肿瘤细胞的转移

貳、腫瘤的生長特性–1.無目的性。–2.自主性。–3.競爭性。–4.寄生性。表5-2-1★★★一、良性腫瘤(Benign

Tumor)上皮腫瘤(Epithelial

Tumor)–良性的上皮腫瘤在命名上可以依據腫瘤細胞的來源，或參考腫瘤的形態，也可能合併以上兩者而定。–息肉(polyp)一般是根據肉眼所觀察到的黏膜凸起而命名，常見的胃腸道、

鼻腔及子宮頸黏膜的息肉等(圖5-3)。–完整的良性上皮腫瘤的名稱還是必須表示出腫瘤細胞的來源。(圖5-4)–源自於鱗狀細胞的乳頭狀瘤。–起源於腺體細胞的良性上皮腫瘤或呈現腺體樣排列，都被稱為腺瘤(adenoma)(圖5-5)、(圖5-6)。–良性上皮腫瘤的命名必須考慮到發源細胞的種類和腫瘤的形態，而除了息肉，多數在中文的命名上就稱為「某某瘤」，在原文(英文或者是拉丁文)的命名上則以字尾「-oma」表示。間葉腫瘤(Mesenchymal

Tumor)間葉腫瘤的命名主要是根據腫瘤細胞的來源而定。(圖5-7)大部分良性間葉腫瘤的中文命名方式是將「某某細胞」的「細胞」兩個字去掉，然後直接加上「瘤」這個字而成為「某某瘤」。在原文上，則是將字尾代表細胞(-cyte或cell)及母細胞(-blast或-blastic

cell)的部分去掉而改成「-oma」這個接尾詞(suffix)。–二、惡性腫瘤(Malignant

Tumor)上皮腫瘤(Epithelial

Tumor)–惡性的上皮腫瘤在原文上主要是以「carcinoma」來表示。間葉腫瘤–惡性的間葉腫瘤在原文上主要是以「sarcoma」來表示，在中文上稱為肉

瘤，因為惡性的間葉腫瘤常常呈現柔軟類似多肉的組織形態。第二節

良性與惡性腫瘤的差異–(表5-3)Electron

micrograph

of

a

single

breast

cancer

cell.表5-3※壹、腫瘤的分化程度一、細胞分化(Differentiation)當正常的細胞由特定的生殖母細胞分裂增生出來之後，必須經過一個成熟化的步驟，即為細胞分化(differentiation)，才能夠組成有正常生理功能組織和器官。此步驟在細胞週期中，相當於G0階段(圖5-14)。比較相同來源的腫瘤細胞與正常細胞在形態和功能上的相似程度，可以將腫瘤的分化程度劃分成四個等級。布羅德斯氏癌症分級(Broders’classification)第一級(gradeI)：分化良好的腫瘤細胞佔全部腫瘤細胞的75%以上。第二級(grade

II)：分化良好的腫瘤細胞佔全部腫瘤細胞的50%75%。第三級(grade

III)：分化良好的腫瘤細胞佔全部腫瘤細胞的25%50%。第四級(gradeIV)：分化良好的腫瘤細胞佔不到全部腫瘤細胞的25%。以同源的腫瘤而言，通常分化愈好的腫瘤預後愈好，因此第一級的惡性腫瘤預後也比第四級的惡性腫瘤預後來得好。二、惡性腫瘤的細胞形態1.多形性(pleomorphism)。2.深染色性(hyperchromasia)。3.核質比升高(increased

nuclear-to-cytoplasmic

ratio)。4.核染質變粗(coarse

chromatin)。5.核仁增大(large

nucleoli)。6.有絲分裂數目增加(frequent

mitotic

figur7.出現巨細胞(tumor

giant

cell)。8.失去極性(loss

of

polarity)。9.缺血性壞死(ischemic

necrosis)(圖5-14)。肆、腫瘤的散播能力除了局部的侵襲(local

invasion)，腫瘤細胞的轉移

(metastasis)更是惡性腫瘤的重要特徵。具有局部侵襲能力的癌細胞可以和其相鄰的細胞分離而黏附於基質。藉由釋放酵素(例如matrix

metalloproteinase;MMP)來分解基質，癌細胞便可以游移向附近的組織細胞，造成局部破壞。所謂轉移是指在與原來的腫瘤不相連接的地方，長出了一個或數個和原始腫瘤(primarytumor)一樣形質的腫瘤。(圖5-17)具體的說，一旦腫瘤發生了轉移，即意味著不容易被治療，預後也會比較差。淋巴轉移(Lymphatic

