问题解决型护理品管圈

降低消化内镜维修率内镜中心›护镜圈

汇报人：关于护镜圈主题选定活动计划拟定现况把握目标设定解析010203040506对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化07080910目录CONTENTS检讨与改进1101关于护镜圈关于护镜圈圈名及圈徽护镜圈圈名、圈徽寓意圈呼“护镜”是指保护软式内镜圈内绿色双手：代表医生和护士的手双手碰握：寓意为软式内镜的“十字”，寓意医护人员用心呵护手术器械，降低损耗率，确保患者安全清除内镜生物膜，降低感染关于护镜圈小组简介小组名称护镜圈科室内镜中心成员人数5人项目类型QCC圈长汪宇林辅导员杨琴圈员杨飞包海燕叶玲玲活动时间2023年3月至2023年11月关于护镜圈小组成员概况职务姓名科室职称学历年龄工作年限圈内工作辅导员杨琴内镜中心主管护师本科4120项目督导圈长汪宇林内镜中心护师大专3413策划、培训、临床核查、制作幻灯圈员杨飞内镜中心主管护师本科4118分工、培训、追踪、收集资料圈员包海燕内镜中心主管护师本科4018指导、督查、拟定对策、查找文献圈员叶玲玲内镜中心主管护师本科3612指导、督查、拟定对策、标准化制定02主题选定主题选定*以评价法进行主题评价，共5人数参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低；第一顺位为本次活动主题主题评价上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定降低软式内镜漏水故障发生率的应用1713915544

提高硬式内镜清洗合格/p>

提高内镜手术患者健康宣教知晓/p>

降低内镜高值耗材费用/p>

降低消化内镜维修率23212123881降低内镜仪器设备使用缺陷率2123119645评价说明分数上级政策重要性迫切性圈能力1次相关次重要次迫切0-50%3相关重要迫切51-75%5极相关极重要极迫切76-100%*数据收集2020年5月1日－2020年5月31日，合计50例软式内镜清洗主题选定主题选定选题背景美国急救研究在2015-2020年均将内窥镜器的清洗和消毒不充分列为是医疗卫生机构关注的10大患者安全问题国外研究调查发现内镜返修的发生率高达40%－100%,其中内镜钳子管的发生率为38%－42%［1］研究认为>60%的内镜不合格是由细菌生物膜造成［2］内镜使用不规范

，内镜过度使用是导致内镜返修的主要原因［3］使用常规清洗消毒是无法清除已经发生的生物膜［3］参考文献［1］Alfa

MJ,et

al.InfecetionControlHospEpidemiol1996;17(2):92-100.［2］FolienteRL,et

al.GastrointestEndosc.2001;53(4):456-564.［3］KovalevaJ,et

al.ClinMicrobiolRev.2013:26(2):231-254.［4］CostertonJW,StewartPS,GreenbergEP.Bacterialbiofilms:aeotnmoneanseofPersistentinfeetion[J].Seience,1999,284(5418):1318一1322.主题选定名词定义及衡量指标参考文献杨坤明,吴冉,任素香.生物膜清洗剂在手术室内镜器械清洗中的作用[J].中国实用护理杂志,2013,29(9):10-11.细菌粘附在潮湿的生物与非生物的表面,包裹在自身分泌的胞外多糖多聚物(exopolysacchde,EPs)所组成的基质中,形成细胞的定植,EPS使得细菌容易在表面上粘附及其相互粘附,这种细菌组织称为生物膜(bacterialbiofiha,BF）软式内镜用于疾病诊断,治疗的可弯曲的内镜内镜生物膜主要衡量指标－ATP生物荧光法监测结果次要衡量指标－细菌菌落计数衡量指标消化内镜维修率总使用件数×100%内镜不合格返修件数主题选定选题理由对同仁而言避免因疑似软式内镜器械不合格引起的纠纷避免因软式内镜器械不合格引起的医务人员感染对医院而言对患者而言对护士而言降低因软式内镜不过关而引起的交叉感染率，降低院感发生率降低内镜维修率病人诊疗安全得到了保证，减少患者因软式内镜不合格而导致的感染、费用增加、住院时间延长。提高团队精神，使护理人员参与护理管理的意识增强，增加个人成就感和责任感，提高护理质量03活动计划拟定活动计划拟定WHATWHENWHOHOWWHERE时间项目2023.032023.042023.052023.062023.072023.082023.092023.102023.11担当品管工具地点123412341234123412341234123412341234P主题选定

