液体复苏3.0课件

液体复苏中日友好医院急诊科液体复苏3.0各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭细胞功能代谢障碍血容量不足微循环障碍休克回顾休克Shock液体复苏3.0各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量休克血容量不足微循环障碍液体复苏回顾液体复苏fluidresuscitation液体复苏3.0回顾二十世纪六七十年代，Shires、Moyer、Moss等通过研究，建议对创伤性休克的患者快速大量补液，以补充血容量及丢失的细胞间液该方法在越南战争时得到广泛应用液体复苏3.0回顾但是，对比二战及朝鲜战争，越战期间士兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到更好的控制（第二次世界大战相对于第一次世界大战的死亡率有明显下降，这可能与抗生素的应用有关）液体复苏3.0回顾相反，一些严重创伤性休克的士兵在大量补液后甚至出现“休克肺”或“DaNang肺”

（因越南的NavyHospitalinDaNang,而得名，可能是与大量等张晶体液引起的肺水肿或者异常激活的免疫系统介导的器官损害有关）液体复苏3.0回顾随着的不断深入，人们逐渐认识到：休克深藏于组织之中，不能仅通过听心音和测血压评估休克仅仅依靠大量补液纠正血压是不够的纠正组织氧供需平衡才是治疗休克的关键环节液体复苏3.0回顾TextTextTextTextText液体复苏

Who？When？

How？充分复苏or

限制复苏？晶体液or胶体液？等渗液or

高渗液？即刻复苏or

延迟复苏？采用何种监测指标？那么液体复苏到底该怎么实施呢？液体复苏3.0传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注在越战时期得到广泛应用1充分和限制性液体复苏液体复苏3.01充分和限制性液体复苏然而，对比二战及朝鲜战争，越战期间士兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到更好的控制1992年以来，Copone、Stern和Bickell等发现，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加效果不佳？液体复苏3.01充分和限制性液体复苏可能的原因①在出血未控制时，提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血②大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块使出血加重液体复苏3.01充分和限制性液体复苏因此有学者提出限制性液体复苏（limitedresuscitation）的概念即应在活动性出血控制前应限制液体复苏，快速大量补液不一定是有益的充分液体复苏限制性液体复苏限制性液体复苏液体复苏3.01充分和限制性液体复苏Bourguignon等的研究显示，对脑损伤伴出血的猪，即使不输入液体也能够充分维持脑压自身调节及脑血流动力学和局部脑氧的供应；相反，早期液体复苏甚至可使这些参数变差1.1关于液体输入量液体复苏3.01充分和限制性液体复苏Riddez等报告，在主动脉撕裂（5mm，10分钟）的出血模型猪中，分别输注出血量的0、1、2、3倍乳酸林格氏液结果：（1）远端主动脉流量分别为基础值的39%、41%、56%和56%，（2）仅输注2倍和3倍量组有再出血发生（3）但输注1倍和2倍量组存活率最高液体复苏3.01充分和限制性液体复苏Dataonhemorrhageandoutcomeinexperimentalaorticbleeding

From:

Riddez:JTrauma,Volume44(3).March1998.433-439

液体复苏3.01充分和限制性液体复苏因此，通常推荐以中等量液体复苏为最好。还有人认为适当地用些高渗溶液更有利但是，临床上不管患者的情况如何，一味强调不输液将是危险的我们的看法液体复苏3.01充分和限制性液体复苏Leppanlemt等报告，用针刺破大鼠下段主动脉，MAP低于2.7kPa，然后以1.5ml/min或3.0ml/min速度输注乳酸林格氏液，总量60ml/kg结果：1.5ml/min输液组动物失血量显著少于3.0ml/min组，死亡率也显著低于3.0ml/min组。1.2关于输液速度液体复苏3.01充分和限制性液体复苏因此，在出血维控制时减慢输液速度可能是有益的我们的看法液体复苏3.01充分和限制性液体复苏传统观点认为，创伤休克低血压应立即进行液体复苏并服用血管活性药物，以尽快提升血压目前有学者提出延迟复苏的概念1.3关于输液时机液体复苏3.0即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐液维持，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏而；不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏1充分和限制性液体复苏延迟复苏液体复苏3.01充分和限制性液体复苏Bickell等研究了598例创伤休克患者即刻复苏(309例)和延迟复苏(289例)的情况在到达手术室前，即刻复苏组平均输注液体2478ml，延迟复苏组平均输注375ml其结果如下：液体复苏3.01充分和限制性液体复苏两组在到达手术室时的血压却基本相同，延迟复苏组血压水平并未明显低于即刻复苏组From:

Bickell:NEJM,Volume331:1105-1109液体复苏3.01充分和限制性液体复苏且各项实验室检查指标(包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间)

延迟复苏组更好From:

Bickell:NEJM,Volume331:1105-1109液体复苏3.01充分和限制性液体复苏术后并发症(包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症)

延迟复苏更少From:

