病历书写重要意义课件

病历书写规范的

重要意义1可编辑课件PPT第一章病历概述一、病历的含义病历是指医务人员在医疗活动过程中对疾病的发生、发展、诊断、治疗转归，以文字、符号、图表、影像，切片等资料系统记录的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

<见病历规范第1页>2可编辑课件PPT二、病历的来源是临床医师根据提供病史者问诊、查体（望、触、叩、听）辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动以及对病情详细观察所获得的资料。经过归纳、分析、整理、书写而成的医疗活动真实档案资料。3可编辑课件PPT三、病历的分类病历一般分为：门（急）诊病历、住院病历两大类。住院病历又包括完整住院病历、住院志、病程记录及会诊、转科或手术记录等。<见病历规范第1页>4可编辑课件PPT四、病历的性质1、是对患者生命质量、健康质量资料真实记载评估资料。2、是患者的医疗法律文书，是法律采信效力的第一手资料。3、是医疗机构的医疗法律文书，是医疗机构医务人员对法律法规部门规章、各项制度，在医疗活动中执行过程记载的基础资料。4、是医疗机构对医疗纠纷、医疗事故判定法律责任的重要依据。5可编辑课件PPT五、病历的内容1、70%客观资料：主诉、病史、症状、体征、辅助检查、放射、检验、心电图、B超、脑电图、CT、磁共振、数字减影成像等。2、30%主观资料：是对客观资料收集归纳、整理、综合分析。3、生命质量综合分析判定意见，如癌症患者诊断愈后转归的判定。6可编辑课件PPT4、健康质量：综合分析的判定意见，如乙肝、丙肝、亚健康状态、诊断愈后转归的判定。5、道德、隐私。如爱滋病、吸毒、早孕、性病。6、医疗措施、医疗风险、医疗费用的综合分析的判定意见。病历对医疗、预防、教学、科研、法律、医院管理等都有重要的作用。7可编辑课件PPT六、病历的作用（一）医疗1、病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。通过临床病历系统回顾可以从中汲取经验、教训，改进诊疗护理工作，提高医疗质量。<见病历规范第1页>8可编辑课件PPT2、是医疗机构对医疗服务质量，技术，学术水平、管理水平的直接反映。3、是医疗机构遵纪守法、依法行医、医德医风的真实记录。4、是处理医疗纠纷、判定医疗事故责任的重要法律依据。5、是医疗、科研、教学的基础资料。9可编辑课件PPT6、是提供医院管理、医疗信息、社会资源信息、医疗保险制度，社会制度改革的重要科学依据。（GDP增长与医疗费用增长比例、人均医疗消费增长比例、医疗费用增长与药品比例）7、是患者医疗法律文书、医患合同、举证倒置、医疗付费的凭据及法律依据。8、是培养临床医师思维能力的基本方法，是考核检验临床医师实际工作能力客观标准之一。10可编辑课件PPT（二）教学病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。通过病历的书写与阅读，可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。是培养临床医师思维能力的基本方法，是考核检验临床医师实际工作能力客观标准之一。<见病历规范第1页>11可编辑课件PPT（三）科研病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。

<见病历规范第1页>12可编辑课件PPT（四）医院管理大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标。因此，检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题，是了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，也是加强医院管理，考核医疗质量，提高医院管理水平的重要措施。<见病历规范第2页>13可编辑课件PPT（五）防病通过对病历的分类统计和分析，可以了解临床医务人员贯彻“三级预防”原则，防病防残措施的落实情况及各种常见病、多发病的发生与发展情况，为制定和落实预防措施、贯彻预防为主方针提供依据。<见病历规范第2页>14可编辑课件PPT（六）法律病历是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据。因此，病历是最直接、最方便、最有效、最可采信的重要法律文书，同时又是保护患者和医务人员合法权益的重要文书。<见病历规范第2页>15可编辑课件PPT（七）意义1、病历是直接反映一个医院医疗服务质量重要保障的基础资料。2、是反映一名医务工作者医德医风、业务水平、工作态度、综合素质能力的客观指标。3、是记录医疗行为是否规范的重要法律依据。4、是医疗维权自我保护的重要法律依据及途径。<见病历规范第2页>16可编辑课件PPT（七）意义1、病历是直接反映一个医院医疗服务质量重要保障的基础资料。2、是反映一名医务工作者医德医风、业务水平、工作态度、综合素质能力的客观指标。3、是记录医疗行为是否规范的重要法律依据。4、是医疗维权自我保护的重要法律依据及途径。17可编辑课件PPT总之，病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。为此，医护人员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真、科学严谨、一丝不苟。<见病历规范第2页>18可编辑课件PPT第二章病历书写的基本要求1、病历用蓝黑墨水钢笔或碳素墨水笔书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。过敏药物、食物名称、上级医师审阅时的批、注用红墨水钢笔书写，签名用蓝黑墨水钢笔或碳素墨水笔书写。<见病历规范第3页>19可编辑课件PPT2、病案中各项记录必须按规定内容和要求及时完成。做到格式规范、内容真实、准确、系统客观、富有逻辑性和科学性。3、除药品、外籍病人“出院证明书”、通用的外文缩写可用英文书写外，其余书面记录一律使用中文，汉字书写（简化字必须按国家语言文字工作委员会新近发表的简体字为准），不应出现错、别字。<见病历规范第3页>20可编辑课件PPT同一词句不得中英文混写，以外国人人名命名的症状体征或病名其姓名部分一律以汉字书写也可用外文书写（不可缩写），字体不拘，字迹清楚，不得涂改、刮除、粘贴，书写过程中出现错字时应当用双斜线划在错字上，保持原字清晰可辩，每页不得超过五个字，书面整洁，页码有序。<见病历规范第3页>21可编辑课件PPT4、眉栏各项填写准确，不得空项。记录语言流畅；术语规范；文字精炼；用词恰当；段落分明；内涵丰富；标点符号正确。5、所用计量单位必须以国际计量单位或国家法定计量单位为准。<见病历规范第3页>22可编辑课件PPT6、凡在缩略词字典中可查见的缩略词或在国内外专业会议规定的缩略词可在病案中使用，其它未被公认的缩略词不得滥用，尤其是疾病的诊断名称不得使用缩略词。7、实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。<见病历规范第3页>23可编辑课件PPT进修医务人员应当在接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定其资格后书写病历。8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。<见病历规范第4页>24可编辑课件PPT9、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。10、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。<见病历规范第4页>25可编辑课件PPT患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。<见病历规范第4页>

