真菌陈惠德教授课件

深部真菌感染

诊治对策的进展

首都医科大学附属北京朝阳医院外科加强医疗病房

陈惠德前言抗深部真菌感染的治疗通过了无数血的教训，经历一条崎岖的道路，目前已达到了令人鼓舞的水平。20年前，我们对霉菌和抗真菌还缺乏兴趣和了解。十年来，AIDS病就将我们从婴儿尿布疹带到成人的食道炎和鹅口疮。现在，临床医生对念珠菌、隐球菌病、曲霉菌病等这些词不再陌生。

JohnR.TwentyYearsofridingtherocket:Whendowereachthemoon?

PresentedFocusonFungalinfectionsII.2001,4.14-16.WashingtonD.C.U.S.A.AbstractsP41-43.

80年代院内败血症的主要致病菌为革兰阴性菌：如绿脓杆菌和大肠杆菌；90年代真菌性败血症特别是白色念珠菌的比重在上升，超过大肠杆菌而占第4位（白念珠菌占7.7%,大肠杆菌为5.8%）。获得性院内败血症病原体在变迁

分离情况病原菌数量%排列顺序凝固酶阴性葡萄球菌3908321金黄色葡萄球菌1928162肠球菌1354113念珠菌属93484大肠杆菌70065克雷白菌属66256肠杆菌属5574.57铜绿假单胞菌属54248锯杆菌属17719链球菌属173110Nosocomialbloodstream

infectionsinhospitalsintheUSAEdmondMBetal.ClinInfectDis1999;29;239-441995-1998data.近年国外致病菌感染的分离率

----院内菌血症中重要致病菌分离率（%）

致病菌

NNIS(14424)SCOPE(2596)EPIC(247)凝固酶阴性葡萄球菌3132.344.9金黄色葡萄球菌1616.621.9肠球菌910.610.9真菌

88.19.3大肠杆菌

56.56.5肺炎克雷白菌

55.5-肠杆菌属

45.1-假单胞菌属

35.39.7链球菌

33.1-NNIS=全美院内获得性感染调查系统；SCOPE=致病菌流行病学调查和控制；EPIC=欧洲ICU感染患病调查欧洲重症监护感染流行学会（EPIC）92年一日14个欧洲国家1417个ICU病房10038患者统计

病原菌发生率（ICU内获得性感染%）

肠杆菌科34.4%金黄色葡萄球菌30.1%铜绿假单孢28.7%凝固酶阴性葡萄球菌19.1%

真菌

17.1%01020304050199119921993199419951996住院病人ICU病人PatriciaMunoz，AlmudenaBurilloetal；CriteriausedwheninitiatingantifungalTherapyagainstCandidaspp.intheintensivecareunit.InternationalJournalofAntimicrobialAgents15.2000.83-90.念珠菌感染率北京协和医院一个病房

1980-2000年真菌感染发生率真菌感染病例数时间61722王爱霞等;感染性疾病新动态,特刊;2001,2-3诊断48小时内的死亡率（%）FraserJ,JonesM,DunkelJ,StorferS,MedoffG,DunaganWC.Candidemiainatertiarycarehospital:epidemiology,riskfactors,andpredictorsofmortality.In:RexJH,MeunierF,eds.SeriousCandidaInfections:RiskFactors,Treatment,andPrevention.SelectedReadings:FocusonFluconazole.NewYork:PfizerInc;1995:107-119念珠菌血症的死亡率影响真菌血症死亡率高的因素严重的基础疾病；年龄增加；诊断真菌感染时：APACHEII＞20真菌败血症持续2天以上；伴有MODS;重症胰腺炎；血管内持续保留导管；中性粒细胞减少的病人；PatriciaMunoz，AlmudenaBurilloetal；CriteriausedwheninitiatingantifungalTherapyagainstCandidaspp.intheintensivecareunit.InternationalJournalofAntimicrobialAgents15.2000.83-90.Flanagan,P.G.,Barnes,R.A.,FungalinfectionintheintensivecareunitJHospInfect1998.38.163-177.使ICU病人死亡危险增加2.9倍。直接死于念珠菌血症22-38%。可以得到治疗的只有15-40%。许多病人在死亡前没有接受任何抗真菌治疗。念珠菌血症的死亡率PatriciaMunoz，AlmudenaBurilloetal；CriteriausedwheninitiatingantifungalTherapyagainstCandidaspp.intheintensivecareunit.InternationalJournalofAntimicrobialAgents15.2000.83-90.入院当天入SICU当天入SICU第4天入SICU第5天1997按病原菌生长形态特性分类

