心脏外科护理查房

主动脉二叶畸形护理查房1编辑ppt患者根本信息姓名：某某某性别：女年龄：64岁科别：心脏外科床号：7床2编辑ppt病情介绍患者因“活动后心慌胸闷不适3年余〞入院。患者三年前无明显诱因下活动后心慌胸闷加重一月。两周前就诊于我院心内科，诊断“先天性心脏病，：主动脉瓣二叶畸形，心功能ⅳ级，肺部感染，2型糖尿病，胆囊结石伴胆囊炎，肝囊肿〞给予抗感染，护肝，改善心功能，等对症治疗。为求进一步治疗就诊我科，收住我科，病程中咳嗽咳痰，饮食睡眠一般，既往无高血压病史，糖尿病病史多年。

3编辑ppt病情介绍患者2月18日行冠脉造影术，造影显示左主干，左前降支和左盘旋支及各分支无明显狭窄。4编辑ppt疾病概述主动脉瓣二瓣化畸形正常的主动脉瓣共有三个瓣膜。

主动脉瓣先天性只有两个瓣膜

在人群中的发生率约为1%。

常伴有主动脉瓣狭窄或关闭不全

先天性心脏病5编辑ppt病因主动脉瓣二瓣化是最常见的先天性主动脉瓣狭窄畸形，占50-60%主动脉二叶畸形可能出生时即伴有主动脉瓣狭窄，或无狭窄。

由于瓣叶结构异常，长期受到血流的不断冲击，易引起瓣膜增厚、钙化、僵硬、纤维化，最终导致瓣膜狭窄

除瓣叶数量变异外，常见瓣叶增厚、形态异常和瓣叶黏液样变性等病理改变。6编辑ppt临床表现重度狭窄主要表现为心悸、乏力、头晕，偶有晕厥和心绞痛症状。轻度狭窄中度狭窄轻度狭窄多无临床病症。中度狭窄可表现为活动量增大时胸闷、气短。重度狭窄常有胸痛、眩晕、晕厥和充血性心衰的病症。7编辑ppt体征主动脉瓣区可闻及3/6级以上收缩期喷射性杂音。常伴收缩期震颤

8编辑ppt辅助检查心脏超声显示：1〕主动脉瓣先天性二叶式畸形主动脉瓣返流伴狭窄2〕左心增大，左室增大，左室收缩，舒张功能减低LVEF42%3)二尖瓣返流〔轻中度〕9编辑ppt辅助检查盆腔彩超显示2）胆囊结石，胆囊炎

1）肝囊肿

3）子宫生理性萎缩10编辑ppt心电图11编辑ppt实验室检查

2.72.112.22WBC

5.58RBC

4.68HGB133PLT

142K3.864.36AST102.7↑22ALT131.2↑47PT14.1INR1.28APTT31.80D-二聚体0.70↑GHB8.64↑12编辑ppt五点血糖监测表格

空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h晚上11h2.2410.011.012.97.42.255.510.29.210.96.92.266.810.07.87.76.12.275.58.36.87.46.72.285.49.36.310.25.93.15.89.57.89.06.53.25.212.68.714.46.43.35.09.213编辑ppt护理体检一般情况：患者神志清楚，入院时T:36.3P:74R:20BP:120/44体重：53KG14编辑ppt护理体检

术前体检：皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，面颊绯红，唇稍绀，颈静脉充盈，胸廓对称，两肺呼吸音清晰，未闻罗音HR80次/分，律不齐，心间区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音，主动脉瓣听诊区可闻及Ⅲ/6舒张期杂音，腹软，肝脾肋下未触及，腹水征〔-〕，双下肢轻度水肿。术后体检：视触叩听15编辑ppt治疗原那么强心、利尿、补钾、补铁、降糖对症处理手术治疗：主动脉瓣置换术。16编辑ppt术前护理诊断知识缺乏缺乏疾病相关知识。

1活动无耐力:与心输出量减少有关

2恐惧与焦虑：与担心手术及预后有关3营养失调：低于机体需要量与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关

4潜在病发症：心律失常，低血糖，酮症酸中毒，感染。517编辑ppt知识缺乏缺乏疾病相关知识护理目标：知道疾病的相关知识以及自我监测药物不良反响的方法护理措施：①告诉患者有关主动脉瓣二叶畸形的病因。以及发病机制临床表现及糖尿病的相关知识。②告知患者正确服用口服药，并对药物的副作用学会自我监测。③指导患者配合各项检查以及治疗。④告诉患者绝对卧床的原因以及必要性。护理评价：患者了解疾病的相关知识及本卷须知18编辑ppt活动无耐力:与心输出量减少有关

