小儿麻醉教学查房

小儿麻醉教学查房江津区中心医院麻醉科袁健223示教室查房4病房查房示教室总结1查房前准备

查房前准备PART01教学查房人员准备：副主任医师、主治医师、麻醉科实习同学、护士等病例的准备：拟行双侧扁桃体摘除术患者一例相关准备工作：病历、记录本、检查报告、查房用器械（洗手液、听诊器等）；患者穿病员服。

示教室查房PART02查房主持者向观摩人员介绍自己姓名、科室、专业提出病种、重点与难点病种：小儿扁桃体摘除术患者的麻醉本次查房的重点、难点：重点：1与麻醉有关的小儿解剖生理特点

2围术期小儿液体补充原则

3小儿麻醉前评估、麻醉前准备及麻醉期间监测难点：小儿麻醉管理查房注意事项：注意人文关怀、保护患者隐私等

病房查房PART03进入病房后的站位A：主查教师B：主管实习医师C:管床医师D：住院医师E：管床护士及其他实习学生F：查房用小车5、查房用小车器械齐全

消毒液、血压计、体温计、压舌板、手电、听诊器病房查房01-病例汇报患者男，4岁8月，体重18kg。双侧扁桃体炎，扁桃体肿大，拟双侧扁桃体摘除术。既往史：无麻醉手术史，既往史无特殊。自然分娩，母乳喂养，发育良好，未发现先天性疾病辅助检查，实验室检查正常。体检：血压112/65mmHg，心率86次/分，呼吸20次/分，体温36.7℃。实习同学查体；主查教师纠正、示范

示教室总结PART04病历患者男，4岁8月，双侧扁桃体炎，扁桃体肿大，拟双侧扁桃体摘除术。既往史：无麻醉手术史，既往史无特殊，有轻度睡眠呼吸暂停综合征。自然分娩，母乳喂养，发育良好，未发现先天性疾病辅助检查，实验室检查正常。

麻醉评估及管理1掌握与麻醉有关的小儿解剖生理学特点2掌握小儿术中输液输血的原则3掌握小儿术前禁食原则4熟悉小儿麻醉前评估、麻醉前准备及麻醉期间监测5了解小儿术后常见并发症及其防治6了解小儿麻醉药理学特点术前评估1生理学观点来讲，儿童术前评估和准备基本与成人相似，但婴幼儿心理上的准备与成人不同，术前随访中与患儿交流的方式也要适应其年龄特征。2大多数的儿童对住院和接受手术不理解，他们害怕疼痛，对注射针恐惧以及即将与父母分离，这些因素对患儿造成心理上的压力。因此需要与患儿和家长在术前通过访视有一个特殊的熟悉和接近的过程。访视目的确定患儿是否耐受手术麻醉；评估术前准备是否充分，有无需在术前治疗的疾病或对可能影响麻醉过程的先天异常进一步评估；制定麻醉预案；和患儿及其家属建立良好的关系并消除其紧张情绪，签署麻醉知情同意书。

AnesthesiaofPediatric2.访视内容病史系统回顾与评估体格检查辅助检查手术和麻醉相关情况一术前访视：目的、内容、评估

AnesthesiaofPediatric病史现病史既往病史（上感、哮喘、癫痫、脑瘫）过敏史（牛奶、花生）家族遗传病史（遗传代谢性疾病）特殊疾病史（先心病、出血倾向）麻醉手术史胚胎发育及出生史，发育及营养状况了解手术的范围和体位，出血量等。一术前访视：目的、内容、评估

AnesthesiaofPediatric一术前访视：目的、内容、评估A复习病史详细了解病史，目前治疗措施，既往麻醉史，药物过敏史以及家族史，尤其是神经肌肉系统和遗传病等。多数情况由父母描述，大龄儿童可自己述说。注意以下几点a疾病所累及的相应器官系统b与目前疾病有关的用药史c与目前疾病不相关的其它疾病史，如是否早产或呼吸暂停史，对术后监护有很大帮助

