ECMO治疗中的抗感染及监测

ECMO治疗中的抗感染及监测省级区域医疗中心聊城市人民医院重症医学科吴铁军ECMO相关感染定义ECMO相关感染：发生于ECMO开始48h后与ECMO停机48h内的院内感染（血流感染、皮肤软组织感染、导尿管相关感染及院内获得性肺炎）发生在ECMO支持后24小时或ECMO脱机后72小时发生的感染，均被认定为ECMO相关感染--美国密西根大学医学院定义

ECMO治疗感染的必然性病情重，常合并MODS免疫系统功能低下常存在营养不良中心静脉插管、鼻饲管、气管插管、气管切开、手术等有创操作多环境因素高龄ECMO相关感染有一定的必然性ECMO相关感染率与死亡率总体感染率11.5%，发病密度为15例/千ECMO日。ECMOBSI的风险高于CVC（中心静脉导管）危险因素有：

1.管路多：CVC、肺动脉管、ECMO通路

2.氧合膜易被污染3.肠道黏膜屏障易因管路置入引起损伤，进而引起败血症4.ECMO同时使用呼吸机，而成人ECMO感染中50%与VAP相关5.感染风险：VV（双腔）＞VA＞VV6.ECMO支持时间大于2周的成人患者中，感染率达到53%。死亡率高1.伴发感染患者死亡率达56~68%2.新生儿感染增加死亡率OR=2.5~2.8感染部位及类型肺部感染（HAP、VAP）ECMO导管相关的血流感染穿刺部位皮肤软组织感染泌尿系统感染各部位感染率体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析中华医院感染学杂志2015年第25卷第22期167例患者中42例发生医院感染，共分离病原菌115株ECMO感染的病原体凝固酶阴性葡萄球菌（BSI相关，附着于导管外皮，并移行）；铜绿假单胞菌（VAP相关）；白色念珠菌（BSI相关，股静脉导管常见）；金黄色葡萄球菌（稍少，但预后差）；其他类型：肠球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌；新生儿：最常见为凝固酶阴性葡萄球菌（BSI）。

ECMO医院感染病原菌分布与耐药性分析ECMO相关感染的监测1.系统感染：症状可不典型

（1）ECMO系外来植入物，可导致无菌性炎症，而且炎症反应个体差异大；（2）WBC（白细胞）上升或下降（突然上升或者核左移提示感染）；（3）PLT（血小板）下降较为常见，不能作为医院感染判断标准；（4）CRP（C-反应蛋白）和血沉不可靠，联合PCT有价值（5）ECMO可掩盖发热（ECMO发现感染甚至可不发热，被掩盖住了，血液在体外有降温与升温、交换过程，形成人工假体温，使得感染多无明显发热），然而停ECMO后的发热又可能是之前就有的炎症，而非新的感染；

（6）常规监测血培养，有研究中心建议ECOM第10天开始每日留取血培养2.局部感染：为穿刺点感染较易发现，局部的红肿热痛有脓性分泌物。ECMO感染的防控措施1.通路管理：尽可能避免打断通路的密闭性；尽量避免通过ECMO通路抽血；尽量仅在需要持续输液时才使用ECMO通路；尽可能使用外周管路输液；接触通路前后，行手卫生和擦拭清洁消毒（强调擦拭的机械摩擦过程）；推荐使用无针接头（职业安全、能更好消毒）；皮肤消毒推荐使用含洗必泰的酒精制剂。ECMO感染的防控措施预防院内感染的相关规定ECOM标准的操作和护理程序置管中的“最大无菌概念”ECOM置管部位，每天应用酒精-聚维酮碘溶液消毒后无菌纱布覆盖，每日观察中心静脉及动脉导管置入部位，置管部位每日消毒后覆盖透明敷料，如局部有渗出，需每日更换无菌纱布

所有心脏术后及开胸术后的病人，胸部置管部位每天应用酒精-聚维酮碘溶液清洁消毒后覆盖无菌纱布，对于术后胸骨及皮肤边缘，每日应用酒精-聚维酮碘溶液清洁消毒

ECMO感染的防控措施2.预防VAP的集束化措施（如每日评估、床头抬高等）。3.SOD、SDD（selectiveoraldecontamination，selectivedigestivedecontamination）即选择性的口腔/肠道去定植疗法，但循证医学证据尚未统一，证据级别不高，还需要深入讨论，涉及效果、细菌筛选、伦理等问题。12

ECMO感染的防控措施4.早期胃肠营养（利于恢复胃肠菌群和细菌屏障）：（1）如果必须静脉高营养，使用专门的通路（而非ECMO通路）；（2）如果患者情况不允许安置专门通路，则采用专门的位置，不与其他输液混合，且每日严格无菌操作清洁消毒接口和更换输液管路。5.尽早去除静脉通路、人工设备。6.尽可能对ECMO患者进行保护性隔离。7.不推荐在留置ECMO时安置长期中心静脉置管（可能增加感染风险，条件允许时可以外周静脉置管作为替代）13ECOM相关感染的防治预防性应用抗生素？

由于大部分ECOM