汪宇林头脑风暴法办公室活动计划拟订

杨飞小组讨论、甘特图办公室现状把握

包海燕流程图、查检表，柏拉图办公室目标设定

叶玲玲小组讨论、柱状图办公室解析

汪宇林头脑风暴法办公室对策拟定

叶玲玲小组讨论办公室D对策实施与检讨

包海燕头脑风暴法、小组讨论办公室C效果确认

杨飞柏拉图、雷达图办公室A标准化

汪宇林小组讨论、头脑风暴法办公室检讨与改进

杨飞小组讨论办公室30%40%20%10%计划实施04现况把握现况把握原工作流程图术毕内镜器械护士处理测漏是否漏气清点软镜器械及相关配件初步分类检查是否漏气通报医生和主管停止清洗和使用清洗记录清洗结束邻苯二甲醛消毒（过氧乙酸灭菌）是是否否此次活动的重点改善环节为软式内镜的清洗环节床旁预处理50%现况把握相关监测结果对象：抽查50例次胃镜肠镜软式内镜钳子管清洗情况时间：清洗后，消毒前方法：ATP生物荧光检测法工具：ATP监测仪评判标准：ATP<500RLU/支涂抹采样法冲洗采样法现况把握相关监测结果对象：抽查50例次胃镜肠镜软式内镜钳子管清洗情况采样时间：清洗后，消毒前方法：细菌菌落计数法（冲洗谁1ml倾注培养，37摄氏度，

48h,平行两块平皿）评价标准：细菌菌落总数<20CFU/支现况把握改善前清洗过程查检表改善前内镜使用不合格原因汇总表日期合计预处理清点分类转运测漏清洗漂洗监测记录数据收集时间：数据收集地点：内镜中心查检人员：包海燕符号标记：以划“正”字形式记录在查检表现况把握查检标准

理论依据临床依据规范操作指南文献回顾访谈内镜说明书现况把握查检标准项目查检标准参考资料预处理1.术毕是否立即处理2.是否采用预处理专用或含有清洗液的湿巾擦拭，擦拭用品应一次性使用3.反复送气与送水10s《WS507-2016》软式内镜清洗消毒规范清点1.是否清点2.配件齐全《医院消毒供应中心消毒灭菌工作流程）分类1.是否单独放置，防止损坏2.污物框放置盘曲直径小于<40cm《医院消毒供应中心消毒灭菌工作流程》《软式内镜清洗消毒实践操作指南》转运1.回收容器是否封闭或有盖2.通过污染器械通道送往清洗消毒间《医院消毒供应中心消毒灭菌工作流程）测漏（检查镜子是否漏气）1.是否进行测漏2.是否进行正确测漏（略）3.测漏情况是否有记录4.如果发现渗漏及时送修保检《WS507-2016》软式内镜清洗消毒规范清洗1.选择正确的清洗剂（低泡医用清洗剂）2.配置适量使用浓度3.水温是否在酶最佳活性温度范围内4.选择正确的尺寸的刷子5.内镜全部浸没于清洗液中，纱布反复擦洗镜身，前端和操作部应重点擦洗6.用清洁毛刷彻底刷洗活检管道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物7.反复刷洗至没有可见的碎屑及组织为止8再次清洗刷头《WS507-2016》软式内镜清洗消毒规范文献奥林巴斯声明（20200626）现况把握查检标准项目查检标准参考资料清洗9.用注射器抽吸清洗剂100ml,清洗送气送水管道，再用吸引器将清洗剂吸入活检管道，使管道内充满清洗液进行浸泡。10.软式内镜抓钳管道用50ml注射器反复冲洗11.清洗液应每清洗一条内镜后更换12.附件使用后立即浸泡13.将取下的活检入口阀门，冲洗管阀门等部件在超声清洗器内使用清洗液清洗14.清洗时间是否按照厂家要求《WS507-2016》软式内镜清洗消毒规范漂洗1.将清洗后的内镜及部件，附件等置于带流动水的漂洗槽内2.用全管道灌流装置（注射器）彻底冲洗内镜各管道至少10s,并用流动水充分冲洗内镜的外表面，部件及附件3.用全管道灌流装置（注射器）向各管道充气（<0.1kpa)，排出管道内水分4.擦干内镜外表面，阀门及附件《WS507-2016》软式内镜清洗消毒规范监测1.对清洗剂进行监测验证2.对清洗用水进行监测验证3.定时开展生物膜相关细菌监测《WS507-2016》软式内镜清洗消毒规范文献回顾记录1.登记内镜清洗消毒的登记工作2.登记内容包括就诊病人姓名，就诊事件，使用内镜的编号，清洗消毒事件以及操作人员姓名等事项3.记录清洗剂监测验证结果4.记录清洗用水监测验证结果5.记录可追溯6.内镜清洗的时间《WS507-2016》软式内镜清洗消毒规范文献回顾检查标准中出现一条不达标，视为不合格现况把握改善前查检汇总查检项目查检数据发生不合格例数百分比累计百分比（%）查检项目2023.03.01-2023.03.31监测50100%11.1%预处理4590%22.2%清洗3876%33.3%测漏2958％44.4%记录1428%55.6%漂洗1122%66.7%转运918%77.8%清点36%88.9%分类12%100.0%合计200