Bickell:NEJM,Volume331:1105-1109液体复苏3.01充分和限制性液体复苏患者存活率情况延迟复苏组更高From:

Bickell:NEJM,Volume331:1105-1109液体复苏3.01充分和限制性液体复苏因此，延迟液体复苏可能是有益的但延迟复苏在手术彻底止血前，给多少液体、延迟多少时间、如何与低压复苏有机结合，尚值得深入研究我们的看法液体复苏3.01充分和限制性液体复苏（1）虽然争议尚未结束，有一点似乎已获共识，即失血性休克动物和人不接受液体复苏会增加死亡率和并发症如何评价和应用这些结果？液体复苏3.01充分和限制性液体复苏（２）对控制性液体复苏的研究，大多采用Wiggers休克模型，维持MAP在5•5kPa。但由于临床上出血量、出血速度不一，因而休克的程度也不同，因此，无论是输液量和输液速度都不能千篇一律如何评价和应用这些结果？液体复苏3.01充分和限制性液体复苏（３）在失血性休克期间，机体虽能通过骨骼肌、胃肠道等血管收缩和体液转移等方式进行代偿，但代偿是有限的，有人认为有效的代偿是仅1小时，称为“金小时”，而大血管或心脏等破裂甚至当场死亡。因此，对所谓的延迟性复苏要分别对待如何评价和应用这些结果？液体复苏3.01充分和限制性液体复苏限制性液体复苏是“革命性”概念，但对它的研究和认识仍比较肤浅。诸如对微循环灌注、脏器功能、体液内稳态、神经体液的调节、细胞和分子生物学、能量利用和代谢、免疫和细胞因子网的激活，乃至细菌易位等方面都需要进行深入研究。小结液体复苏3.0由于失血和休克是伤员早期死亡的主要原因，伤员可能在复苏前已接近出血致死的边缘为挽救这部分伤员，美海军委托Saf复苏研究中心用低温复苏的方法进行了探索，目的是延长救治的“黄金时间”，防止休克失血造成的心脏停搏和复苏后多器官功能障碍2低温复苏液体复苏3.02低温复苏Kim等近来将低温技术用于休克复苏的研究，发现低温能改善休克动物的存活率使动物中心体温维持于37.5℃和30.0℃2小时，结果显示，不输液正常体温动物1小时左右全部死亡，不输液低体温动物5/10只存活；输少量液体正常体温组1/10只存活，输少量液体低温组7/10只存活，有显著性差异液体复苏3.02低温复苏Group1=不输液正常体温，Group2=不输液低体温，Group3=输液正常体温，Group4=输液低体温From:

Kim:JTrauma,Volume42(2).February1997.213-222

液体复苏3.02低温复苏Meyer等研究了休克复苏中中度低体温的作用表明低体温可降低心脏的代谢需要，同时还可避免失血性休克期间发生的心动过速反应、左室功能降低和呼吸频率增加等液体复苏3.02低温复苏对低温休克复苏的研究尚处于初期阶段，有许多问题尚需要搞清楚，如低温的程度通常认为，宜采用中度低温复苏（亚低温），既能降低组织的代谢和氧耗，节约能量，又能避免重度低温对心血管系统的抑制和诱发心律失常小结液体复苏3.0近年来，就复苏液体种类而言，输晶体还是胶体、晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液，目前尚无统一认识3复苏液体的选择液体复苏3.0生理盐水林格氏液高渗盐液贺斯万汶(羟乙基淀粉)明胶右旋糖酐

晶体

全血

红细胞

血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体白蛋白3复苏液体的选择常见的复苏液体液体复苏3.03复苏液体的选择生理盐水、复方生理盐溶液(林格氏液、Ringer’S液)属于等张溶液理化性质与细胞外液相近，可迅速有效地增加血容量3.1等张盐液液体复苏3.03复苏液体的选择液体用量大，需补充失血量的2～3倍维持时间短仅有20％～30％的液体存留在血管内，大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会缺点液体复苏3.0细胞内液输入晶体液1升组织间隙液血管内液0.2L0.8L3复苏液体的选择晶体液不能保证足够的容量效应液体复苏3.0正常肺组织，肺泡腔内空虚（）

肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（

）

FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-UNIVERSITYBERLIN3复苏液体的选择大量晶体液导致组织水肿液体复苏3.0DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，FrankelHL,JTrauma,1996正常组织乳酸林格溶液组组织水肿3复苏液体的选择大量晶体液导致组织水肿液体复苏3.0晶体液，容量补充的“无奈”选择为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液降低血浆胶体渗透压输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，进入组织间隙血流动力学效应不稳定不能改善组织细胞氧输送重要脏器灌注不良组织水肿肺外水增加晶体液，液体复苏时的组织水化液体！3复苏液体的选择液体复苏3.03复苏液体的选择如何避免输液引起的组织水肿？液体复苏3.03复苏液体的选择3.2高渗氯化钠7.5％的高渗氯化钠是用晶体液进行复苏最有效的选择液体复苏3.03复苏液体的选择它能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙的液体吸入血管床，恢复有效血容量高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患者的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压升高另外还有增加心肌收缩力、改善微循环等作用3.2高渗氯化钠液体复苏3.0细胞内液只需输入失血量的10％-25％组织间隙液血管内液3复苏液体的选择7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10％-25％，即能使循环复苏液体复苏3.0血管内水分

