医疗科室综合质量考核标准

医疗科室综合质量考核标准被考评科室：考评时间：年月日考核组长签名：考评得分：考核项目考核标准考核内容考核记录得分备注医德医风10分医院制度汇编1.遵守职业道德，廉洁行医，热诚服务患者；（2分）2.文明行医，着工作装、配证上岗；（0.5分）3.积极参加医德教育，参加集体组织的公益、集体活动；（1分）4.服务不到位导致患者投诉；(4分)5.服从指挥，联系通畅；（2分）；6.迟到、早退每次罚0.4分；上班干私活、无故串岗、开会迟到、开会手机响违反一次罚2分；7.相互团结，和睦相处，严禁勾心斗角、搬弄是非、闹不团结，违反一条罚2分；8.严禁家属、亲朋好友干涉医院工作，出现一次罚2分；9.未严格履行请销假制度，每次罚1分；10.吃拿卡要、收受红包、私收费、态度恶劣、服务不周到每次扣4分；11.旷工者按日均工资的2倍处罚；12.停岗者按日均工资的3倍处罚；13.临时或指令性工作按时保质完成；（2分）14.接受锦旗、感谢信、媒体表扬宣传等每次奖励4分。安全卫生10分执行消防安全管理制度及卫生制度科室财产使用正常，无损坏；办公室物品摆放整齐，墙面整洁无污迹、无蜘蛛网；门窗、地面干净无尘，办公区域无杂物堆放；公共区域地面无积水、杂物、灰尘；设备、设施无尘土、污渍；卫生间地面、洗手台无积水、杂物、污垢；室内及卫生间无异味、蚊蝇，垃圾清理及时；工作服无污渍；科室人员时刻做到用水、用电安全。以上各项一处不达标每次扣1分。院感防控20分执行医院院感防控方案及医疗机构感染防控评估工具1.科室院感感控小组职责明确、履职。每月有自查、召开感控会议，分析科室存在问题，有整改措施。有年度感控计划。2.诊疗规范和各项操作按规范流程进行。3.院感培训按计划，学习有记录，院感知识知晓率达98%。积极参加院内组织的学习。4.及时上报院感病例（散发院感病例24小时内上报，疑似院内感染集聚立即上报院感科）。5.科室医院感染发病率≤8%，Ⅰ类切口感染率≤0.5%，医院感染漏报率≤10%。6.使用中的消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定，紫外线灯、每半年监测强度一次，并有记录，使用有记录。7.凡接触病人破损的皮肤、黏膜、伤口和血液的器械应一人一用一灭菌检查器械、填充器等一人一用一消毒。8.无菌物品有效期内使用。纸塑包装的灭菌物品注明灭菌日期和失效日期，容器开启时注明日期、时间，无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。9.日常工作按2012版《消毒技术规范》；按2016版中华人民共和国卫生行业标准《病区医院感染管理规范》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》执行。10.严格执行手卫生规范，掌握手卫生知识，洗手指征；按“七步洗手法”正确洗手；五个手卫生重要时刻执行到位；手消液有期效内使用；手消液用量和病人数相符；两病人之间必须做手卫生。11.手卫生知晓率100%，培训率100%，手卫生依从率≥95%；正确率≥95%；重点部门手卫生依从率、正确率分别达到100%。12.科主任负责科室手卫生正确性、依从性的调查，并有记录；有自查及整改措施。13.接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品必须一人一用一消毒，如：雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、呼吸机管路、蓝光箱、暖箱、奶嘴、奶瓶、被服、衣物等；传染病及特殊感染患儿（疑似空气、飞沫传播者立即转镇安县传染病区救治）按传播途径实施标准预防+额外预防，严格落实单间隔离、手卫生、器械专用、防护用品、环境消毒、医废处理等相关规定。14.