Metastasis)–淋巴轉移是指腫瘤細胞侵入淋巴管之後，再經由淋巴管而轉移到淋巴結和其他的組織器官。–上皮的惡性腫瘤細胞最常發生的轉移路徑，例如乳房的腺癌容易出現同側腋窩淋巴結

的轉移。血行轉移(Hematogenous

Metastasis)–當腫瘤細胞侵入血管內，特別是靜脈，便可以隨著血液轉移到各個組織和器官，稱為血行轉移。–肉瘤轉移的主要路徑。–由於肝臟和肺臟含有非常豐富的血管系統，所以也是最容易發生血行轉移腫瘤的器官。直接播種(Direct

Seeding)如果腫瘤細胞因為掉落而附著在某個組織或器官上，❹且進而生成腫瘤，則稱為直接播種。通常直接播種是發生在體腔之內，特別是腹腔。直接移植(Direct

Transplantation)直接移植是指腫瘤細胞不經由以上的任何路徑，而被直接的移植到它處。通常這類的轉移是人為的，而且可能發生在手術或侵襲性的檢查過程中。伍、癌症的分期一、異生(Dysplasia)(圖5-19)異生是指不規律的生長(disorderedgrowth)，特別是用來表示上皮組織的細胞分化在形態上及結構上的異常現象。上皮組織的異生細胞都是侷限於上皮組織之內，而根據細胞分化的程度，可再區分為輕度異生(mild

dysplasia)、中度異生(moderate

dysplasia)和重度異生(severedysplasia)三級。重度異生的上皮組織最後可能會完全的被異常細胞所佔滿，此稱為原位上皮癌(carcinoma

in

situ;CIS)，常被歸為癌症零期。若異常細胞穿越基底膜(basement

membrane)而進入上皮下組織(subepithelialstroma)，則稱為侵襲上皮癌(圖5-20)。原位上皮癌是許多侵襲上皮癌(invasive

carcinoma)的前趨病灶，所以早期發現上皮組織的異生或原位

上皮癌，❹且予以密切的追蹤和治療，將可以有效的預防侵襲上皮癌的發生。二、分期–癌症的分期是決定預後的要素，也是治療非常重要的指標，在癌症的分期方面，目前❹沒有完全統一的方式，且每一腫瘤的判斷標準不同，但TNM系統卻可以應用到不同種類的腫瘤(表5-4)。–由TNM可以了解腫瘤的特性和大小(T;

tumor)，有無淋巴結的轉移(N;node)，以及是否出現遠處的轉移(M;metastasis)；再根據其結果可以將癌症分為四期。第三節 癌症的致病機轉–腫瘤在本質上是基因異常所造成的疾病。而要造成DNA的變異，除遺傳與突變外，尚牽涉到環境中各項因子的參與。癌細胞

從發生、增長，到造成個體的殘障和死亡，牽涉到了一連串的過程。(圖-5-21)壹、基因的異常原始致癌基因(Protooncogene)是指一群可以促進細胞正常增生和分化的基因，在正常狀態下受到一定的生理控制。不過一旦原始致癌基因產生變異，形成所謂的致癌基因(oncogene)，就會導致細胞的增生和分化超過正常範圍，癌症便可能因此而產生。原始致癌基因的異常是屬於顯性的基因異常，所以只需要有一側的成對原始致癌基因不正常，就可能會出現異常細胞。主要的致癌基因表列如表5-5。腫瘤抑制基因(Tumor-suppressor

Gene)–癌症抑制基因扮演了一個類似於煞車的角色，因為它可以抑制細胞的增生。–癌症抑制基因的異常是屬於隱性的基因異常，所以需要兩側的成對癌症抑制基因都不正常，才可能會出現異常細胞。–主要的腫瘤抑制基因表列如表5-6。去氧核糖核酸修補基因(DNA

Repair

Gene)去氧核糖核酸修補基因可以將錯誤的基因復原，細胞也可以進行正常的功能。若去氧核糖核酸修補基因本身也發生異常，那麼帶有異常基因的細胞則可能隨著細胞分裂，進而發展成為癌症。去氧核糖核酸修補基因的異常也是屬於隱性的基因異常。例如MLH等即為修補基因。凋亡相關基因(Apoptosis-related

Gene)凋亡相關基因可以產生作用，以促使這些異常細胞凋亡，避免癌症的發生。癌症的發生也與致癌因素的作用順序有關。凋亡相關基因

的異常，也與異常細胞的生長有關，例如bcl-2(抑凋亡基因)及bax(促凋亡基因)基因等。以化學致癌物質來說，有些是屬於創始者(initiator)，可以直接造成基因異常，有些是屬於促進者(promoter)，可以間接促進細胞的異常變化(圖5-19)。端粒體與端粒酶(Telomere

and

Telomerase)線形DNA在細胞分裂過程中因為DNA越作越短，而產生老化、衰敗與死亡。此障礙必須靠染色體末端的端粒系統來彌補。除生殖細胞外，對身體大多數細胞而言，由於端粒系統的退化與缺損，細胞約複製50次後死亡。然而，惡性腫瘤卻多具有旺盛的端粒酶活性，因此常表現出不死(immortality)的特性。貳、癌症的病因一、遺傳因素與遺傳性病因有關的癌症，大概還佔不到所有已知人類癌症的

