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第页共页医疗出资咨询服务协议甲方（以下简称“医疗机构”）统一社会信用代码/注册号：______法定代表人：______通讯地址：______电话：______乙方（以下简称“患者”）姓名：______身份证号码：______联系方式：______本协议由甲方与乙方共同签订，双方在平等自愿、公平合理的基础上，经友好协商达成如下协议：第一条协议内容1.1甲方为乙方提供医疗咨询服务，具体服务内容详见本协议附件。1.2本协议附件为不可分割的协议组成部分，具体约定了医疗咨询服务的具体事项、费用等相关内容。第二条服务时间及地点2.1甲方将根据乙方的需求提供医疗咨询服务，咨询时间可在双方商定的时间内进行。2.2医疗咨询服务地点由乙方指定，可以是甲方的医疗机构内，也可以是其他商定的地点。第三条服务费用及支付方式3.1乙方应按照本协议约定支付医疗咨询服务费用，具体费用由甲方提供详细的收费标准，并在本协议附件中确定。3.2乙方应按照甲方提供的收费标准及时支付医疗咨询服务费用，在收到发票后，乙方应查验并签字确认。3.3乙方支付医疗咨询服务费用的方式为（可以选择一种或多种方式）：（1）现金支付；（2）银行转账；（3）微信支付；（4）支付宝支付。第四条服务责任和风险4.1甲方负责根据乙方的需求对相关疾病或健康问题提供专业的医疗咨询服务。4.2甲方提供的医疗咨询服务仅限于提供医学知识和建议，不能代替现场诊断和治疗，不具有临床诊断和治疗的效果。4.3乙方在接受医疗咨询服务的过程中，应按照甲方提供的建议和要求合理使用，如有不当使用或对建议不听从所导致的一切后果由乙方自行承担。第五条保密条款5.1乙方同意将获得的医疗咨询服务的内容视为甲方的商业秘密，不得向任何第三方泄露或披露。5.2甲方对乙方的个人信息、健康状况等保持严格的保密，不得泄露给任何未经乙方书面同意的第三方。第六条协议解除6.1乙方有权随时解除本协议。6.2如乙方解除本协议，甲方已收取的服务费用将不予退还。第七条协议变更7.1本协议的变更必须经过双方的书面协商一致，双方就变更事项达成协议后，应签订变更协议。第八条争议解决8.1凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应友好协商解决。8.2如协商不成，双方同意将争议提交___仲裁委员会进行仲裁。第九条附则9.1本协议自双方签字之日起生效，有效期为______。9.2本协议一式两份，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。甲方（医疗机构）：乙方（患者）：签字：______

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