过敏性鼻炎诊疗规范2023版

过敏性鼻炎诊疗规范2023版过敏性鼻炎(allergicrhinitis)是体外环境中的过敏原作用于特应性个体后出现IgE介导的鼻腔黏膜的过敏性炎症，临床主要表现为突然和反复发作性鼻痒、打喷嚏、流涕和鼻塞等。过敏性鼻炎是一个全球性的健康问题，在世界各地均很常见，其全球发病率达10%-25%，并且患者数仍在逐渐增加。【病因与发病机制】遗传和环境因素被认为是过敏性鼻炎的原因。过敏性鼻炎患者多具有特应性体质，即对外界抗原较易产生特异性IgE，这种体质有一定的遗传性和家族性，故本病患者常同时或先后患湿疹、支气管哮喘等疾病；患者家族中也较易发生这类过敏性疾病。过敏性鼻炎大多是由IgE介导的I型超敏反应，常表现家族易感性。多种细胞因子、炎症介质等参与过敏性鼻炎的发病过程。引起本病常见的吸入性过敏原有尘蟻、屋尘、真菌、动物皮屑、各种树木和草类的风媒花粉等，这些过敏原的颗粒大都较大（5~25|im），能在鼻部被阻挡下来而在鼻腔内发生IgE介导的过敏反应。【病理】鼻黏膜明显肿胀，黏液分泌极度旺盛；显微镜下可见杯状细胞数量增加，上皮与基底膜明显水肿并有大量嗜酸性粒细胞的浸润。有的患者在眼结膜、咽后壁等处也有类似的病理变化。这些病理改变在缓解期有所减轻。【临床表现】（一）症状和体征主要表现为流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏等；喷嚏是最具有特征性的症状，多于刚睡醒时发作，常为阵发性，通过鼻泪反射可伴随有流泪症状。典型鼻涕呈稀薄的清水样分泌物，发作后期黏稠度可以增加。出现浓稠分泌物，可能继发细菌感染。鼻塞是最常见的临床症状，多呈间隙性，夜晚比较明显，常随体位而改变，由于鼻黏膜肿胀，患者常有味觉和嗅觉减退现象，如果长期严重鼻塞可以阻碍鼻旁窦（又称副鼻窦）和咽鼓管，随着副鼻窦和中耳内空气逐渐吸收，负压增加，出现头痛和听力下降，久而久之会导致慢性鼻窦炎和反复不愈的中耳炎。鼻痒使得患者反复揉捏鼻部，同时可伴有眼结膜、上腭部甚至外耳道部的奇痒。有时由于咽喉部不适或鼻分泌物流入咽喉部，常伴有干咳或清喉动作。上述这些症状通常早、晚重，日间及运动后好转。一些患者可有全身症状如乏力、纳滞、不适等症状。患者常伴有鼻黏膜的高敏状态，刺激性气味、污浊空气，甚至气温变化都能引起症状的反复。在发作期患者常呈一种张口呼吸的面容，由于经常因鼻痒而搓揉可见鼻梁部皮肤的横纹，鼻翼部分肥大。在儿童由于鼻甲肥大压迫蝶腭静脉丛，引起眼部和眼角静脉淤血，在眼眶下形成青蓝色影印（过敏性眼影）。伴过敏性眼结膜炎者也可见结膜的轻度充血与水肿。鼻腔检查可见鼻黏膜苍白水肿，分泌物甚多，大都呈水样，咽后壁由于淋巴滤泡增生而呈鹅卵石样改变。（一）临床分类根据临床症状是否随季节而变化，可以分为季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎；过敏原在环境中的浓度随季节变动是导致这一现象的主要原因。季节性过敏性鼻炎：症状发作呈季节性，常见的致敏原包括花粉、真菌等季节性吸入物过敏原。花粉过敏引起的季节性过敏性鼻炎也称花粉症。不同地区的季节性过敏原暴露时间受地理环境和气候条件等因素影响。常年性过敏性鼻炎：症状发作呈常年性，常见致敏原包括尘廟、暉螂、动物皮屑等室内常年性吸入物过敏原，以及某些职业性过敏原。根据病程可分为间歇性和持续性：间歇性是指症状发生的天数小于每周4天或病程小于4周；持续性是指症状发生的天数大于每周4天或病程大于4周。根据病情的严重程度，即症状和它对生活质量的影响进一步分为轻度和中-重度。轻度患者睡眠正常，日常活动、体育和娱乐正常，工作和学习正常，无令人烦恼的症状。