26可编辑课件PPT因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者委托人签署同意书。<见病历规范第4页>27可编辑课件PPT第三章门（急）诊病历书写要求及格式一、普通门（急）诊病历书写要求及格式：1、病历封面一般项目包括病人姓名、性别、年龄、族别、职业、婚姻、住址、单位、药物过敏史等。由医师填写。<见病历规范第5页>28可编辑课件PPT门诊病历内涵29可编辑课件PPT2、就诊时应记录就诊科别，时间（应记录年、月、日），急诊病人、抢救病人应同时记录到时、分（如2002－2－4－3：20）3、初诊病人主诉与现病史分别记录，必须抓住重点，客观、确切，简明扼要，不得遗漏重要病史。<见病历规范第5页>30可编辑课件PPT4、既往史主要记录既往所患疾病的病史，个人史、家族史应重点记录有助于本次所患疾病诊断的相关疾病。5、体格检查应有重点地进行，对可能有病变的脏器、部位应详查，确切记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。<见病历规范第5页>31可编辑课件PPT急、危、重病人必须记录体温、脉搏、血压、意识状态等。6、记录已完成的实验室及特殊检查的结果。7、诊断：对所得的病史及检查结果等经综合分析，力求作出准确诊断（诊断写在右下方）。若暂不能确诊可作初步诊断，或作症状待诊，进一步检查后确诊。<见病历规范第5页>32可编辑课件PPT8、处理措施：①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、总量、用法；②进一步检查措施或建议；③休息方式及期限。危重抢救病人如须立即进行抢救者应记录抢救时间，抢救措施及经过。若抢救无效而死亡的病人应记录死亡时间、诊断、死亡原因，同时填写死亡通知书。<见病历规范第5页>33可编辑课件PPT9、医师签名在诊断右下方。10、复诊记录：患同一种疾病者经首诊后再次前来就诊的病人为复诊。复诊记录与初诊不同，应重点记录前次诊疗后的病情变化，治疗效果，体征变化，有无新的阳性体征，辅助检查结果，修正诊断，进一步处理意见。<见病历规范第6页>34可编辑课件PPT11、经复诊二次仍不能确诊的病人应请上级医师诊治或请相关科室主治医师以上职称者会诊，同时由会诊医师记录会诊意见。12、若属非同一种疾病再次来院就诊者应按初诊病人书写病历。<见病历规范第6页>35可编辑课件PPT二、急诊观察病历内容及书写要求急诊病人病情较重，一般不允许离院服药、休息者或需住院治疗但暂无床位收住的病人须留住在观察病室（一般不应超过24小时），同时应建立观察病历（由急诊观察病历、体温单、临时医嘱单、检验报告粘贴单组成）。可用24内出入院病历（参见41页）<见病历规范第6页>36可编辑课件PPT其中“急诊观察病历”内容包括：1、一般项目；2、主诉；3、现病史；4、既往史；5、个人史；37可编辑课件PPT6、家族史；7、体格检查；8、辅助检查结果；9、诊断（以上内容与入院记录的书写要求相同）。10、处理意见（应将处理措施一一记录）。38可编辑课件PPT在观察期间若病情变化较大，诊疗经过较复杂时应及时续记病程记录。经治疗后病情好转、转为门诊随访或病情未能控制转为住院诊治者应分别记录清楚。39可编辑课件PPT第四章住院病历书写要求及格式住院病历是指病人因诊治需要而住院后，医务人员对患者的疾病的发生、发展及转归进行的检查、诊断、治疗等医疗活动进展的记录，也是对病人的各种病史、医疗资料加以归纳、整理、综合分析后，按规定的格式和要求书写的病人医疗健康档案。住院病历内容包括住院病案首页、住院病历（完整病历）<见病历规范第11页>40可编辑课件PPT