625ml细胞外水分

2500ml组织间隙水分

1875ml细胞内水分

-1500ml3%Nacl1000ml3复苏液体的选择3％氯化钠输入后液体的体内分布注意：Na进入机体后很快渗透到组织间隙，因而高渗盐液输入后扩容的作用持续时间较短液体复苏3.03.3胶体液3复苏液体的选择胶体液(colloids)是高分子物质的液体（分子量至少是10000道尔顿），不易透过毛细血管膜而弥散液体复苏3.0

3复苏液体的选择常用胶体液5%白蛋白鲜冻血浆（FFP）右旋糖苷40/70明胶制剂羟乙基淀粉（HES）液体复苏3.03复苏液体的选择保持在血管内输注较少的液体就可取得数小时稳定的血管内容量扩充效力减少液体过负荷的危险对于休克和创伤病人可迅速优化血流动力学参数显著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循环氧合，以达到满意的预后更有效提高组织氧代谢优点液体复苏3.03复苏液体的选择血管内水分

1000ml细胞外水分

1000ml组织间隙水分

0ml细胞内水分

0ml5%Albumin1000ml5％白蛋白输入后液体的体内分布液体复苏3.03复苏液体的选择一旦胶体液经毛细血管渗漏入组织间隙，则难以重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引流来移除这时胶体液的移除要比晶体液慢很多，可出现持续水肿毛细血管渗漏的特点：外周组织水肿虽经充分输液仍有顽固性低血容量毛细血管渗漏导致的组织水肿不能通过控制入量或强制性利尿得到解决，甚至适得其反，引起组织灌注不足胶体液可能产生毛细血管渗漏液体复苏3.0电镜扫描照片:正常的内皮细胞连接DonaldMcDonald19993复苏液体的选择液体复苏3.0电镜扫描照片:毛细血管渗漏模型严重创伤、手术、感染或死亡的病人都可以通过白蛋白标记法观察到迅速而加重的毛细血管渗漏现象3复苏液体的选择液体复苏3.03复苏液体的选择动物实验表明贺斯200/0.5/万汶130/0.4可以减少毛细血管渗漏WebbAR.CritCareMed.1991Mar;19(3):409-416HES与毛细血管渗漏综合征临床研究发现分子分布范围窄的HES可以降低危重患者以及创伤后患者的水肿程度，并且减少这些患者的IL-6的释放JThoracCardiovascSurg.1992;14:659-665.SchmandJF.CritCareMed.1995;23:806-814.液体复苏3.03复苏液体的选择有学者推荐证明6％右旋糖苷联合7.5％氯化钠使用可减轻单独使用胶体引起的免疫反应其扩容持续时间较单独使用氯化钠有所延长右旋糖苷联合高渗氯化钠液体复苏3.03复苏液体的选择平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充胶体液对维持血管内容量具有重要意义根据特定的目的选择特定的液体!小结液体复苏3.0传统血压、心率、休克指数、尿量、全身表现等液体复苏终点标准4液体复苏评价指标然而，休克的本质在于微循环障碍，单纯的血压并不能准确反映器官的关注和代谢状况“休克深藏于组织中，不可能仅通过听心音和测血压发现休克”液体复苏3.0氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一新增指标-1

心脏指数>4.5L/（min.m2）

氧供指数>600ml/（min.m2）

氧消耗指数>170ml/（min.m2）

4液体复苏评价指标液体复苏3.0血乳酸

新增指标-2组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度指标≤2mmol/L4液体复苏评价指标液体复苏3.0碱缺失

反映全身组织灌流和酸中毒情况

-15mmol/L，则有生命危险

≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加

新增指标-34液体复苏评价指标液体复苏3.0胃粘膜内pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况

正常值：pHi>7.30

新增指标-44液体复苏评价指标液体复苏3.0红细胞压积(Hct)反映红细胞浓度，是评价休克患者的组织氧供和氧摄取的较好指标参考值：Hct>0.14

新增指标-54液体复苏评价指标液体复苏3.05最新指南NEW2008年关于严重脓毒血症和脓毒血症休克的管理指南SurvivingSepsisCampaigninternationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock2008液体复苏3.05最新指南目标导向性治疗(earlygoal-directedtherapy，EGDT)指在作出严重脓毒症(脓毒症休克)诊断后，最初6小时内达到血流动力学最适化，并解决全身组织缺氧，通过纠正前负荷、后负荷、氧含量达到组织氧供需平衡的目标液体复苏3.05最新指南目