普外科腹壁切口疝手术技术操作规范

普外科腹壁切口疝手术技术操作规范一、腹壁切口疝缝合修补术【适应证】较小的腹壁切口疝【禁忌证】1.全身情况很盖、心肺功能不全和无法耐受麻醉的择期手术病人。2.手术区有皮肤损害和局部感染的。【操作方法及程序】在原切口外做一梭形切口。同时切除原切口的瘢痕。2.在进入疝囊前可把瘢痕皮肤及其下的脂肪先切除。3.谨慎切开疝囊。仔细分离与疝囊和疝环粘连的肠管和大网膜。可切除部分大网膜以利缝合。4.腹膜前做一定距离的创缘游离，使筋膜层缝合时减少张力、可切除部分疝环，暴露正常外观的腹壁各层。5.缝合腹膜后对腹壁各层稍做游离后备缝合。6.以不可吸收缝线做连续全层缝合或各分层缝合。缝合时要确认腱膜层已被缝合在内。缝线张力不宜过大。进针点与创缘要有一定距离，有利缝线有足够力量把持住正常组织。7.缝合皮下组织不留无效腔。视出血、组织捻挫和创口可能的污染决定是否置引流，缝合皮肤。【注意事项】1.根据术前对肠粘连和不全肠梗阻的估计，确定是否予以胃减压和其他的肠道准备措施。2.应选用有效的预防性抗生素。3.切开皮肤时要十分谨慎，有时肠管与皮肤紧贴。4.手术中发现缝合有较大张力时应改用人工合成补片修补。5.手术后皮肤拆线应稍延迟。手术后要用腹带。二、腹壁切口疝人工合成补片修补术【适应证】1.腹壁切口疝的缺损>3cm其缺损无法以自身组织缝合。2.虽然腹壁缺损不太大但缝合修补时有较大张力。3.因腹壁为多次手术瘢痕所累及，再缝合闭合缺损时其张力影响呼吸。4.同样可以适用于较大的成人脐疝和脐旁疝。【禁忌证】1.全身情况差，因腹腔脏器外突引起腹内压降低导致全身紊乱，尤其心肺功能受累，无法耐受麻醉和手术。2.原切口存在感染或虽然感染已控制但未超过6个月。3.未控制的肺部感染和全身性潜在感染、糖尿病未得到良好控制、化疗后和较大激素便用期间免疫能力低下者。4.投期内脏脱出在腹壁外，疝内容物还纳后可骤然增加腹内压和限制膈肌运动，有引起进行性呼吸功能不全危险者。5.切口疝合并内脏急症多半为腹膜炎需紧急手术时，不宜以人工合成补片修补已存在的切口疝。【操作方法及程序】1.手术野清拭后以2.5-3%碘酊和75%乙醇消毒。2.以原手术切口并切除手术瘢痕后进腹或以疝环的最大直径方向取切口进腹。要谨慎注意内脏和皮肤的粘连，防备误伤内脏。3.游离皮下组织和筋膜至疝囊。手术瘢痕、皮下组织和破碎筋膜一并切除。4.谨慎切开疝囊，分离大网膜、肠管与疝囊或疝环的粘连。腹腔内粘连肠管的分离、大网膜和肠管是否切除要视腹腔被疝出的内脏回纳后的容积和关闭腹膜缺损的程度。如要切除肠管必须要注意尽可能减少污染。5.在腹膜前（肌筋膜后）做钝性分离，各方向分离面要超过疝环3〜5cm，做成一腹膜前间隙为置入人工合成补片用。分离时注意止血和勿损伤内脏。以可吸收合成缝线连续缝合关闭腹膜。6.测量已做成腹膜前间隙的面积，即疝环的直径+疝环外已游离的3〜5cm的间隙。并以此面积的大小裁剪聚乙烯补片，一般取圆形。7.把已裁得的聚乙烯补片置入腹膜前间隙内。视容纳情况可再裁剪，不要使补片太小，也不要过大而使补片打褶。8.以不可吸收合成缝线间断缝合补片的外缘固定于前面的筋膜肌层上，以同样方法再缝一圈把补片固定于疝环上（筋膜下补片修补术一UnderlayRepair）。9.或关闭腹膜后在肌筋膜上做一间隙，大小如前已叙述。补片置入后以相似方法做两圈间断缝合固定补片与其下的肌筋膜层和疝环（筋膜上补片修补术OnlayRepair）。10.正中切口的切口疝在游离疝囊和回纳疝内容物后，在近中线处较充分的把两侧腹直肌后鞘向各自的外侧游离5〜7cm，并过疝环的上界3cm。把两侧腹直肌后鞘对合缝合后，裁剪相应大小的聚乙烯补片置入腹直肌后间隙内。以补片的一侧与相应侧的腹直肌外缘和穿过腹直肌到前鞘做数针褥式缝合，待两侧缝合结束后打结。补片被置于腹直肌后鞘前、腹直肌后，补片缝合固定通过左右腹直肌的外缘到前鞘，使补片与左右腹直肌连为一体。连续缝合腹直肌前鞘（Rives-StoppaRepair）。11.果因粘连广泛无法闭合腹膜时，以聚四氟乙烯或用聚四氟乙烯和聚乙烯复合材料的补片替代腹膜缝合。使用此复合材料时，必须是聚四氟乙烯面对内脏。以不可吸收缝线间断把补片与腹膜缝合固定。12.缝合皮下组织时不要有无效腔。置闭式引流管后缝皮。【注意事项】1.用人工合成补片修补腹壁切口疝，游离创面较大，有时要游离肠管粘连。手术要仔细，止血要可靠，注意无菌操作，尽量减少污染。要用有效的预防性抗生素，视术中情况决定持续应用时间。2.手术后要注意病人对疝出内脏复位的耐受能力。尤其要注意呼吸功能、血气分析和呼吸道护理。3.引流管以低压闭式持续吸引，视引流量决定拔管时间。停止引流后还需检査有否腹壁残余血肿或浆液肿，在无菌下穿刺抽液。手术后即需用腹带包扎，要持续3--6个月。4.视术中情况选用补片和决定如何置入补片。聚乙烯补片不能接触肠管，但耐受感染好。聚四氟乙烯抗粘连强但发生感染要取出补片。筋膜下置入补片后由于腹压和肌张力使补片两面受压，缚贴平整，又因肌层阻挡基底宽于疝环很大的补片，不易复发，但手术固定补片有一定难度。筋膜上置入