或住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、转院、出院记录或死亡记录、病程记录（含抢救记录）、交接班记录、病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。<见病历规范第11页>41可编辑课件PPT住院病历或住院志应在病人入院后24小时内完成，急诊入院的病人可先书写首次病程记录和抢救记录，随后亦应于24小时内完成住院病历或住院志的书写。住院病历或住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。<见病历规范第11页>42可编辑课件PPT住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录，应在患者出院或死亡后24小时内完成。住院医师或经治医师书写住院志。<见病历规范第11页>43可编辑课件PPT由实习医师、试用期医师或无处方权的进修医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行，住院病历或住院志必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。

<见病历规范第11页>44可编辑课件PPT修改住院病历或住院志应用红墨水。修改后，修改者用蓝黑墨水签名。每页被修改五字以上者应重新抄写。<见病历规范第11页>45可编辑课件PPT住院病历(大病历）书写要求、内容及格式（一）一般项目:姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、工作单位、住址、入院日期、记录日期、病史叙述者、可靠程度。必须实名制。<见病历规范第21页>46可编辑课件PPT（二）主诉:主诉是指患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续的时间，性质、部位。要求重点突出，要有高度概括性，文字要简明扼要，一般不超过14个字，有并发病或是两种以上疾病时一般不超过20个字。<见病历规范第21页>

47可编辑课件PPT不能用诊断或检查结果来代替主诉。起病短者，应以小时记述；主诉多于一项者，应按发生的先后次序分别列出，如：上腹间歇性胀痛10年，便血1年，呕吐4小时。<见病历规范第21页>48可编辑课件PPT（三）现病史：现病史是从发病到就诊前的详细过程，应和主诉结合在一起，共同反映疾病的发生、发展、变化的详细情况，其内容应根据对主诉的初步分析、推理，沿着不同的线索进行询问，要求内容具体、精确，对具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。<见病历规范第21页>

49可编辑课件PPT症状出现的时间，如系急性病，常以住院日期前推算，如住院前第X日（或X小时）。如症状已若干年月，记述应从发病时开始，对其发生发展的过程要按时间先后顺序，由远及近，一直叙述到就诊前。<见病历规范第21页>50可编辑课件PPT应耐心地听患者及家属叙述病史，询问时用通俗语言，但记录时应用医学术语。应避免用主观暗示法提示患者或其家属回答病情，以免失真。特别注意男性科、妇产科、性病科在采集病史及检查时应1对1进行，提高病人的信任度。见病历规范第21页>

51可编辑课件PPT现病史主要内容应包括下列几方面:1、起病情况：发病时间、病起缓急、前驱症状及可能的病因或诱因。2、主要症状的系统描写：发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式。例如疼痛，应询问疼痛发生的时间、部位、性质、程度、有无放射？与饮食有无关系？阵发性疼痛还是持续性疼痛？疼痛时伴随哪<见病历规范第21页>52可编辑课件PPT

些症状？例如：右上腹阵发性绞痛，向右肩放射；伴发热、恶心；疼痛因进油腻食物而诱发或加重等，应考虑胆道疾患（如胆囊炎、胆结石）。如为慢性病，应有前后比较。3、伴随症状：询问了解伴随症状的情况有助于判断疾病发生的部位和性质。例如发热3天，伴咳嗽、胸痛，应考虑胸部疾病。<见病历规范第22页>

53可编辑课件PPT4、病情的发展演变、治疗经过及效果：发病后的主要症状是持续进行，还是间断发作？是时轻时重，还是反复发作逐渐加重？如入院前经过治疗，要按时间顺序将所知道的检验、检查结果及所接受过的主要药物治疗（注明药名、用量、用法）及效果重点简要地叙述（如认为患者所述的诊断及药名不够确切，需用引号标出）。关于院外治疗情况，力求重点简要地叙述。<见病历规范第22页>

54可编辑课件PPT5、与鉴别诊断有关的阳性或阴性病史。6、发病以来的精神状态、食欲食量、排便、体重变化及睡眠等情况。7、如患者属于意外事件与本病有关者，必须力求客观、如实地反应，不得加以主观推断、评论或猜测。8、与本科无关的其他疾病尚未治疗者，或尚有本科另一种疾病与此次疾病无关但尚未治疗者，不论入院时有无发作，均须另起一段扼要地叙述。<见病历规范第22页>

55可编辑课件PPT（四）既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、营养发育情况、疾病史、传染病史、职业病史、预防接种史、手术、外伤史、中毒史、输血史、药物过敏史及系统回顾等。这一点对初做临床的医生很有必要，应自幼年详细询问，为了防止遗漏，要引导患者进行回忆，内容应包括下列各项：<见病历规范第22页>