产房三区划分明确，通道管理严格，环境整洁，无卫生死角，物品、仪器清洁，分类放置，摆放有序；工作人员着装符合产房要求，操作规范，严格无菌操作。15.患传染病的产妇及急产妇有额外的预防隔离措施和隔离产房，产后环境及器械做好终末处理；胎盘按医废处理；死胎按殡葬法处理环境等被感染性废物污染时，及时对污染处进行消毒处理。16.感染性废物采用双层包装并有表示。使用后针头锐器放入利器盒内。17.医疗废物交接登记齐全，记录保存三年。所有医废有效封口。病房有医疗垃圾小盒并告知病人。18.传染病上报及时、规范。以上相关各项一处不达标每次扣1分。科室管理10分严格医疗质量管理、医疗安全管理及不良事件管理1.未按时上报每月排班表、考勤表一次扣1分；未按时参加医务科布置的学术讲座、医务科组织会议、公益活动等医疗相关活动每人次扣0.5分，上级部门布置的下乡体检、健康扶贫、专科业务培训、医疗保障，无理由拒绝者每次扣1分。2.发生医疗投诉后科主任不积极主动配合医务科处理者、24小时内无科内讨论处理意见、无书面上报材料每次扣5分，对医疗不安全事件隐瞒不报者每次扣2分。3.未执行科主任查房制度（每周2次）每人次扣0.5分。4.科主任对出院病历未进行检查审核签字、科室无出院病历审核记录本及点评内容每份病历扣0.5分。5.科室质控人员职责不明确，对反馈问题无整改措施、反馈汇报不及时每次扣1分。（查登记册、记录本）指标完成10分药占比5执行医院医疗质量与安全控制方案低出1%，奖励0.5分；高出1%处罚0.5分。中草药处方比＜5%，扣0.5分（查信息）均次费用5低出100元奖励0.5分；高出100元处罚0.5分。（查数据信息）质量评价40分核心制度5分严格执行医疗核心制度1.未严格执行首诊负责制每次扣1分，门诊日志漏登每人次扣0.2分，登记不规范者每人次扣0.2分。2.未严格执行交接班制度每次扣1分，交班记录书写内容简单、潦草、关键内容缺失者扣1分。3.未落实查房制度每人次扣1分。4.抢救记录内容简单、缺项每例扣1分。5.输血相关内容记录简单、缺项者每例扣1分。6.未按规定会诊者每例扣1分。7.各种讨论记录内容空洞、不规范者每例扣1分。8.未及时执行危急值报告处理者每例扣1分。9.超权限手术、非计划内二次手术24小时未予上报、违反重大手术或外请专家手术审批制度、未按规定对二级以上手术进行术前讨论者、未严格执行手术安全核查制度每例扣1分。（查阅各登记册）医疗文书20分执行病历书写基本规范及处方管理制度1.未规范书写门诊病历每人次扣0.5分。2.检查申请单书写不规范每人次扣0.2分，常规检查缺项每人次扣0.5分。3.未在24小时内签署病情告知书每例扣1分，书写内容简单、缺项者每例扣0.5分，病情发生变化、创伤性操作未及时告知及签订协议者扣1分。4.住院病历书写不及时每份病历扣1分，病程记录不及时、不规范每次扣0.5分。5.不合规医嘱每次扣0.5分，违反抗菌药物使用原则每次扣1分。4.丙级病历每份扣2分，病历三日未归档每份扣0.5分。5.不合理、不规范处方每张扣0.5分，越级使用抗生素每次扣1分。（查阅运行、终末病历各5份，处方100张）三基培训5分严格执行三基理论及实践技能考核规定，医师必须掌握心肺复苏术等抢救技术业务学习、技能考核每月一次未执行扣2分，培训记录不完整每次扣1分；随机考核理论知识（含法律规范）不合格者每人次扣1分，定期进行技能考核不合格者每人次扣1分。（查阅培训登记册、现场提问、查考核记录）医疗安全10分严格按照医院医疗安全管理制度落实各项工作，严防医疗差错事故发生。2.医务科对医疗不安全事件报告采取鼓励政策并给予奖励，对隐瞒不报者予以处罚1.发生医疗投诉后科室未及时进行讨论、24小时内未上报书面材料至医务科者每例扣2分；遭到有效投诉服务质量问题、技术质量问题扣5分，责任事故扣10分，超出规定10分继续从总分中扣除，发生纠纷后科室无相应整改措施扣5分。2.不安全事件及时上报每例奖励1分，最多加分不超过2分，上报内容填写项目