1/10，但隨著研究的發展，這個比例還有可能會提高。例如家族性腺瘤樣息肉病(familial

adenomatouspolyposis;FAP)，便是因為一個名為

APC的基因發生突變，導致大腸，甚至於其他部位的消化道內長出一百個以上的腺瘤樣息肉，而這些息肉最後會演變成大腸癌。家族性的卵巢癌和乳癌，則可能與BRCA基因有關。貳、癌症的生長(圖5-20)細胞形質改變(Transformation)。癌細胞的增生。血管生成。癌症細胞異質性進化。局部侵襲。轉移(圖5-21)除了可以穿越圍繞腫瘤的基質，還能夠進一步的穿過血管或淋巴管的內皮。二、化學物質

接觸--例如長期的接觸煤焦油等多環性碳氫化合物可能會引起皮膚癌而長期接觸芳香族化合物等物質也可能導致膀胱癌。吸入--例如:吸入石綿可能會引發間皮瘤，而肺癌可以由吸入石綿或多環性碳氫化合物等物質所造成。食入--例如:食入亞硝胺可能會發生胃癌，而食入黃麴毒素或亞硝胺等可以導致肝癌。抗癌食物癌症的發生也與致癌因素作用的順序與頻率有關。以化學致癌物質來說，有些是屬於創始者(initiator)，可以直接造成基因異常，有些是屬於促進者(promoter)，可以間接促進細胞增生等異常變化。因此在癌症的生成過程之中，必須先有創始者對細胞的作用，再配合促進者的持續刺激，才會出現癌症細胞(圖5-22)。以惡性腫瘤而言，創始、促進之後將發展到最終的進展(progression)階段。此時癌細胞開始侵犯與轉移。抗癌食物三、放射線紫外線(Ultraviolet

Ray)其中以紫外線B和紫外線C與癌症的關係最為密切，特別是容易引起白種人的皮膚癌。離子輻射(Ionizing

Radiation)離子輻射包括電磁(electromagnetic)輻射和微粒(particulate)輻射兩種。暴露於過量的離子輻射，可能會導致白血病、甲狀腺癌乳癌、肺癌、唾液腺癌，以及其他組織器官的癌症–四、病毒、細菌與寄生蟲感染某些病毒可以將本身的基因鑲嵌入宿主細胞的遺傳結構中，而改變宿主細胞的遺傳性質❹且發生癌症。»B型肝炎病毒與肝癌有關»Epstein-Barr(EB)病毒可能會導致鼻咽癌伯基特氏淋巴瘤(Burkitt’s

lymphoma)、»人類乳頭瘤病毒(HPV)可以引起子宮頸癌»第一型人類T細胞親淋巴性病毒(human

T-cell

leukemia

virustype

1;HTLV-1)則和淋巴瘤及淋巴性白血病有關除了病毒，一些細菌和寄生蟲的感染也和某些癌症的發生有關。»幽門螺桿菌(Helicobactorpylori)的感染就可能引發胃的B胞淋巴瘤»埃及血吸蟲(Schistosoma

haematobium)的感染則可以導致膀胱的鱗狀細胞癌。–五、飲食長期的不均衡飲食也有可能會促進癌症的發生。例如低纖維飲食與大腸癌有關，以及過度飲酒可以導致肝癌。六、荷爾蒙荷爾蒙失調會造成細胞的異常增生而出現癌症。例如女性荷爾蒙失衡可能會引起子宮內膜癌和乳癌，男性荷爾蒙的分泌與前列腺癌有關。–七、免疫監督人體的免疫系統，可藉MHC分子辨識不同抗原進而產生特有的免疫模式。以MHC-I分子而言，其可針對病毒腫瘤學抗原，促成CD8細胞執行細胞免疫。而自然殺手細胞(Natural

Killer

T

cells)則藉所謂的抗體媒介細胞免疫來對抗腫瘤。(圖5-23)第五節 癌症的臨床表徵和診斷壹、癌症的臨床表徵一般表徵包括持續而且快速長大的腫塊，淋巴結腫大、體重減輕，以及虛弱等。特殊表徵1.腦瘤：頭痛、嘔吐、癲癇、言語困難、行動異常和意