56可编辑课件PPT1、既往健康状况：健康还是虚弱？患过哪些主要疾病？2、急性传染病、地方病、职业病史“按年代顺序记述当时的主要症状，可能的诊断，持续的时间，治疗情况、有无并发病或后遗症。接受过何种预防注射、接种次数、日期及最后一次接种的时间。<见病历规范第22页>

57可编辑课件PPT3、手术、外伤、中毒及输血史等：对做过手术者应写明术后的病名，手术名称、日期及预后情况。4、过敏史：无过敏史者用蓝黑墨水笔书写，有过敏史者应用红墨水笔写明致敏原（含药物）、发生时间、反应类型及程度。<见病历规范第23页>

58可编辑课件PPT5、系统回顾：呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗史。循环系统：有无心慌、气短、紫绀、心前区痛、下肢水肿及高血压史、风湿热、动脉硬化。是否用过洋地黄、利尿剂等。<见病历规范第23页>59可编辑课件PPT消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、吞咽困难、便血及黑便史、腹胀、黄疸。泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、排尿困难、尿量增多或减少、夜尿增多以及浮肿史。外生殖器有无溃烂、生疮等。生育能力、计划生育，女病人应问白带、月经量及性质。<见病历规范第23页>

60可编辑课件PPT造血系统：有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、苍白、皮下淤血及出血点、鼻出血、齿龈出血史及骨骼疼痛。有无淋巴结及肝脾肿大，有无放射物（线）接触史，有无特殊药物服用史等。内分泌及代谢：有无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、

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61可编辑课件PPT视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。肌肉骨骼系统：有无红、肿、热、痛和活动障碍史、骨折。神经精神系统：有无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。<见病历规范第23页>62可编辑课件PPT（五）个人史：个人史应包括下列各项内容：1、出生地及居留地，有无血吸虫病疫水、包虫病接触史，是否到过其它地方病或传染病流行地区及其接触情况。2、生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。<见病历规范第23页>

63可编辑课件PPT3、职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。4、冶游史：有无婚外性行为、有无患过下疳、淋病、梅毒史等。<见病历规范第24页>64可编辑课件PPT（六）、婚姻史：结婚年月（或年龄），配偶健康情况，夫妻感情，如已离婚或丧偶，说明原因及时间。（七）、月经及生育史：自月经初潮至现在的情况：月经初潮年龄，行经期、月经周期、末次月经或闭经年龄月经量，颜色。有无痛经，白带量、性状。对已婚妇<见病历规范第24页>65可编辑课件PPT女应询问妊娠及生育次数，生育胎数（记录方式：孕×产×），生产是否正常，有无早产或流产，畸形，手术产史，节育手段、有无服避孕药史及绝育史。记录方式：<见病历规范第24页>66可编辑课件PPT（八）家族史父母、兄弟姐妹及子女的健康情况，病故者应说明年龄及其原因。如家族中有肿瘤、高血压、糖尿病、精神障碍及抽搐发作等病时，也应进行详细询问。家族中有无先天性、遗传性疾病。<见病历规范第24页>67可编辑课件PPT（九）体格检查一般状况：T：℃，P：次/分，R：次/分，BP：mmHg。必要时记载身高、体重。<见病历规范第24页>68可编辑课件PPT发育、营养、体型、体位（自动、被动、强迫体位）、步态，面容与表情（急性、慢性或特殊病容，表情安静、痛苦、忧虑、恐惧），意识（清晰、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄），检查能否合作。<见病历规范第24页>69可编辑课件PPT皮肤、粘膜：颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，水肿，出血淤斑，皮疹，脱屑，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，溃疡或瘢痕（部位、大小及形态），毛发，皮下脂肪，指甲。<见病历规范第24页>70可编辑课件PPT表浅淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大，若肿大应描写其部位（按耳前后、枕后、颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝顺序记载），大小、数目、硬度、压痛、活动度、瘢痕、溃烂、有无相互融合现象及表面皮肤情况。<见病历规范第25页>71可编辑课件PPT头部及其器官：头颅：大小、形态、肿块、瘢痕、压痛及不自主运动、头发（疏密、色泽、分布）。眼：眉毛（脱落），眼睑（水肿，闭合障碍、下垂、内翻、外翻），睫毛（倒睫）、眼球（凸出、凹陷，运动，震颤，辐辏反射、眼压、斜视），眼裂（大小、双侧对称否），<见病历规范第25页>72可编辑课件PPT