护理目标：病人能做自己力所能及的活动护理措施：①评估患者过去和现在的活动型态。②鼓励病人在床上进行主动或者被动的肢体活动。③与病人及家属制定活动目标和方案。④如病人在活动中或者活动后出现心悸，心前区不适，呼吸困难，头晕眼花，出汗，疲乏等现象时，应停止活动并休息。⑤在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人尽可能自理。护理评价：患者轻度活动时未出现胸闷，气促.19编辑ppt恐惧与焦虑：与担忧手术及预后有关护理目标：患者能积极配合手术治疗护理措施：①热情接待病人，妥善安置病人。②介绍床位医生及责任护士，告知成功的病例和手术医生的资历。③对患者提出的问题给予及时的解答。④介绍同类病种的病友，相互交流。⑤加强护患沟通，树立对抗疾病的信心。护理评价：患者能积极的接受手术及配合后续治疗20编辑ppt营养失调：低于机体需要量与体内胰岛素缺乏，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。护理目标：住院期间患者多饮多尿病症缓解，血糖水平根本正常护理措施：①遵医嘱按时服用降糖药。②给予糖尿病饮食指导，少食多餐，按时三餐。③监测五点血糖，以免发生低血糖。④如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。护理评价：体重在正常范围，血糖控制良好。21编辑ppt潜在并发症：心律失常，低血糖，酮症酸中毒，感染护理目标：患者无并发症发生或并发症能及时给予抢救治疗护理措施：①及时巡视病房，观察病情变化②观察生命体征及测五点血糖。③指导病人加强皮肤护理。④注意休息，指导患者进食糖尿病饮食，告知患者及家属低血糖反响病症及出现低血糖时应急处理措施。护理评价：术前未发生心律失常，低血糖，酮症酸中毒，感染并发症22编辑ppt术后护理诊断心律失常：与心脏手术电解质紊乱有关

1疼痛：与手术切口和留置引流管有关

2低效性呼吸型态与应用呼吸机、刀口疼痛、排痰无力有关

3生活自理能力下降：与术后卧床及留置引流管有关

4心输出量减少：与体外循环心肌细胞受损有关

523编辑ppt术后护理诊断睡眠型态紊乱：与ICU特殊环境及担心预后有关

6

有皮肤完整性受损的可能：与医源性限制有关

7有感染的危险：于手术，各种留置管道有关

8知识缺乏：缺乏术后治疗、用药、管道知识、功能锻炼、预防并发症的知识。

9潜在并发症：引流管脱落、心包填塞、出血、血栓、感染、酮症酸中毒1024编辑ppt心律失常：与心脏手术电解质紊乱有关

护理目标：及时发现心律失常及处理护理措施：①严密观察生命体征。②按时做血清电解质化验，发现异常，及时通知医生，以纠正电解质紊乱。③严格记录24h尿量。④如有心律失常表现，遵医嘱用抗心律失常药。护理评价：住院期间暂无心律失常发生。25编辑ppt疼痛：与手术切口和留置引流管有关护理目标:疼痛感减轻或消失护理措施：①术前进行健康教育指导，提前告知病人术后相关事项，提高病人对疼痛的耐受性。②转移病人对疼痛的注意力，鼓励病人倾诉。③咳嗽咳痰嘱病人用手轻按伤口处，疼痛时嘱患者深呼吸。④根据患者主诉或疼痛评分

，遵医嘱予止疼药，如口服曲马多、奇曼丁或肌注吗啡等。护理评价：术后使用疼痛感较前缓解。26编辑ppt低效性呼吸型态与应用呼吸机、刀口疼痛、排痰无力有关护理目标:拔除气管插管后，病人会做深呼吸功能训练及有效咳痰。护理措施：①术前教会病人如何有效咳嗽，用双手掌按住切口两侧后咳嗽，减轻疼痛。②术后机械辅助通气时，随时去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。③去除气管插管后，协助病人排痰，使用震动排痰和翻身叩背。遵医嘱使用药物祛痰。护理评价：病人顺利拔气管插管，能有效咳嗽排痰。27编辑ppt生活自理能力下降：与术后卧床及留置引流管有关