1．霉菌组（molds）：菌落形态可产生分枝的丝状菌丝，曲菌、毛霉菌即属于此类。烟曲霉纯培养的镜下形态在毛霉感染的病变组织中，可见宽而不规则、不分隔的菌丝2．酵母菌（yeasts）：单细胞真菌，呈圆形或卵圆形，隐球菌属,其中又以新型隐球菌最具有临床意义。新生隐球菌纯培养的镜下形态3．类酵母样菌（yeast-likefungi）：在组织内菌丝为主，培养基上产生类似葡萄球菌的菌落。念珠菌属，其中以白念最多见，其次有热带念珠菌，克柔念珠菌等。白念珠菌纯培养的镜下形态（在SDA上培养2d,革兰染色）白念珠菌和红色毛癣菌的镜下形态与大小白念珠菌为紫色卵圆形，红色毛癣菌为红色长丝状白念珠菌纯培养的镜下形态（在米粉图文80培养基上培养3d，亚甲兰染色）热带念珠菌纯培养的镜下形态克柔念珠菌纯培养的镜下形态光滑念珠菌纯培养的镜下形态4．双相样菌（dimorphicfungi）：37度试管或组织上生长，呈酵母菌样，22度培养呈菌丝体生长。

组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌等属于此群。

侵袭性感染的发病机理

宿主防卫系统改变（诱发因素）念珠菌————胃肠道正常菌丛抑制—酵母菌繁殖——念珠菌渗透粘膜屏障进入血流—酵母菌则以菌丝（繁殖或营养菌丝）形式渗透—系统性真菌感染，发生侵袭性感染。危险因素(一)免疫抑制性治疗：

免疫抑制剂、皮质类激素、恶性肿瘤病人、器官移植、化疗、放疗(二)免疫抑制性疾病：

中性粒细胞减少(毛霉菌感染率高)、

HIV（+）、

A.Bouakline.etal.Fungalcontaminationoffooddistributedtoneutropenicpatients.presentedat39thICAAC.SanFrancisco,Californa,U.S.A.AbstractsJ972(1999.9.26-29)(三)长期使用广谱抗生素已证实98-100%的真菌血症患者主要致病因素是大量使用广谱抗生素。(四)体内留置导管：中心静脉插管、TPN、气管插管、放置尿管、机械通气，气管切开。HarveyRL,MyersJP,Nosocomialfungemiainalargecommunityteachinghospital.ArchMed.1987.147:2117-2120.KleinJJ.WatanakunakornC.Hospital-acquiredfungemia:itsnaturalcourseandclinicalsignificance.AmJMed.1979.67:51-58.(七)免疫功能低下患者：糖尿病、新生儿、肾衰、血液透析、低体重婴儿、营养不良、多次输血、腹泻、年龄〉40岁。(八)高严重程度的评分:

APACHE评分重症急性胰腺炎、伴胃肠功能衰竭复发性胃肠道穿孔或吻合口瘘者。严重肝功能衰竭。其他。BritishSocietyforAntimicrobialChemotherapyWorkingParty.ManagementofdeepCandidainfectioninsurgicalandintensivecareunitpatients.IntensiveCareMed.1994;20:522-528EggimannP,FrancioliP,BilleJ,etal.Fluconazoleprophylaxisinsurgicalpatientsathighriskofintra-abdominalcandidiasis.Inpress.