结膜（充血、水肿、苍白、出血、颗粒、滤泡、分泌物、毕脱氏斑、翼状胬肉、疱疹、淤点），巩膜（黄染），角膜（混浊、瘢痕、反射、溃疡、软化），瞳孔（大小、形态、对称、对光及调节反射）。视力、视野及眼底。耳：听力，外形，外耳道分泌物（色、味、量、粘稠等），乳突（压痛、红肿）。<见病历规范第25页>73可编辑课件PPT鼻：外形，鼻翼煽动，鼻孔通气，分泌物，出血，鼻旁窦压痛，鼻唇沟是否对称。口：气味、流涎、张口呼吸。唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角糜烂、色素沉着），粘膜（颜色、出血点、麻疹粘膜斑、溃疡、肿物、腮腺导管口有无红肿、溢脓），<见病历规范第25页>74可编辑课件PPT牙齿（龋齿、残根、缺齿、松动、义齿等）应按记录格式分别标出：<见病历规范第25页>75可编辑课件PPT牙龈（颜色、肿胀、压痛、溃疡、溢脓、出血、铅线），舌（位置、大小、形态、颜色、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤），咽（充血、水肿、滤泡分泌物、反射、软腭运动、悬雍垂位置），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（声嘶、喘鸣、发音）。腮腺：（大小、硬度、压痛）。<见病历规范第25页>76可编辑课件PPT颈部：是否对称，有无强直、活动度、肿块、压痛，颈静脉怒张及搏动，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动及杂音，气管位置，甲状腺（大小、形状、位置、硬度、压痛、结节、震颤、杂音）。<见病历规范第26页>77可编辑课件PPT胸部：胸廓：形状（对称、畸形、局部隆起或凹陷、肋间隙的大小、肿块、压痛、皮下捻发感），胸壁静脉曲张，胸骨压痛，乳房（对称，大小，包块，红肿，压痛）。<见病历规范第26页>78可编辑课件PPT肺部：视诊：呼吸运动（呼吸型、频率、节律、深度、对称、有无呼吸性凹陷），肋间隙。触诊：语颤，胸膜摩擦感。叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音），肺上界，肺下界，肺下界移动度。

<见病历规范第26页>79可编辑课件PPT听诊：呼吸音（性质、强弱、病理性呼吸音及其部位），干、湿性啰音（性质、数量、部位），胸膜摩擦音，语音传导，皮下捻发音。心脏：视诊：心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），有无上腹部搏动，心前区有无异常搏动。<见病历规范第26页>80可编辑课件PPT触诊：心尖搏动（位置、范围和强度），震颤（部位、时期、强度），心包摩擦感（部位、强度）。叩诊：扣出心脏左右的相对浊音界，用左右第二、三、四、五肋间距正中线的距离表示，同时注明锁骨正中线到前正中线的距离，<见病历规范第26页>81可编辑课件PPT列表记录心脏相对浊音界如下图：注：左锁骨中线距前正中线厘米。<见病历规范第27页>82可编辑课件PPT听诊：心率，节律（是否整齐，如有心律不齐，要详细记录其特点），心音（强度、P2与A2的比较、性质、分裂、额外心音），杂音（部位、时期、性质、强度、传导方向），心包摩擦音。<见病历规范第27页>83可编辑课件PPT血管：挠动脉脉率、节律（规则、不规则，脉搏短绌），强度（两侧对比），奇脉、交替脉，动脉壁的性质及紧张度。周围血管征：毛细血管搏动征，水冲脉、枪击音、动脉异常搏动。<见病历规范第27页>84可编辑课件PPT腹部：视诊：外形（平坦、大小、隆起、凹陷、对称），腹围测量（有腹水或腹部包块时），呼吸运动、皮疹、色素、条纹、瘢痕、脐疝、静脉曲张（分布、血流方向），上腹部搏动，胃、肠型及蠕动波，腹部体毛等。<见病历规范第27页>85可编辑课件PPT触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、波动感、振水音、震颤、包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。肝脏：大小（记录右锁骨中线肋缘下厘米数及剑突下厘米数），质地、表面、边缘、压痛、搏动、肝颈静脉回流征。胆囊：大小、形态、位置、压痛、硬度、Murphy征是否阳性。<见病历规范第27页>86可编辑课件PPT脾脏：大小（可按轻、中、重度肿大或三线记录法记录），硬度、压痛、表面、边缘（切迹）。肾脏：大小、形状、位置、硬度、压痛、移动度。输尿管：压痛点。膀胱：膨胀、压痛点。<见病历规范第27页>87可编辑课件PPT叩诊：肝浊音界（肝上界、肝下界）。肝区叩击痛，高度、浊音，移动性浊音，脾浊音区、胃泡鼓音区，腹部移动性浊音。肾区叩击痛。膀胱区扣浊。听诊：肠鸣音（正常、亢进、减弱或消失），振水音、气过水声、高调金属音、血管杂音。<见病历规范第28页>88可编辑课件PPT肛门、直肠及外生殖器必要的检查。肛门与直肠：瘙痒、痔、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指诊（狭窄、包块、压痛、指套颜色、前列腺肿大与压痛）。外生殖器：发育、畸形、包皮、睾丸、附睾、精索、鞘膜积液。女性病人请妇科医生协助检查。<见病历规范第28页>89可编辑课件PPT男性：阴毛分布，外生殖器发育畸形，包皮、阴囊、睾丸、附睾、精索、鞘膜积液。女性：按妇科检查的内容和要求进行（男医师检查时必须有女护士或家属在场），检查项目包括发育情况，阴道分泌物，会阴裂伤，外阴肿物，子宫脱垂等。内诊包括宫颈情况、子宫（位置，形状，大小，<见病历规范第28页>90可编辑课件PPT压痛，肿物），附件（压痛、肿物）等。脊柱：生理弯曲，侧凸、前凸、后凸、局部变形、强制、压痛、活动度、扣击痛、肿物、脊柱两侧肌肉（紧张否、压痛）。<见病历规范第28页>91可编辑课件PPT四肢：畸形、杵状指（趾），静脉曲张、骨折、关节（红肿、压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形、强直、骨擦音），水肿、肌肉萎缩，肢体瘫痪，肌张力增强、运动异常（瘫痪、摸空症、震颤、扑翼样震颤、舞蹈样运动、手足徐动、手足搐愵）。<见病历规范第28页>92可编辑课件PPT神经系统：生理反射：腹壁反射，提睾反射，肱二、三头肌反射，挠骨骨膜反射，膝腱反射，跟腱反射（正常、消失、减弱、亢进）。病理反射：Babinsiki征，Oppenheim征，Hoffmann征，膝阵挛，踝阵挛。<见病历规范第29页>93可编辑课件PPT脑膜刺激征：kernig征，Brudzinski征。必要时作运动，感觉及神经系统的其它检查。专科情况：如外科、眼科、妇产科、耳鼻咽喉科、 口腔科、介入放射科、神经精神科等。主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写。

