骨科手外科断指断掌再植术技术操作规范

断掌再植术【适应证】1.全身及局部情况允许再植，术后可能恢复一定功能，要求再植者。2.断掌温缺血一般在10h以内，特殊情况下可酌情延长，【禁忌证】1.全身情况较差，不允许再植者。2.断掌毁损严重者。3.断掌经各种不适当的处理，温缺血时间过长者。【再植要点】断掌再植的方法及程序与断肢再植类同，基于断掌再植的特殊性，强调再植要点如下。1.切除挫灭的内在肌。2.各掌骨短缩长度大致相同，选择合适的内固定材料及方法。3.保留1或2指指浅屈肌腱以备2期功能重建用，其他指浅屈肌腱可予以切除，诸指肌张力调节于休息位。4.掌深弓、掌浅弓、拇主要动脉及第1〜3指总动脉，头静脉、头间静脉及掌背侧较粗的浅静脉尽量予以修复。【注意事项】1.掌部离断形状各异，应视伤情灵活掌握适应证，已挫灭的手指应予以切除。2、骨内固定以采用不贯穿掌指关节为原则，防止骨端分离。断指再植术【适应证】1.全身情况允许且有再植要求者。2.末节基底近侧离断有再植条件，术后手指可恢复一定功能者。3.温缺血时间可较断肢再植术适当延长。【禁忌证】1.全身情况不允许，本人及家属无再植要求者。2.伤指损坏严重，温缺血时间过长者。3.离断手指经过各种不适当的处理，难以建立血液循环者。【操作方法及程序】1.清创术详见本章第一节“清创术”。2.重建骨支架（1）为使血管、神经无张力吻合，可适度缩短指骨。（2）尽量保留关节。无法保留关节者，可根据伤情做关节成形术或融合术。小儿还应尽量保留骨骺，尽可能避免关节融合术。（3）选用合适的内固定材料和方法实施骨固定。3.肌腱修复先修复伸指肌腱，后修复屈指肌腱。修复方法依伤情而定，张力宜调节于休息位。4.静脉吻合每指吻合1〜3条静脉为宜。5.缝合指背皮肤调整皮肤，无张力下缝合，避免损伤已修复的静脉。6.指神经吻合尽可能缝合两侧指神经。至少应修复主要一侧指神经。7.动脉修复尽可能缝合两侧指动脉。8.缝合掌侧皮肤。上述操作次序可依伤情适当变更。【注意事项】1.认真细致地清创是保证再植成功的重要步骤之一。2.为利于术中肌腱张力的调节及术后功能练习，宜采用不贯穿关节的内固定。3.血管缝线，成人9-0〜11-0，小儿10-0〜12-0为宜。4.指体经过合理冷藏，可延长温缺血时间。5.多指离断者，因断指条件不同，可根据指别及伤情施行异位再植。6.撕脱性离断，血管、神经、肌腱从近端撕脱，可采用邻指血管、神经、肌腱移位的方法施行再植，血管从远端撕脱较长者则失去再植条件。7.根据离断部位予以修复中央腱及侧束。8.有条件时，除修复指深屈肌腱外也可修复指浅屈肌腱。特殊类型断指再植术一、末节断指再植术【适应证】开放性损伤者。【禁忌证】全身情况不能耐受手术者。【操作程序及方法】末节断指再植的程序方法与断指再植类同，基于末节断指再植的特殊性，强调再植要点如下。1.于末节基部离断，指背可找到1或2条可缝合的静脉，甲基部以远离断，仅在指腹侧寻找；动脉视离断部位不同有不同走向及口径。术中应小心寻找，精确吻合。2.远侧指间关节及末节基部离断者可行远端指骨间（DIP）融合。儿童做关节成形术。3.静脉无法吻合者，可采用拔甲及切开放血，有成活希望。二、拇、手指撕脱性离断再植术【适应证】1.全身情况允许且有再植要求者。2.手指离断，血管、神经、肌腱或皮肤从近端撕脱，手指完整，未经剌激性液体浸泡者。【禁忌证】1.全身情况不允许手术者。2.