九、真菌寄殖发热患者伴多个部位的真菌定殖则有一定临床的意义。除了血液以外的体液标本中，在同一部位2次或2次以上发现同一真菌，或在多各部位发现真菌寄殖，其发生真菌血症的危险性大约是30%-50%这种危险性的增长随着真菌寄殖部位的增多或真菌生长密度增加而增加。JosephS.Selectionofpatientsforempiricalantifungaltherapy.PresentedFocusonFungalinfectionsII.2001,4.14-16.WashingtonD.C.U.S.A.AbstractsP25NationalEpidemiologyofMycosesSurvey(NEMIS)Study,BlumbergHMetal.ClinInfectDis2001;33:177-86.PatriciaMunoz，AlmudenaBurilloetal；CriteriausedwheninitiatingantifungalTherapyagainstCandidaspp.intheintensivecareunit.InternationalJournalofAntimicrobialAgents15.2000.83-90.5.6%的念珠菌血症事先没有任何可以确定的因素.院内常见真菌感染的特点

念珠菌：占真菌感染的80%，

白色念珠菌（46%）

光滑念珠菌（19%）(顽固性真菌)

热带念珠菌（13%）（部分耐氟康唑）近平滑念珠菌（11%）（部分耐氟康唑）其它：（11%）克柔念珠菌（耐氟康唑）

葡萄芽念珠菌（耐AmB）

美国近20年来念珠菌属的变化

Pfaller,M.A.Jones,R.N.etal.(1998)。NationalsurveillanceofnosocomialbloodstreaminfectionduetospeciesofCandidaotherthanCandidaalbicans;frequencyofoccurrenceandantifungalsusceptibilityintheSCOPEprogram.DiagnMicrobiolinfectDis30,121-129.Pfaller,M.A.Jones,R.N.etal.(1999).TrendsinspeciesdistributionandsusceptibilitytofluconazoleamongbloodstreamisolatesofCandidaspeciesintheUnitedStates.DiagnMicrobiolinfectDis33,217-222..澳大利亚念珠菌血症和霉菌感染的流行病学

白念非白念澳大利亚美国19%12%9%3%2%克C.albicansC.tropicalisC.parapsilosisC.glabrataC.kruseiOthernon-albicansspp.ChangingDistributionofPathogensinCandidemiaFraseretal,1992Meunieretal,1992EORTC,1996念珠菌血症病原菌的变化1995-1998澳大利亚9所医院361例血标本在不同科室的分布CandidemiaDuringNeutropeniaImpactofunderlyingdiseaseNon-albicansspp.C.albicansOthernon-albicansspp.C.KruselC.GlabrateC.ParapsilosisC.tropicalisC.albicans实体肿瘤血液系统恶性疾病Patients(%)100806040200EORTC,1996中性粒细胞减少患者基础疾病对念珠菌血症的影响2000年

临床分离真菌菌群分布我院99-01年念珠菌培养标本统计结果

199920002001总数790074279750

真菌4.45%6.40%5.13%

白念66.49%67.58%69.00%热带7.95%18.95%20.00%光滑5.39%4.00%1.6%其他20.17%9.47%9.4%2000-01年SICU念珠菌真菌占全院比例

20002001占全院真菌比例:7.9%5.8%白念41.77%44.83%

热带41.10%20.69%

光滑5.5%12.36%

其他11.63%12.12%近年深部真菌变迁的特点念珠菌血症—

白色念珠菌为主呈下降趋势

非白念：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌上升，占总数41%。隐球菌、曲菌的比例上升。死亡率增加.不同科室的病人发生感染的真菌不同,在同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染.产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株,并有增加的趋势。真菌感染的诊断定殖（colonization）和侵入性感染（invasiveinfectio定殖：真菌寄生于人体浅表部位（粘膜、皮肤）。如：鹅口疮、食道炎、阴道炎、甲沟炎、龟头炎、尿布疹、慢性粘膜、皮肤的真菌感染.侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝。如：导管及管尖培养阳性、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液、眼、心内膜、骨、关节、皮肤、肝脾组织中、痰液及尿液中有菌丝或培养阳性。真菌感染的临床诊断难度大，临床表现不明显，没有特异性发热——80%白细胞升高——50%一般不立即出现危重病情或感染性休克诊断依靠血培养阳性血培养阴性——也可能发生真菌感染真菌感染的诊断尿，便，痰涂片中找到真菌