现况把握改善前柏拉图*根据查检表数据结合80/20原则,本期主题改善重点为：“监测”、“预处理”、“手工清洗”、“测漏”占比累计达到88%05目标设定目标设定目标目标值=现况值-(1-现况值)X圈能力X改善重点)目标值=18%目标：在2023年10月前将消化内镜维修率由50%降低到18%增幅=（现况值-目标值）/现况值X100%=64%降幅64%基线数据现况值：消化内镜维修率维修率=50%改善重点：80%圈能力：45/50=90%06解析无对清洗水的监控制度内镜护士认知不足责任心不强

人手不足无ATP监测仪低年资护士多经验不足感控护士无对清洗剂监测制度无生物膜清除相关监测制度知识未更新缺少过滤膜认知不足无蛋白残留测定仪器解析鱼骨图分析（一）为什么监测维修率高缺少细菌菌落计数培养平皿

缺少ATP监测试剂条无可追溯化系统料人机法解析鱼骨图分析（二）为什么测漏维修率高未制定测漏流程无内镜测漏可追溯记录表经验不足内镜护士认知不足责任心不强

人手不足低年资护士多医生认知不足责任心不强预见性不足手术量大知识未更新料人法解析鱼骨图分析（三）为什么预处理维修率高预处理受干扰内镜护士认知不足未参加专业培训人手不足手术量大缺少预处理湿巾预见性不足低年资护士多被打断手术间不方便准备含清洗液纱布未制定预处理流程知识未更新感控护士未实施环节监控料人法环解析鱼骨图分析（四）为什么清洗维修率高操作间拥挤经验不足内镜护士认知不足清洗设备没有测定水温工具硬件不足软式内镜数量与手术量不匹配清洗指引无细节说明责任心不强低年资护士多

人手不足工作人员培训不到位数量有限设备老旧手术量大预见性不足

清洗人员不固定清洗刷不够清洗水不合格清洗刷型号单一料人机法环解析关于维修率高的要因选定编号小原因汪宇林杨飞包海燕叶玲玲总分选定1缺少细菌菌落计数培养平皿1533122缺少过滤膜3133104