AnesthesiaofPediatric一术前访视：目的、内容、评估d与疾病或损伤相关的最后一次进食时间，排尿时间，呕吐和腹泻时间。疾病或损伤可以降低胃肠道动力，患儿进食后数小时内遇到意外伤害，即使过很长时间进行手术，均应视为饱胃e回顾所有其它系统，特别有无近期上呼吸道感染史，哮喘史，过敏反应，出血倾向，发热，贫血，癫痫，腹泻，呕吐f与麻醉有关的并发症的家族史，尤其是围术期高热(恶性高热)史，或神经肌肉阻滞延长史(拟胆碱酯酶缺乏)

AnesthesiaofPediatric一术前访视：目的、内容、评估新生儿麻醉询问父母病史及妊娠和分娩情况母体病情患儿可能存在疾病糖尿病巨大儿，心肌病，肺发育不良，红细胞增多症羊水过少肾畸形，胎儿窘迫，生长延缓羊水过多气管食管瘘αFP水平低21-三体综合征产前出血贫血，低血容量胎膜早破新生儿感染，败血症系统性红斑狼疮先天性三度阻滞重症肌无力新生儿肌无力甲亢甲亢或甲减先兆子痫新生儿白细胞减少或血小板减少

AnesthesiaofPediatric一术前访视：目的、内容、评估母亲用药患儿可能存在疾病酒精新生儿酒精综合征：面部外形异常，生长发育迟缓烟草胎盘早剥阿司匹林出血，肺动脉高压阿片新生儿呼吸抑制，戒断症状头孢菌素，磺胺高胆红素血症抗惊厥药先天畸形B受体阻滞剂新生儿心动过缓，低血糖华法林先天畸形，发育延缓，惊厥

AnesthesiaofPediatric一术前访视：目的、内容、评估询问家族史，包括a与麻醉有关的肌肉麻痹时间延长(拟胆碱酯酶缺乏)b恶性高热c遗传缺陷d家族性疾病，如肌营养不良，镰状细胞病，出血倾向(血友病，类血友病)e过敏反应f药物反应(药物戒断)，病毒携带，乙肝等回顾实验室检查，重点是血液系统，肾功能，电解质评估，必要时血气分析，肺功能检查了解目前患儿药物治疗情况，围术期支气管扩张药，肿瘤化疗药物，抗胆碱酯酶药都能对麻醉产生明显影响，皮质激素累药物，或类固醇治疗药物的患儿，需要继续给予相应治疗

AnesthesiaofPediatric一术前访视：目的、内容、评估B小儿术前访视特点

需体谅患儿家庭对即将到来的麻醉手术所产生的焦虑，家长会将这种情绪传染给小孩。

交流必须坦率，直接，让家长了解更多，让父母相信他们的孩子会接受最安全的麻醉管理。他们了解的信息越多，相应的焦虑也就越少。

小儿麻醉的对象跟成人不一样，不仅仅是患儿本人，还必须包括其全家人员，对小儿及其家人术前准备越好，麻醉的诱导也就越平稳安全。④手术后疼痛也是家长们最关心的问题，麻醉医师要根据本医院的情况，解释术后疼痛的治疗方法，相应的并发症

AnesthesiaofPediatric一术前访视：目的、内容、评估1中枢神经系统①头部创伤导致意识改变，脑水肿，颅内高压②脑肿瘤引发颅内高压，脑积水③癫痫药按时服用至术前1-2h，抗癫痫药中只有苯巴比妥和苯妥英钠可以在围术期静脉使用，其它都需口服，容易诱发癫痫的药物氯胺酮，恩氟烷等。系统回顾与评估

AnesthesiaofPediatric一术前访视：目的、内容、评估1中枢神经系统④苯妥英钠和卡马西平会增加非去极化肌松药的剂量⑤发育迟缓及肌肉痉挛性麻痹的脑瘫患儿，阿片类药物及麻醉药用量偏小，口腔分泌物很难控制，常伴有胃食管反流，诱导时容易发生口腔和胃内容物误吸⑥先天性肌强直，肌肉营养不良，各种肌炎，禁用琥珀胆碱(心脏骤停，高血钾，恶性高热)系统回顾与评估