的临床意义菌丝（-）:

1）不产菌丝的真菌感染。2）真菌处于静息状态，患者为带菌者。

治疗：根据临床症状、病人情况、是否存在高危因素、存在多少,酌情给与经验性治疗。菌丝（+）:

1）酵母类真菌（多为白念）繁殖过程中形成芽孢连接——假菌丝。2）霉菌营养或繁殖菌丝，为真菌丝（如毛霉菌，曲霉菌感染）

治疗：说明致病真菌处于活动期，繁殖期，可以诊断为真菌感染。应开始抗真菌治疗。

念珠菌感染的不典型临床表现各种抗菌治疗无效的发热或再次发热。病原体不明的发热粒细胞减少患者的发热。鹅口疮。非典型的肺部侵润。原因不明的肝功能障碍。不明原因的精神或神志障碍。干咳发热、皮疹和肌肉触痛。XIIISHAMCongress，March1994，Australia深部真菌的诊断确诊：1）经活体组织检查或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据。2）除尿液或痰液外，在2个单独，正常无菌的封闭体腔内或器官中发现有感染的微生物学证据。可疑感染可能感染

出现器官功能障碍，并发现有真菌定殖的证据（例如：在痰液、尿液、胆汁等培养时）医师需要根据患者临床表现对可能发生的真菌感染进行抗真菌治疗。RobertK.CraigW.etal..Double-blindplacebo-controlledtrialoffluconazoletopreventcandidalinfectionsincriticallyillsurgicalpatients.ANNALSOFSURGERYVol233No.4.April2001.P:542-547.尸检发现50%播散性念珠菌病生前血培养阴性，—生前诊断5.9%。

30%生前未接受抗真菌治疗。

深部真菌感染的诊断困难，极易误诊。早期治疗则预后改善诊断

治疗策略概念预防性用药：微生物并未导致机体发生感染，但患者具有发生感染的高危因素。经验性治疗：已经发生感染，但尚未明确感染的微生物。目标性治疗：已经获得致病菌的药物敏感性调查结果。预防性用药适应证骨髓移植;心脏移植；肝脏移植；。ICU内危重病人进行预防性用药尚在研究中。ICU预防性使用抗真菌药物的问题目前存在不同的看法：美国预防性应用比欧洲更为广泛。PelzRKetal报道：260例SICU患者预防性使用大扶康（400mg/day)，与对照组比较，可以降低55%的真菌感染。但有趣的是两组在死亡率方面无差别。

PelzRKetal.AnnSurg2001233:542-8预防性治疗存在的问题预防性的滥用氟康唑可增加耐药酵母菌的产生。这些酵母菌既可以成为定植菌，也可以成为感染的真正病原菌播散性念珠菌病的诊断、治疗困难：

—高危病人的识别（9种病人）

—经验性早期治疗念珠菌血症的死亡率确诊后48h内治疗48h以后治疗PatriciaMunoz，AlmudenaBurilloetal；CriteriausedwheninitiatingantifungalTherapyagainstCandidaspp.intheintensivecareunit.InternationalJournalofAntimicrobialAgents15.2000.83-90.经验性早期治疗的合理性（1）念珠菌在高危病人中发病率高。（2）定殖在预测侵袭性感染方面是很重要的。（3）真菌感染的诊断（确诊）有一定困难。（4）延迟治疗可明显增加死亡率。（5）经验性应用的抗真菌药物（氟康唑）安全性相对较高。开始经验性早期治疗的条件具备有发生真菌感染的高危因素。具备临床表现、体征。具备真菌寄殖的证据。达到经验性早期治疗的标准。ICU患者开始抗真菌