中-重度有以下一项或多项表现：不能正常睡眠，日常活动、体育和娱乐受影响，不能正常工作和学习，有令人烦恼的症状。根据症状可分为喷嚏及流涕型和鼻塞型（表21-3-0-1）o表21-3-0-1过敏性鼻炎的临床分类症状喷嚏及流涕型鼻塞型喷嚏阵发性很少或无流涕水性，经前鼻或后鼻孔黏稠，后鼻孔较多鼻痒有无鼻塞不定常严重昼夜节律白天重，夜间轻持续，白天和夜间均有，但夜间较重结膜炎经常有较少【诊断与鉴别诊断】尽管各种实验室检查不断完善，但全面而详尽的病史对过敏性鼻炎的诊断非常有价值。要着重询问患者的症状（持续时间、暴露情况、反应强度、反应类型）、诱发因素、季节变化、环境因素、过敏反应、治疗情况等。本病的诊断主要依据典型的临床表现，对疑似病例进行过敏原方面的检查，有助于明确诊断；过敏原检查主要包括皮肤点刺试验（skinpricktest，SPT）、血清特异性IgE测定和鼻黏膜激发试验；皮肤点刺试验和血清特异性IgE测定临床应用广泛，对这些测试结果可疑患者需要进行鼻黏膜激发试验。使用前鼻镜对鼻部进行彻底的检查对诊断也很重要，包括检查鼻甲、黏膜色泽以及鼻腔黏液的数量及质量。鼻内镜检查可发现鼻部及鼻塞的病理改变，而仅用常规鼻窥器及鼻咽部检查时则易漏诊。诊断标准：过敏性鼻炎的诊断标准应根据家族史和典型过敏史、临床表现以及与其一致的实验室检测结果制定。①症状：喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞出现2个或以上。每天症状持续或累计在1小时以上，可伴有呼吸道症状（咳嗽、喘息等）和眼部症状（包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等）等其他伴随疾病症状。②体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。③实验室检测：过敏原检测至少1种过敏原SPT和/或血清特异性IgE阳性；鼻分泌物检测高倍显微镜下嗜酸性粒细胞比例＞0.05为阳性。由于过敏性鼻炎的一些临床表现并非特异，在其他疾病中也极为常见，因此必须与以下疾病进行鉴别。（一）鼻中隔歪曲或鼻甲肥大患者常终年鼻塞，鼻镜检查可以明确诊断。（二）药物性鼻炎（rhinitismedicarmentosa）药物性鼻炎是由于鼻塞时应用鼻减充血剂用量太大或太久，因其扩血管的反跳作用，使得鼻塞症状更加严重，停用这些药物后鼻塞症状可以减轻。其他一些药物如抗高血压(普蔡洛尔、可乐定)、a受体阻断药(特拉哩嗪、哌醴嗪)、a甲基多巴、利血平、弧那节、腓屈嗪和口服避孕药有明显鼻塞和分泌物增多的副作用，停用这些药物后症状可以完全消失。症状性鼻塞除常见的感冒外，较易忽视的尚有妇女经前期的鼻塞症，怀孕期的鼻塞症以及甲状腺功能减退时的鼻塞等。血管运动性鼻炎(vasomotorhinitis)血管运动性鼻炎是一种原因不明的“发作性”鼻炎，患者鼻部症状常因气温改变、进食辛辣或吸入刺激性气味而突然发生，易与本病混淆，其鉴别要点为缺少喷嚏、鼻痒、咽痛等症状，抗组胺及脱敏治疗无效。慢性鼻炎又称嗜酸性粒细胞性非过敏性慢性鼻炎(eosinophilicperennialnonallergicrhinitis)，其鼻分泌物也有多量嗜酸性粒细胞，常终年有症状，但过敏原往往无法找到，因此病因不明。此类鼻炎患者常伴发鼻息肉，有的还伴有感染型哮喘(构成“阿司匹林过敏-哮喘-鼻炎鼻息肉三联征”)，其与过敏性鼻炎不同的是鼻充血及鼻甲肿胀明显，分泌物呈黏液样，抗组胺药疗效差，色甘酸钠及脱敏治疗无效。【治疗】本病的治疗包括：①避免吸入过敏原；②药物治疗；③免疫疗法。