护理目标：尽可能满足患者生理和心理的需要护理措施：①协助其取舒适卧位，采取半卧位或半坐卧②保持床单位整洁，床单衣物随脏随换，湿扫床BID③保持病房安静整洁，调节室温在18-22℃，湿度在50-60％④妥善固定引流管，如气管插管、心包、纵膈管、保存导尿管、有创动静脉管。⑤重症监护协助生活护理，予口腔护理，会阴擦洗，温水擦浴，协助进食。⑥多与患者交流，倾听患者主诉，随时满足患者合理需求护理评价：患者生理和心理的需要根本得到满足28编辑ppt心输出量减少：与体外循环心肌细胞受损有关护理目标：心率、ART、CVP在正常范围，尿量＞1ml/kg.h，末梢皮肤温暖。

护理措施：①密切观察患者的生命体征及CVP的变化②注意观察引流量的情况。③遵医嘱予输浓缩红及血浆补充血容量。④严密观察血管活性药使用效果。⑤观察末梢皮肤温暖，必要时保暖护理评价：心率、

血压CVP尿量在正常范围内皮肤温暖。29编辑ppt睡眠型态紊乱：与ICU特殊环境及担忧预后有关护理目标：病人睡眠型态恢复正常护理措施：①评估病人睡眠紊乱的原因，并予细心耐心的心理疏导②指导病人运用放松术，选择适宜的体位③营造舒适的睡眠环境④必要时遵医嘱给药护理评价：病人能安静持续入睡5小时左右30编辑ppt有皮肤完整性受损的可能：与术后早期需卧床有关护理目标：病人住院期间无皮肤破损护理措施：①应用气垫床,头圈。②保持皮肤清洁枯燥。③保证足够营养的摄入。④班班交接皮肤情况。护理评价：病人住院期间皮肤完好无压疮发生31编辑ppt有感染的危险：于手术，各种留置管道有关

护理目标：尽量防止感染，严格无菌操作。护理措施：①ICU消毒柜定时消毒，每天2小时Q12h②按时进行切口换药，保持敷贴的清洁和枯燥。③严格执行ICU无陪制度。限制人员进入。④加强营养。增强体质，提高机体抵抗力。⑤遵医嘱予抗感染药物。护理评价：住院期间暂无感染发生32编辑ppt

知识缺乏：缺乏术后治疗、用药、管道知识、功能锻炼、预防并发症的知识。

护理目标：病人能说出术后治疗、管道护理、功能锻炼、预防并发症相关知识护理措施：①加强与患者的沟通，讲解术后治疗和护理的相关知识②教会患者引流管的护理如何防止引流管扭曲、受压。③指导床上正确功能锻炼的方法护理评价：患者能掌握一定的疾病相关知识33编辑ppt潜在并发症：引流管脱落

护理目标：未发生非方案性拔管护理措施：①加强宣教，取得病人配合②引流管妥善固定，以防滑脱，病人活动时勿将引流管拉脱③适当使用约束带，必要时镇静④班班交接管道刻度。护理评价：患者配合治疗，未发生意外拔管34编辑ppt潜在并发症：心包填塞

护理目标：患者术后未发生心包填塞护理措施：①严密观察患者的病情变化，监测心率、ART、CVP、尿量、末梢皮肤温暖。②及时挤压心包引流管，保持引流通畅③一旦出现，积极配合医生抢救，并做好心包穿刺的准备④清醒的患者，及时对病人行心理疏导，减轻病人的恐惧感护理评价：患者术后生命体征平稳，术后心包纵隔引流液共35编辑ppt潜在并发症：出血

护理目标：患者术后未出现大出血护理措施：1、观察术后出血情况：①引流量多且无血凝块：鱼精蛋白中和肝素不够。②引流量多且有血凝块：及时挤压心包及纵膈引流管，防止心包填塞发生③检查凝血功能

2、遵医嘱用止血药及输血浆和红细胞和浓缩血小板。护理评价：术后引流液在正常范围内。36编辑ppt潜在并发症：血栓

护理目标：患者术后未出现血栓栓塞临床表现，凝血时间在预期理想范围〔1.8-2.5〕护理措施：①观察有无血栓和栓塞表现②遵医嘱使用抗凝药③每天监测APTT、PT-INR值调整抗凝药的用量。护理评价：病人术后至今未发生血栓栓塞病症37编辑ppt潜在并发症：糖尿病酮症酸中