人手不足131385低年资护士多3535167认知不足1533128责任心不强311389经验不足1131610无清洗剂监测制度3113811无清洗水监测制度13331012无生物膜清除相关监测制度35531614无蛋白残留监测仪11316*共4人参与评分，根据重要性打分，分别是重要5分，一般3分，不重要1分。依照80/20原则，以16分以上为选定的要因下续解析关于维修率高的要因选定下续编号小原因汪宇林杨飞包海燕叶玲玲总分选定14无内镜测漏可追溯记录表55531815未制定测漏流程53551816知识未更新11351017手术间不方便准备含清洗剂纱布31331018被打断31331019医院未引进专用湿巾55531820未制定预处理流程13331021没有测定水温的工具33151222清洗刷型号单一31331023清洗刷数量不够31331024清洗设备不够33351425清洗设备老旧13116*共4人参与评分，根据重要性打分，分别是重要5分，一般3分，不重要1分。依照80/20原则，以16分以上为选定的要因解析关于维修率高的要因选定编号小原因汪宇林杨飞包海燕叶玲玲总分选定26无内镜追溯系统55351827清洗指引无细节说明15551628软式内镜数量与手术量不匹配1331829清洗人员不固定55552030未参加专业培训555520*共4人参与评分，根据重要性打分，分别是重要5分，一般3分，不重要1分。依照80/20原则，以16分以上为选定的要因解析要因确认计划表末端因素确认内容确认方法标准备注未参加专业培训内镜护士软式内镜考试合格率调研／现场考核软式内镜清洗题目占比，合格率100%数据医院未引进专用湿巾内镜护士是否采用湿巾预处理调研至少有一种预处理湿巾数据清洗人员不固定清洗人员固定的占比现场考核是否每次清洗由一名工作人员全程完成数据无生物膜清除相关监测制度是否有生物膜清除相关监测制度现场查看有至少一种生物膜清除相关监测制度数据无内镜清洗追溯系统有信息化载体使用？是否有手工内镜追溯？手工内镜追溯的合格次数调研内镜追溯正确率数据清洗指引无细节说明清洗指引可操作性强现场查看软式内镜清洗流程正确数据无内镜测漏可追溯记录表有无内镜测漏记录现场查看内镜测漏记录达到100%数据解析真因验证（一）末端因素：未参加专业培训确认方法调研内镜护士软式内镜清洗考核情况确认内容软式内镜清洗题目占比，合格率100%确认结果软式内镜占比25%，合格率为0请阐述软式内镜清洗消毒流程及注意事项解析真因验证（二）末端因素：无预处理专用湿巾确认方法调研每次软式内镜预处理使用纱布现状确认内容软式内镜预处理纱布使用情况确认结果查检24例软式内镜预处理情况，合格率为20.83%，采用酒精纱预处理3例（12.5%），采用生理盐水预处理纱布12例（50%），多酶清洗剂处理5例（20.83%），未采用任何预处理方式9例（37.5%)解析真因验证（三）末端因素：清洗人员不固定确认方法调研每次软式内镜清洗是否均由一名工作人员固定完成确认内容清洗人员是否固定确认结果解析真因验证（四）末端因素：无生物膜清除相关监测制度确认方法查阅文献确定生物膜清除监测方法等内容，现场调研泌尿外科软式内镜清洗监测情况确认内容是否有生物膜清除相关监测制度确认结果无任何清洗监测制度末端因素：无内镜清洗追溯系统确认方法调研2023.05.01-2023.05.31每次软式内镜清洗是否均由一名工作人员固定完成确认内容有信息化载体使用？是否有手工内镜追溯？手工内镜追溯的合格次数确认结果无信息化载体，有手工内镜追溯，合格次数为0未实现可追溯化解析真因验证（五）无法追溯内镜型号无清洗记录，只有灭菌记录均由一人签字，有事后补录现象末端因素：清洗指引可操作性强确认方法调研现有软式内镜处理指引，访谈护士确认内容是否适应本专科使用，可操作性强确认结果访谈六名工作人员表明知道有该指引，但认为清洗指引无细节说明，未能起到指引作用访谈提纲解析真因验证（六）1.您认为是否需要软式内镜清洗指引2.您所在的科室是否有软式内镜清洗指引？3.您认为现有的指引是否由作用？末端因素：无规范内镜测漏可追溯表确认方法现场调研确认内容调研软式内镜测漏记录情况确认结果内镜测漏登记为0，未能查到手术时间对应的内镜测漏情况，即未能体现可追溯化记录解析真因验证（七）07对策拟定对策拟定对策整合对策方案对策整合名称对策方案号地点负责人完成时间参与全国内镜感染控制与内镜护理技术研讨会定期组织学习培训方案一内镜中心汪宇林由感控老师进行感控知识培训医院未引进专用预处理湿巾调研市场，引进产品方案二内镜中心杨飞制作内镜信息卡（镜子名称／型号／编号／配件／二维码）建立内镜追溯系统方案四内镜中心海燕购买网络仓库管理系统改制未内镜追溯系统采用基于指南制定的过程监控核查表专人定时实施临床监控方案三内镜中心叶玲玲建立ATP定时监测制度采用细菌菌落计数定时监测基于指南制定清洗流程制定清洗流程方案五内镜中心汪宇林08对策实施与检讨对策实施与检讨对策实施（一）对策一对策名称定期组织专业培训主要因未纳入科室培训，知识更新慢改善前：1.由于新进人员等原因，使得护士缺乏正确清洗软式内镜的操作及相关知识2.感染监控科和科室未专门培养科室工作人员3.年轻护士多，意识薄弱4.

未及时学习更新内容对策内容：成立手术患者预防小组、培训小组各科室联络员；定期召开预防联络小组学习会议，由联络员回科室传播对策实施：1.参加全国内镜感染控制与内镜护理技术研讨会2.由感控老师进行感控知识培训3.学习讨论正确清洗的意义4.定期考核大家评估掌握情况负责人：