(-)避免吸入过敏原尽量避免暴露于过敏原是最有效的治疗方法。如果患者仅对一种过敏原过敏，那么完全避免这一过敏原可以使疾病痊愈。尽管一些过敏原不可能完全避免，但尽可能减少接触已致敏的过敏原是治疗不可缺少的一个环节。(-)药物治疗抗组胺药物可有效减少喷嚏、鼻发痒和流涕，但对于鼻塞症状效果不佳。第一代抗组胺药有一定的镇静和抗胆碱能作用，易出现黏膜干燥、嗜睡等不良反应，临床应用受到了一定的限制。新一代的抗组胺药物，如西替利嗪(cetirizine)、氯雷他定(loratadine)、氮罩斯汀(azelastine)、左卡巴斯汀(levoca-bastine)、咪哩斯汀(mizolastine)等有更强的效用，且无抑制中枢神经的副作用。但有一些药物，如特非那定和阿司咪哩在高浓度情况下，可以通过阻断钾离子通道引起心脏QT间期延长，易造成尖端扭转型心动过速和心室颤动(简称室颤)，目前已较少应用。减充血药物鼻内充血是过敏性鼻炎最严重的症状之一，减充血剂具有拟交感活性，经鼻使用减充血剂可使鼻黏膜血管收缩，减少组织的肿胀，有效缓解鼻充血致鼻塞，改善鼻腔通气，常和抗组胺药合用。如0.5%咲喃西林麻黄碱.0.1%赛洛哩咻、0.1%轻甲哩咻等，最常用的为1%麻黄碱，每个鼻孔2~4滴/次海日1~4次。由于这类药物会引起反跳性鼻充血和药物性鼻炎，因此在过敏性鼻炎的长期治疗中不推荐使用。本类药物只能用3~5天，不能长期使用。其他药物色甘酸钠(disodiumcromoglycate)：能阻止鼻黏膜表面的肥大细胞脱颗粒而达到防治效果，2%滴鼻剂，每个鼻孔3~4滴/次，每6小时1次。酮替芬(ketotifen)具有抗组胺H，受体作用和抗变态反应效果，口服每日2次，每次lmg。此类药物常在用药2~3周后才有明显疗效，因此若在发作期前开始服用和/或至少使用1个月以上，效果更好。白三烯受体拮抗剂：如孟鲁司特钠(montelukastsodi-um)和扎鲁司特(zafirlukast)，能特异性抑制半胱氨酰白三烯(CysLTl)受体，阻断白三烯引起的鼻部炎症；鼻腔局部用糖皮质激素不能抑制白三烯的释放，因而白三烯受体拮抗剂与糖皮质激素有协同作用，可减少激素用量。糖皮质激素：口服泼尼松每日10~20mg可控制大多数症状，由于其不良反应，仅适用于少数重症患者。局部应用的糖皮质激素有二丙酸倍氯米松(beclomethasonide)，布地奈德(budesonide)，氟替卡松(fluticasonepropionate)及糠酸莫米松(mometasone)等，对大多数患者有效而无全身性激素副作用。在局部应用激素之前，如患者鼻塞严重，宜先用1%麻黄碱滴鼻收缩血管，以使药物能达鼻腔深部。抗IgE抗体：奥马珠单抗(omalizumab)是人工合成的单克隆抗IgE抗体，可直接作用于IgE及其高亲和力的Fc受体结合位点，减少血清游离IgE水平，同时使肥大细胞及嗜碱性粒细胞IgE受体表达降低，有效地阻止血清游离IgE与肥大细胞及其他效应细胞的结合，从而阻止IgE介导的炎症反应。药物喷嚏流涕鼻塞鼻痒眼症状药物喷嚏流涕鼻塞鼻痒眼症状抗组胺药口服++++++++++鼻内+++++++0眼内0000+++糖皮质激素鼻内+++++++++++++表21-3-0-2不同药物对鼻炎症状的效果药物喷嚏流涕鼻塞鼻痒眼症状色酮类药物鼻内+++药物喷嚏流涕鼻塞鼻痒眼症状色酮类药物鼻内++++0眼内0000++减充血剂鼻内00++++00□服00+00抗胆碱能药0++000抗白三烯药0+++0++续表注：0为无效，+稍有效果，++有效，+++非常有效，++卄疗效显著。SIT的途径包括皮下