<见病历规范第29页>94可编辑课件PPT实验室及器械检查：记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。包括病人入院24小时内完成的检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。<见病历规范第29页>95可编辑课件PPT病历摘要包括病史、体格检查、实验室及器械检查的主要阳性发现和有重要鉴别诊断意义的阴性资料，应简明扼要，能反映疾病的基本特点和诊断的依据。字数以不超过300字为宜。<见病历规范第29页>96可编辑课件PPT确定诊断：初步诊断：根据主次按主病、1、××××并发病、伴发病顺序排列。2、××××1.主要疾病并发症确定诊断日期2.次要疾病年月日3.伴发病医师签名：医师签名：注：

如入院时诊断为初步诊断或为疑诊者必须写确定诊断。97可编辑课件PPT肌肉骨骼系统：×××××××××××××××××××××××。个人史：×××××××××××××××××××××××。婚姻史：×××××××××××××××××××××月经生育史：××××××××××××××××××××××××家族史：×××××××××××××××××××××××。已阅，以上病史记载属实。患者/代理人签全名。签字的意义（冒名顶替，假名住院）1、法律文书的严肃性；2、真实性、可靠程度；3、社保医保病人真实性<见病历规范第31页>98可编辑课件PPT注意：1、凡检查包块：部位、大小、有无红肿、压痛、质地表面光滑度，边缘是否整齐，有无活动度。2、呕吐物记录：次、量、色、质。3、腹泻物记录：次、量、色、质。如：水样便、血性样便、脓性样便。10次/日。99可编辑课件PPT入院记录阳性病历书写要求、

内容及格式

（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。<见病历规范第35页>100可编辑课件PPT（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。<见病历规范第35页>101可编辑课件PPT（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、

<见病历规范第35页>102可编辑课件PPT

粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在<见病历规范第35页>103可编辑课件PPT其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。（十）书写入院记录的医师签名。<见病历规范第35页>104可编辑课件PPT注：1、关于诊断问题，一定要准确、写全。如心衰、心功能分级、化脓性阑尾炎、胃十二指肠穿孔、并发腹膜炎、化脓性阑尾炎并发脓毒败血症等。可告知清楚，降低医疗风险，保证医疗费用，减少纠纷。2、补充诊断，如辅助检查、化验检查的诊断提示，术后补充诊断应及时补充告知患者。105可编辑课件PPT再次或多次入院记录书写要求、

内容及格式1、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。2、因新发疾病而再次住院，不能写再次入院记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。<见病历规范第38页>106可编辑课件PPT3、书写再次入院记录时，要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。4、病人再次入院后，医师应去病案室将上次住院病历或入院记录调出，并置于再次入院记录之后。<见病历规范第38页>107可编辑课件PPT注：书写大病历人员要求：1、实习人员每科书写4--6份。2、进修人员2--4份。3、聘用调入考试人员1—2份。4、本院统一使用的表格病历必须是大病历。108可编辑课件PPT表格病历优点：易系统回顾，项目全，不漏项。表格病历缺点：填写不认真。住院志、入院记录医院在未使用表格病历的，一定要按要求格式内容书写。109可编辑课件PPT24小时内入出院记录书写要求、

内容及格式24小时内入出院记录是指患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。<见病历规范第40页>110可编辑课件PPT24小时内入院死亡记录书写要求、

内容及格式24小时内入院死亡记录是指患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。<见病历规范第42页>111可编辑课件PPT病程记录书写要求及内容病程记录主要是对患者在住院期间的病情发展变化和诊治经过所进行的连续性记录，用病历续页书写。记录要及时，内容确切、详尽，要求重点突出，避免繁琐。要有分析、有判断、有计划、有总结。<见病历规范第44页>112可编辑课件PPT能如实反映病情变化，不能记成流水帐。一旦发现对疾病的认识和诊断有错误或遗漏，应立即改正或补充。内容包括患者的病情变化情况、病人的情绪心理、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、