本人及家属无再植要求者。3.手指离断，血管、神经、肌腱从远端撕脱，难以建立血液循环者。【操作方法及程序】以拇指撕脱性离断再植为例。1.清创除按常规清创外，断指的远、近端应进行以下处理。（1）远端：于断面近侧保留适当长度拇长伸、屈肌腱，多余肌腱予以切除；把撕脱呈鼠尾状的神经予以切除直至达正常神经束；把撕脱呈缎带状的血管予以切除，直至达正常的血管结构。（2）近端：于第2掌骨背侧做合适切口，找到一条长度适当与断指静脉粗细相似，远端有2个分支的静脉，于尽远端切断，便其成“Y”形的静脉蒂，游离移位至断面；同一切口内显露示指固有伸肌腱，尽量靠远端切断，向近端游离移位至断面；环指掌横纹处做横切口，显露并切断环指指浅屈肌腱，于前臂远端掌侧切口内抽出，用探针自拇长屈肌腱鞘管断面引出；示指掌横纹做斜切口，显露示指尺侧指固有动脉及神经，并尽量靠远端切断，向近端分离达指总动脉及指总神经，通过皮下隧道将血管神经从断面引出。2.骨内固定2个骨断面清创后，采用合适内固定材料与方法行骨内固定。3.肌腱修复把移位的示指固有伸肌踺与拇长伸肌腱远端在调节张力后缝合；把移位的环指指浅屈肌腱与拇长屈肌腱远端在调节张力后缝合，使拇指处于休息位。4.静脉修复 把移位的“Y”形的静脉与拇指远侧断端口径相似的2指背静脉缝合，并缝合指背皮肤。5.神经及动脉修复把移位的示指尺侧指神经与拇指尺侧指神经缝合；把移位的示指尺侧指动脉与拇指尺侧指动脉吻合，开放血管夹，断拇指恢复血液循环。6.断指清洗后缝合皮肤。【注意事项】1.拇指和手指旋转撕脱性离断由于暴力不同，血管、神经、肌腱撕脱的程度也不同，应视伤情参考上述再植方法灵活施行再植。2.示指尺侧指动脉、指总动脉移位与拇指尺侧指动脉吻合时动脉应走直线。3.手指离断同时携带一块撕脱皮肤时，可视撕脱皮肤的面积及损伤程度而定。若撕脱面积小、挫伤轻•可予原位缝合；若撕脱固积大，挫伤轻，于蒂部始修成全厚皮片回植；若挫伤重，自蒂部处切除，取全厚皮片移植。4.单个手指撕脱性离断，也可采用邻指血管、神经、肌腱移位的方法施行再植；多指撕脱性离断时，仅选一个条件较好手指采用上述方法再植。三、双侧多指离断再植术【适应证】、【禁忌证】、【操作程序及方法】及【注意事项】同本章第六节“断指再植术'基于双侧多指离断的特殊性强调再植要点如下。1.宜组成2个以上手术组同时施行清创与再植。2.为加速再植进程，对每指同一组织可行1次性固定与修复。3.根据伤情，尽量做原位再植；无条件时，可采用移位再植，以恢复主要功能的手指。4.尽量多地缝合血管。四、手指多节段离断再植术【适应证】1.全身情况允许，有再植要求者。2.断指中间节段组织长于1cm，断掌中间节段组织长于2cm，且结构完整音。【禁忌证】1.全身情况不允许手术者。2.本人及家属无再植要求者。3.伤指损坏严重、温缺血时间过长者。4.离断手指经过各种不适当处理，难以建立血液循环者。【操作程序及方法】1.腕、掌、指多节段离断再植术（1）经骨缩短并行内同定。先修复腕伸肌、拇长伸肌及指总伸肌肌腱，然后修复腕屈肌、掌长肌、拇长屈肌及指深屈肌肌腱；于腕背吻合头静脉、贵要静脉及2条或3条较粗的其他腕背静脉，并缝合背侧皮肤；缝合正中神经及尺神经，最后吻合桡动脉及尺动脉，重建断腕血液循环。（2）在施行断腕再植术的同时，另个手术组在无血条件下施行断掌与断指清创再植术。（3）当断腕重建血液循环，断掌、断指在无血条件下完成再植后，两组汇合，