汪宇林

实施日期：实施地点：内镜中心对策处置：1.经过效果确认该对策为有效对策继续实施2.后续每个季度学习考核一次3.根据实际的情况不断地更新学习内容对策效果确认：该对策实施后，收集数据，合格率从0%上升到100%PDAC对策实施与检讨对策实施（一）培训难点：软式内镜的准备理论培训和操作培训对策实施与检讨对策实施（二）对策二对策名称调研市场，引进产品主要因医院未引进预处理湿巾改善前：医院未引进专用预处理湿巾护士用酒精纱布或生理盐水纱布进行预处理或无任何预处理措施对策内容：调研市场预处理产品，形成产品竞比报告，选择适宜湿巾试用对策实施：负责人：杨飞实施日期：实施地点：内镜中心对策处置：1.经过效果确认该对策为有效对策继续实施2.推广使用引进的预处理湿巾对策效果确认：均选择专用预处理湿巾该对策实施后，收集数据50例，合格率从20.83%上升到96%PDAC15cm*18cm/片60片／包价格：19.2元／包对策实施与检讨对策实施（三）对策三对策名称细化工作指责，固定清洗人员主要因清洗人员不固定改善前：清洗人员不固定，出现一次内镜清洗由多人负责完成对策内容：固定机动班为软式内镜清洗人员08：00-12:00上午清洗14：00-17:00下午清洗对策实施：负责人：包海燕实施日期：实施地点：内镜中心对策处置：1.经过效果确认该对策为有效对策继续实施2.该指标纳入护士工作考核指标对策效果确认：清洗人员固定该对策实施后，收集数据50例，合格率从41.67%上升到100%PDAC对策实施与检讨对策实施（四）对策四对策名称专人定时实施生物膜清除监测主要因无生物膜清除相关监测制度改善前：无内镜生物膜清除相关监测制度对策内容：解读指南，结合实际，转换证据构建软式内镜生物膜清除过程核查表制定ATP监测制度制定细菌菌落计数监测制度对策实施：负责人：叶玲玲实施日期：实施地点：内镜中心对策处置：1.经过效果确认该对策为有效对策继续实施2.将ATP监测方法纳入内镜护士培训和年终考核对策效果确认：该对策实施后，收集数据50，内镜监测实施合格率从0%上升到88%PDAC对策实施与检讨对策实施（四）临床核查表的制定依据基于《软式内镜清洗消毒实践操作指南》《WS507-2016软式内镜清洗消毒技术规范》对策实施与检讨对策实施（四）解读操作指南条目内容1内镜诊疗完毕后立即用床旁预处理纱布擦拭整个插入部，按照从操作部保护套至先端部顺序进行擦拭2将光源送气调节按钮设置“OFF”（关闭）处，拔下送气/送水按钮，安装管道清洗接头3内镜先端部放入床旁装有清洗液的容器中，启动吸引功能抽吸清洗液，同时按压送气/送水按钮和吸引按钮至少10s4关闭主机电源，退出注气注水瓶接头，拔出吸引管，分离内镜电缆，将内镜与主机撤离，安装防水盖，放入污染转运车内5盖上污染转运车车盖，送入清洗消毒室进行清洗消毒6开启保养装置和测漏器7检查测漏器和内镜通气接头8检查并充气：检查防水盖是否盖紧，将测漏器接头帽连接至防水盖通气接头上，确认充气后观察内镜先端弯曲部膨胀情况9放入内镜：将内镜放入水槽中，确保内镜完全浸没在水中。内镜盘曲直径需大于40cm,无不当叠压10注水（《WS507-2016软式内镜清洗消毒技术规范》6.2.2c）使用注射器向各个管道注水，以排出管道内气体11旋转角度控制旋钮并观察：在水中旋转角度控制旋钮（上、下、左、右）到最大，观察弯曲部、吸引接头、送气接头、管道开口、旋钮处有无连续气泡冒出12检查遥控按钮13静置观察：仔细观察内镜先端部、插入部、操作部、连接部等部分有无连续气泡冒出，观察时间需大于30s14取出：测漏结束后，内镜连同测漏器一起取出15减压：关闭保养装置电源，拔出连接测漏器插头，等待30s或直到弯曲部橡皮恢复原状，取下测漏器16记录：记录泄露情况；如有漏水，需根据漏水部位及气泡逸出情况进行不同处理，并与厂家联系送修下续09效果确认效果确认改善后查检汇总表查检项目查检数据发生不合格例数百分比累计百分比（%）查检项目2023.9.8-2023.10.21手工清洗1020%35.7%监测816%64.3%测漏36%75.0%预处理24%82.1%记录24%89.3%漂洗12%92.9%分类12%96.4%清点12%100.0%转运00%100.0%合计200

效果确认改善后数据对比目标值目标达成率＝（改善前－改善后）／（改善前－目标值）x100%=(50%－12%）／（50%－18%）x100%＝118.75%效果确认有形成果实施前柏拉图实施后柏拉图效果确认无形成果效果确认无形成果项目改善前改善后活动成长正/负向总分平均总分平均解决问题能力1231640.33↑责任心184.52050.11↑沟通协调164184.50.125↑自信心184.52050.11↑团队凝聚力143.5184.50.29↑积极性143.52050.43↑品管手法164184.50.125↑和谐度184.52050