应的管理措施，并实行专人、专管、专用、专处理的原则。5分三实验室质控10分1.室内质控。(1)(2)严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控处理及原因分析记录。质量管理记录保存期限至少为2年。未按规定执行每项扣3分6分2.室间质控。按国家卫生计生委要求进行室间质控，质量管理记录保存期限至少为2年。4分四生物安全与医院感染防控20分1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》(1)科室应成立实验室生物安全管理小组，并有定期工作记录；(2)制定相关制度，并组织实施：①实验室内务管理制度；②工作人员安全防护制度；③实验室安全防护制度；④标本采集运输制度；⑤样本保管制度；⑥尖锐器具安全使用制度；⑦废弃物处理制度；⑧安全应急处理制度；(3)实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备(如：生物安全柜)及个人防护用品；(4)做好生物安全防护记录(包括废弃物交接、工作人员生物安全培训、标本保管、工作人员体检，持续改进、应急事故处理记录)；(5)医疗废弃物的处理应严格按照废弃物分类管理办法执行。未按规定执行每项扣1分6分2.取材室生物安全(1)凡进取材室的工作人员必须遵守生物安全的规章制度，违者，根据有关条例由生物安全小组成员共同讨论处罚意见；(2)取材的相关工作人员必须经过生物安全相关知识培训，考核合格后方可上岗，对新进人员要进行单独培训。禁止无关入员进入标本取材室。参观人员等特殊情况须经科主任批准后方可进入；(3)工作人员必须穿戴工作服，取材人员必须穿戴隔离衣、手套、口罩和帽子，脱掉隔离衣、手套、口罩和帽子后和离开取材室前须洗手；(4)所有组织标本的处理统一在取材室中进行；(5)严格遵守锐器使用管理办法，防止锐器损伤，如有损伤，按“医学生物实验室事故的应急措施”进行处理；(6)每天至少消毒清洗工作台面一次，污染物溅出后要及时消毒，具体方法参照“实验室消毒、灭菌措施”；(7)禁止在取材室饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆和储存食物等。8分3.实验室医院感染防控(1)按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程；(2)实验室的布局、设施、工作台面、流程及个人防护措施符合有关规定；(3)实验室应将生活区和实验区分离，能有效地保证工作人员不受感染，样本间不发生交叉污染，不发生由实验主引起的感染扩散；(4)严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术，标准预防、手卫生规范；(5)医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类处理规定执行。6分五仪器、设备管理10分1．仪器设备在使用前，相关技术人员应进行专业培训，并取得上岗许可证；2．科室必须接受