<见病历规范第44页>113可编辑课件PPT术后切口愈合情况、置管引流物的质与量、医嘱更改及理由、各种操作、补充或修正诊断、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（一）书写规定病程记录由经治医师、值班医师记录。由实习医师、试用期医师或无处方权的进修医师记录时，必须由住院医师校阅后用蓝笔签名。特殊病程记录，住院医师书写后应由主<见病历规范第44页>114可编辑课件PPT

治医师或主任（副主任）医师用蓝笔签名，如查房记录、会诊记录、抢救记录、手术记录等。（二）时间规定首次病程记录于入院后8小时内完成。新入院患者和手术后患者应连续记录3天。对病情危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

<见病历规范第44页>115可编辑课件PPT建议：1、对危重病人不论本班有否病情变化，是否做过进一步的诊治处理，均应每班记录一次。如没有病情变化也应记录患者本班病情稳定的症状体征。以便明确责任，并在医生交班本上做出记录，将自己洗刷干净！2、对于做出相应处理的病人应详细记录如血气、血糖、血常规的监测、心电图、B超监测，均应记录。116可编辑课件PPT对一级护理患者，至少每天记录一次病程记录。对病情稳定的二级护理患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的三级护理的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录，产科待产的孕妇应每天记录一次病程记录。新入院患者48小时内必须有主治医师或主任（副主任）医师查房记录，一般患者每周主治医师有2次查房记录，副主任、主任医师1次查房记录。

<见病历规范第44页>117可编辑课件PPT具有主治医师以上专业技术任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、对病情的分析和诊疗意见等。（三）内容规定：1、首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主诉、主要临床症状、有诊断和鉴别诊断意义的既往史、个人史、家族史及体征，有诊断依据的阳性体征及签别诊断的阴性体征，实验室检查和器械检查。<见病历规范第45页>118可编辑课件PPT

初步诊断、诊断依据及鉴别诊断，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。注：首次病程录的书写很重要，特别是对使用表格病历的一种补充。如体检要与表格病历前后内容一致。有利于对残次品的确认。<见病历规范第47页>119可编辑课件PPT首次病程录格式××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（包括病人的主诉、主要症状、体征、有鉴别意义的阴性症状体征、专科检查及辅助检查结果）1、（主诉）××××××××××。2、（病史）××××××××××××××××××××××××××××××。3、（查体）××××××××××××××××××××××××××××××。4、（专科检查）××××××××××××××××××××××××××××××。5、（辅助检查）××××××××××××××××××××。诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××初步诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××<见病历规范第46页>120可编辑课件PPT2、一般病程录病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌流水帐。记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。内容包括如下：（1）根据病情需要有针对性地记录病人四测、自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况；<见病历规范第47页>121可编辑课件PPT（2）病情变化、症状、体征的改变或有新的发现；（3）各种诊疗操作的记录：如胸腔、腹腔、骨髓、腰椎、后穹隆穿刺等；（4）各项辅助检查结果，以及对这些结果的综合分析，判断并结合临床进行评价；注：特殊治疗、手术穿刺、如腹腔或关节内、鞘内注射药物、化疗药物的用法、用量、各项监测应特别记录。<见病历规范第47页>122可编辑课件PPT（5）对临床诊断的补充或修正临床诊断的依据；（6）上级医师对病情的分析和诊治意见；（7）用药理由及反应，治疗情况及效果，医嘱变更及其理由；（8）专科会诊意见；（9）家属及有关人员向医师反映病人的情况及提出的希望和意见，医师向患者或家属介绍有关病人病情的诊疗建议及谈话记录等，并由患者或患者委托代理人签名。

对于没有另页表格要求的就签在病历上。<见病历规范第47页>123可编辑课件PPT注：有人说，病程记录没有什么可记的，有的就记精神、饮食、睡眠流水帐，其实我们很多的辅助检查、化验检查复查结果、手术后切口情况、胃肠功能恢复情况均未记录，即便有记录，也不作疗效分析、化验诊断分析、治疗用药的副作用等等。124可编辑课件PPT3、上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊<见病历规范第47页>125可编辑课件PPT断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房原则上每日一次，记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务，对病人近日病情的分析，对诊疗方案更改意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师每周查房1-2次。记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的全面分析、对疑难病例作出确诊及提出合理的治疗方案。<见病历规范第48页>126可编辑课件PPT注：本次规范了上级医师查房的时间、次数均做出明确的要求。下级医师记录的上级医师查房录上级医师应修改签名。督导下级医师完成上级医师的诊疗计划。未尽到督导责任出现问题应负连带责任。127可编辑课件PPT4、疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。<见病历规范第48页>

128可编辑课件PPT疑难病例讨论记录要详细、真实地记录各发言人本意，不可由记录人综合性地将其混写在一起。5、交接班记录交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录，交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内<见病历规范第49页>