治疗的临床标准对积极的抗细菌治疗无反应：多器官功能不全或DIC的发生.伴有发烧(＞38.5C)或低体温(＜36C).或不明原因的较长时间的低血压(收缩压<80mmHg,>2h.),且对容量复苏无反应.PatriciaMunoz，AlmudenaBurilloetal；CriteriausedwheninitiatingantifungalTherapyagainstCandidaspp.intheintensivecareunit.InternationalJournalofAntimicrobialAgents15.2000.83-90.高危病人同时在≥两个部位，两次以上找到真菌、菌丝。血、无菌体液培养得到阳性结果。高危病人发现眼内炎（眼底检查有白色毛状渗出物），白念珠菌病人的发生率为9-22%.ICU患者开始抗真菌

治疗的临床标准PatriciaMunoz，AlmudenaBurilloetal；CriteriausedwheninitiatingantifungalTherapyagainstCandidaspp.intheintensivecareunit.InternationalJournalofAntimicrobialAgents15.2000.83-90.02-5-2002-5-2602-5-2902-6-302-6-18病人存活率%确诊后治疗经验性早期治疗念珠菌血症经验性早期治疗临床效果XIIISHAMCongress，March1994，Australia药物治疗及进展两性霉素B

（amphotericinB,AmB）大环内酯多烯类，与真菌细胞膜麦角固醇结合，膜渗透性改变——真菌死亡。

对人体胆固醇也产生毒性作用。

抗菌谱广，几乎对所有的真菌都有较强的抗菌作用。

适用于各种深部真菌感染。

葡萄牙念珠菌无效，皮肤癣菌所至的浅部真菌病无效。

对某些真菌效差(曲菌、毛霉菌）肝中浓度最高，其次是脾、肾和肺。不能穿透血脑屏障，可在脑室引流后做脑室内注射，脑脊液反复稀释后缓慢注入(浓度<0.3mg/ml)。鞘内注射有一定危险.mg/kg

后加大至0.5mg-1mg/kg/day,2-3天1次，

总剂量1.5g-3.0g。

透析不能清除此药。不良反应：即刻反应有寒战、恶心、呕吐等，肾功能损害占1/3，定期检测肾功能，根据血肌酐水平调整药物剂量。肝功能损害1/4，低钾40%。此外尚有血栓性静脉炎、心肌损害、心律失常和贫血等，瑞士U.ERIKSSON一组随机、前瞻性的应用素AmB分别在4h，24h输入对照研究结果：副作用（寒战、发热、恶心、肌酐清除率）24h组明显好于4h组。

效果相同

作者指出：24小时连续注入的给药方法毒性可与二性霉素B脂质体一样。

1999年旧金山国际会议80年代开发，是两性霉素B和脂质体组成的的复合体，脂质体为双层磷脂结构，两性霉素B渗入其中，形成两性霉素B脂质体复合物。杀菌机制与两性霉素B相同，由于与脂质体结合，增加其对真菌细胞膜麦角固醇的亲和力，降低对宿主细胞膜胆固醇的亲和力，提高抗真菌的活性，减少对人体器官的损伤。脂酯型两性霉素B

（liposomalamphotericinB）适应证：深部(系统性)真菌感染

①伴肾功能减退（血肌酐＞2.5mg/dL)②不能耐受两性霉素B常规制剂者③难治性深部真菌感染或经两性霉素B常规制剂治疗无效者④可用于粒细胞缺乏患者经验性抗真菌治疗。常规剂量：