AnesthesiaofPediatric一术前访视：目的、内容、评估系统回顾与评估2心血管系统①详细的询问病史和听诊能发现多数的先心病，婴儿期由于运动量少，充血性心衰(苍白，发汗)或发绀只在喂食或哭吵时才表现出来②通过详细的病史，体格检查，心电图，超声心动图，Hct，SPO2，胸片，来判断病情③发绀型心脏病要明确是否存在红细胞增多，术前Hct>65%，需进行血液稀释避免脱水，允许术前2h适当摄入清饮料④避免任何感染，尤其是咽喉，耳，皮肤或生殖系统。牙齿和齿龈的菌血症及感染要用抗生素控制，术前有发热，鼻炎，或其它感染情况的，手术需延期

AnesthesiaofPediatric一术前访视：目的、内容、评估系统回顾与评估3呼吸系统①上呼吸道感染增加了小儿术中及术后低氧血症的发生，插管后支气管痉挛发生率增加，应尽量避免此时手术②早产史，反应性气道病史，父母吸烟史，气道手术史，鼻塞等都增加了上呼吸道感染患儿呼吸系统并发症的危险因素③下呼吸道急性感染，择期手术需延期。发热，咳嗽，听诊异常，胸片异常，取消手术。④哮喘儿童常使用β2-肾上腺素能药物和吸入性类固醇激素，围术期需加强激素治疗

AnesthesiaofPediatric体格检查一术前访视：目的、内容、评估系统问题询问麻醉提示呼吸系统咳嗽，哮喘，近期上感史气道激惹，支气管痉挛，声门下狭窄心血管系统杂音，紫绀，蹲踞，高血压，风湿热，运动能力下降先天性心脏病，法洛氏四联症，肾脏疾病，瓣膜性心脏病，心衰神经系统惊厥史，头痛呕吐，脑外伤，神经肌肉疾病用药情况，代谢干扰,颅内高压，胃食管反流，食管裂孔疝，肌松药物敏感性，恶性高热其他过敏史，贫血，皮疹，牙齿有无松动麻醉药物过敏，是否输血，是否有凝血性疾病，牙齿可能掉入气管

AnesthesiaofPediatric一术前访视：目的、内容、评估急性上呼吸道感染的择期手术病人该不该推迟手术？为什么？

AnesthesiaofPediatric二围术期液体管理（重点掌握）液血液体管理禁食、禁饮正常生理需要量麻醉引起的液体损失手术引起的液体损失最大允许失血量(MABL)种类速度

AnesthesiaofPediatric1.围术期输液（液体复苏）术前禁食、禁饮引起的液体损失：4-2-1方案

0～10kg4ml/kg10～20kg2ml/kg>20kg1ml/kg术中正常生理需要量：4-2-1方案麻醉引起的液体损失：血管扩张，血容量相对不足，根据实际情况补充，小儿一般情况下不宜过分考虑。手术创伤及出血小手术2ml/kg/h,中等手术4ml/kg/h,大手术6ml/kg/h。二围术期液体管理（重点掌握）

AnesthesiaofPediatric包括通过蒸发等途径引起的外向失水和第三间隙液体积聚引起的内向失水，与疾病的种类、手术的部位、大小、持续的时间等因素有关，应当进行综合考虑。体表小手术:0-2ml/kg/h；中等手术：4ml/kg/h；大手术:6ml/kg/h；腹部大手术液体丧失量可高达15ml/kg/h。术前已进行补液者，要扣除已进入体内的液体量。二围术期液体管理（重点掌握）手术引起的液体损失：

AnesthesiaofPediatric原则上应输入不含糖的等张液体：复方电解质液、乳酸林格液、醋酸林格液、生理盐水等；维持量部分也可采用1/2张电解质溶液：5%糖盐水；新生儿和婴幼儿有发生低血糖可能，应注意监测血糖水平，适当给予含糖电解质溶液。液体输入的速度：术前损失的一半应在手术开始第一小时补充，余下一半在手术第二、三小时各补充1/4。二围术期液体管理（重点掌握）液体输入的种类:

