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文档简介
牙齿缺失与种植的治疗选择及注意事项合同书甲方:[医疗机构名称]地址:[医疗机构地址]联系电话:[医疗机构联系电话]乙方:[患者姓名]地址:[患者地址]联系电话:[患者联系电话]鉴于甲方是一家经营牙科治疗的医疗机构,乙方因牙齿缺失需进行种植治疗;双方经友好协商,达成以下合同:第一条目的1.1甲方承诺为乙方提供牙齿种植的治疗。1.2乙方承诺接受甲方提供的牙齿种植治疗,并支付相应费用。第二条诊断与治疗方案2.1乙方需要经过详细的口腔检查与相关诊断,以确定最适合其牙齿缺失情况的种植治疗方案。2.2乙方同意在治疗前接受甲方所推荐的检查项目,并提供相应的牙齿、口腔影像资料。2.3甲方将根据乙方的检查结果和合理的技术经验,制定最佳的牙齿种植治疗方案,并与乙方进行进一步的沟通和确认。第三条费用和支付方式3.1乙方同意支付牙齿种植治疗的全部费用,包括诊断费、手术费、材料费、麻醉费以及后续的复查和修复费用等。3.2在确定最终治疗方案后,甲方将向乙方提供详细的治疗费用清单。3.3乙方同意在治疗开始前支付部分预约费用,剩余费用将在治疗完成后结算。3.4乙方同意,在治疗过程中可能需要进行额外的治疗项目,但需提前告知并经乙方同意后方可进行。第四条风险和注意事项4.1乙方同意,尽管甲方将采取一切合理预防措施,但牙齿种植治疗仍存在一定风险,包括但不限于术后感染、出血、种植体松动或脱落等。4.2乙方同意在治疗前详细了解和充分掌握牙齿种植治疗的注意事项,包括但不限于术后的护理、饮食、卫生等。4.3乙方若出现术后不适或并发症,应及时向甲方医疗机构寻求帮助,如乙方向任何其他医疗机构寻求救治,甲方概不负责。第五条保密条款5.1双方保证切实遵守医疗机构相关的隐私和保密规定,不得将涉及乙方个人信息和病历资料等泄露给任何第三方。5.2甲方有权在医学会议、学术交流或病例报告等形式中使用乙方个人信息和病历资料,但应事先经过乙方的书面同意。第六条双方违约责任6.1若甲方未按照本合同约定提供牙齿种植治疗,乙方有权要求退还已支付的费用,并可以向甲方要求相应的赔偿。6.2若乙方在治疗过程中未按照医生建议进行治疗,导致治疗效果不理想或出现其他问题,甲方对此不负任何责任。第七条纠纷解决7.1双方如发生争议或纠纷,应友好协商解决;协商不成的,提交有管辖权的仲裁机构进行仲裁。7.2仲裁裁决是终局的,对双方均具有约束力。第八条其他事项8.1本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。8.2本合同自双方签字盖章之日起生效,有效期为治疗完成之日止。甲方(医疗机构):乙方(患者):签字:
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