4.55mg/kg/day。13天左右，甚至可达6周。

总计量：3000-7400mg。应用治疗肺毛霉菌和真菌感染。伯明翰阿拉巴马大学T.J.WALSH报告：15mg/kg/day治疗真菌感染，可以被接受。

—1999年旧金山会议

氟康唑（fluconazole,大扶康）

1978（辉瑞公司）

作用机制：

抑制真菌细胞主要成分——麦角固醇的合成，抑制真菌过氧化酶，——真菌细胞内的过氧化物堆积，

抗菌谱广：酵母菌病、双相真菌、对白念珠菌和新生隐球菌最好。

对克柔念珠菌和光滑念珠菌效果差，对曲菌无效。

毒性低：对肝脏的毒性不大，可穿透血脑屏障，可透入眼球。

半衰期长——30小时左右，每日用药一次。80%尿中排出。

口服、静脉用药，效价一样。Etest法测定200株念珠菌对氟康唑的敏感性菌名株数敏感性%白色念珠菌10598.1光滑念珠菌5431.5热带念珠菌2792.6近平滑念珠菌875克柔念珠菌437.5其他念珠菌2100剂量：

系统性念珠菌病：

400mg/day严重者：800mg/day

隐球菌性脑膜炎：开始800mg/day，后400mg/day。＞8周。

器官移植，粒细胞减少的血液—预防使用，50-150mg/day。

严重感染者：与两性霉素B、5-FC联合应用。

治疗剂量：小于400mg/day效果不好。

大剂量氟康唑：＞800mg/day1997年5月国际上报告已超过900例。最大剂量为：2400mg/day，1200—1600mg/day

使用6个月以上，800mg/day，使用14个月以上。

EurJClinMicrobiolInfectDis1999，18：165-174。Voss报告一例：使用时间长达86个月（平均600-800mg/day

7.17年）

EurJClinMicrobiolInfectDis1999，18：165-174。总剂量为1997克StudypopulationDemography:Underlyingfactors:Diagnosis:

20patients13males,7femalesMeanage45.1years,range16-68years17hematologicmalignancy3majorabdominalsurgery12centralvenouslines13candidemias(3spesissyndrome)6disseminatedcandidiasis1invasiveesophagitisdePauw20thICC,1997High-DoseFluconazoleRescueforRefractoryCandidaInfectionHigh-DoseFluconazoleRescueforRefractoryCandidaInfectionStudyoutlineTreatment:Inclusioncriteria:ContinueandchangetooraltreatmentwhenfeasibleGoodclinicalresponse,welltoleratedMaximumdailydose1600mg/dayInitialtreatment:800mg/dayfluconazolefor3-5daysInadequateclinicalresponse,welltoleratedIncreasdailydoseby400mg/day3days3days

ProvenorhighlyprobableinvasivecandidainfectionNoresponsetofluconazole400mgdailyInformedconsentdePauw20thICC,1997High-DoseFluconazoleRescueforRefractoryCandidaInfectionOutcomebydiagnosisPatients(n)Maximumdailyfluconazoledose(mg/day)CuredFailed800 1200 1600 800 1200 160076543210CandidemiaOthersdePauw20thICC,1997High-DoseFluconazoleRescueforRefractoryCandidaInfectionOutcomebymaximumdosePatients(n)Maximumdailyfluconazoledose(mg/day)800 1200 16009876543210FailedCureddePauw20thICC,1997High-DoseFluconazoleRescueforRefractoryCandidaInfectionOutcomebyCandidaisolatesNumber CuredImprovedFailedC.albicans 11 7(64%) 0 4(36%)C.glabrata 5 1(20%) 1(20%) 3(60%)C.parapsilosis 1 1 0 0

C.kefyr 1 1 0 0C.utilis 1 1 0 0Total 19 11(58%) 1(5%) 7(37%)dePauw20thICC,1997High-DoseFluconazoleRescueforRefractoryCandidaInfectionTherapydurationandside-effectsSide-effectsTherapydurationOutcome Meantreatmentduration RangeSuccess 30days 4-155daysFailure 12days 5-37daysDailydose Numberofcases Side-effects800mg 11 1liverfunctiondisturbances 1lethargy 1tremor1200mg 5 None1600mg 4 NonedePauw20thICC,1997大剂量氟康唑可诱发中枢神经系统症状：

精神紊乱，昏睡和恶梦惊醒。美国FDA所推荐使用剂量

400mg/day，辉瑞公司建议剂量不高于

400mg/day。