AnesthesiaofPediatric三

低氧血症的原因及防治一分泌物堵塞①小儿舌大、颈短、呼吸道管径较小、腺体分泌旺盛、呼吸储备差，所以少量分泌物即可能导致气道梗阻；②对于气管内插管的小儿清理气管内分泌物时要注意选择合适的吸痰管,过粗或过细的吸痰管吸引效果都不理想,吸引操作要轻柔仔细,必要时可用注射用水注入气管,将分泌物稀释后再行吸引二导管移位或松脱①小儿气管长度短于成人,尤其新生儿仅4~6cm,加之头部的前屈、后伸或旋转均可导致导管在气管内的位置发生改变,易造成支气管内插管或意外脱管②小儿气管导管固定较困难加上不耐管偶可发生自行意外拔管,因此要加强小儿的约束,妥善固定气管导管,并注意导管深度有无变化、呼吸运动和呼吸音有无异常

AnesthesiaofPediatric三拔管后出现的呼吸困难1舌后坠原因：由于患者的个体差异及手术、麻醉因素的影响，使全麻苏醒期患者体内镇静药、镇痛药、全麻药及肌松药尚有残留，容易发生下颌骨及舌部肌肉松弛，仰卧位患者舌体受重力作用发生舌后坠处理：唤醒患者;使患者头偏向一侧并处于后仰位或保持侧卧位;放置口咽或鼻咽通气道，必要时可使用舌钳;托起下颌，开放气道行面罩通气。通常以上方法可缓解并解除舌后坠，保证患者氧供三

低氧血症的原因及防治

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三

低氧血症的原因及防治三拔管后出现的呼吸困难2喉、声门下水肿①原因：A由于小儿头大、舌大、颈短、喉头高等解剖特点,增加了显露咽喉声门及气管插管的困难;B小儿咽喉部组织娇嫩,血循环丰富,使插管中易于造成咽喉部组织的损伤,而且损伤后部组织反应较重,容易发生喉水肿；C导管过粗、气囊压力太大也易损伤气道粘膜;原有上呼吸道感染未彻底治愈,导管消毒不严、药物过敏或输入液体过量也是诱发因素之一②处理：

A静脉应用肾上腺皮质激素，氢化可的松：1～

3mg/kg；甲基强的松龙：1～

3mg/kg静注；地塞米松0.5mg/kgB雾化吸入：肾上腺素1mg加生理盐水2ml，用6L/min氧气驱动雾化吸入

C环甲膜穿刺与气管切开

AnesthesiaofPediatric三低氧血症的原因及防治三拔管后出现的呼吸困难2喉、声门下水肿①原因：A由于小儿头大、舌大、颈短、喉头高等解剖特点,增加了显露咽喉声门及气管插管的困难;B小儿咽喉部组织娇嫩,血循环丰富,使插管中易于造成咽喉部组织的损伤,而且损伤后部组织反应较重,容易发生喉水肿；C导管过粗、气囊压力太大也易损伤气道粘膜;原有上呼吸道感染未彻底治愈,导管消毒不严、药物过敏或输入液体过量也是诱发因素之一②处理：

A静脉应用肾上腺皮质激素，氢化可的松：1～

3mg/kg；甲基强的松龙：1～

3mg/kg静注；地塞米松0.5mg/kgB雾化吸入：肾上腺素1mg加生理盐水2ml，用6L/min氧气驱动雾化吸入

C环甲膜穿刺与气管切开

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三

低氧血症的原因及防治4支气管痉挛①高发人群：气道反应性增高的患儿，包括支气管哮喘病史，慢性支气管炎、肺气肿，过敏性鼻炎，上下呼吸道感染等②支气管痉挛的诱因A气道刺激：特别是导管位置偏深，刺激气管隆突部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱，是支气管痉挛的重要诱发因素B麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱发痉挛的发作C手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术高于其他部位

AnesthesiaofPediatric4支气管痉挛D硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高E药物因素硫贲妥钠--交感抑制，副交感兴奋吗啡、杜冷丁--组胺释放琥珀胆碱--组胺释放阿曲库铵--明显组胺释放美维库铵--组胺、白三烯释放β-受体阻滞剂新斯的明--气道收缩低分子右旋糖苷--激惹肥大细胞释放组织胺

三

低氧血症的原因及防治

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