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完成。交接班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、族别、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过。目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。6、转科记录转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医<见病历规范第50页>

130可编辑课件PPT师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。<见病历规范第50页>131可编辑课件PPT7、阶段小结阶段小结是指患者住院时间较长（四周），由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。<见病历规范第53页>132可编辑课件PPT8抢救记录抢救记录是指患者病情危重采取抢救措施时所作的记录，由参加抢救的经治医师在抢救结束后六小时内具实补记，内容包括病情变化，抢救过程中患者的症状、体征变化，实验室及器械检查结果，抢救时间（时间记录应当具体到分钟）

<见病历规范第53页>

133可编辑课件PPT抢救措施，所用药品的名称、剂量、用法，上级医师指示，抢救时诊断及预后的分析判断，抢救结果，参加抢救的医务人员姓名、专业技术职务。注：不可记录心三联或呼吸三联，应记录具体用什么药名、多大剂量、用法、时间。

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134可编辑课件PPT注：关于抢救记录与病历封存问题，有时一些纠纷发生在抢救刚结束，病人即要求封存病历，这时抢救记录还未完成，你不封存病历，他就怀疑你改动病历，你封存病历抢救记录又未完成，怎么办？那就先封存病历，六小时内完成抢救后，再封存抢救护理记录。在这再强调一点，抢救护理记录应与抢救记录的时间、症状、体征、用药、用量、用法、参加抢救人员等相一致。现在我们有些纠纷处理中的病历就有不一致的情况，并引发新的纠纷。135可编辑课件PPT9会诊记录会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间,需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时分别由申请医师和会诊医师书写的记录，内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录,申请会诊记录应当简要说明患者病情，诊疗情况，申请它科会诊的理由和目的，申请时间及申请医师签名等。<见病历规范第54页>

136可编辑课件PPT会诊意见记录，应当有会诊的诊疗意见，会诊医师所在的科别或医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名。急诊会诊时间应记录到分钟。（1）会诊医师应是主治医师职称以上专科医师，如本专科主治医师不在，可由三年以上的住院医师会诊。（2）会诊分普通会诊、紧急会诊。普通会诊24小时内完成。紧急会诊必须15分钟内到场，随即完成会诊记录，特别是需参加抢救的急诊会诊，申请医师一定要在申请单中写明时间、会诊者。记录也应记录时间。137可编辑课件PPT10

术前小结术前小结是指患者在手术前由经治医师对患者病情所做的总结，内容包括：简要的病历摘要，（病史、症状、体征）术前检查，术前诊断手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方法、注意事项等。<见病历规范第55页>

138可编辑课件PPT

11术前讨论记录术前讨论记录是指患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论，内容包括：术前准备情况、术前检查、术前诊断、手术指征、手术方案、拟定术者，助手、手术时<见病历规范第56页>

139可编辑课件PPT间、术中可能出现的意外并发症、及防范措施，拟施麻醉方法的要求，参加讨论者的姓名，专业技术职称，讨论日期、记录者签名。注：什么是手术指征？什么是手术适应症？有手术指征不一定有手术适应应，有手术适应症的不一定有手术指征，应严格掌握手术指征和手术适应症。<见病历规范第57页>

140可编辑课件PPT注：常规的手术病人往往都有术前小结、术前讨论记录。重大创伤、复合伤、疑难危重、急诊病人在完成术前检查时，往往由科主任组织本科医师、麻醉医师作简单的术前讨论。但是，很多普通的急诊手术就没有术前小结、术前讨论，只有术前记录。这个术前记录就显得至关重要了。所以应在术前记录中一定要详尽记录病史、时间、症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗意见、手术指征、手术适应症、禁忌症。我们这本书没有单独要求大家这样做，可否加上。141可编辑课件PPT12麻醉记录麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括：患者一般情况（麻醉前生命体征）麻醉前用药，术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间。麻醉效果，麻醉清醒时间，麻醉及手术结束后的生命体征记录，麻醉后的访视要求，注意事项等，麻醉医师签名<见病历规范第57页>142可编辑课件PPT13手术记录手术记录是指手术者书写反映手术一般情况，手术经过，术中发现及处理等情况的特殊记录，手术记录应在术后24小时内完成。特殊情况下，由第一助手书写时，应有手术者阅后签名，手术记录应另页书写。内容包括：一、一般项目：（患者姓名，性别，年龄，族别，科别，床号，住院病历）。

<见病历规范第57页>

143可编辑课件PPT二、手术日期，术前诊断，术后诊断，手术名称，手术者及助手姓名，麻醉方法，麻醉医师姓名。三、手术经过：1、手术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒中的铺无菌巾，切口位置方向、长度、解剖层次及止血方式。2、主要病变部位显露、视触探查大小与邻近脏器或组织的关系，肿瘤<见病历规范第57页>144可编辑课件PPT应记录有无转移、淋巴结肿大等情况，如与临床诊断不符合时，更应详细记录。3、手术方式及步骤包括：分离、离断、切除病变组