医学知识一抗凝药及抗血小板药一20131028心内王航

凝血机制与抗凝药、抗血小板药福建医大附一药学部王航正常的止血和抗凝机制包括血管机制血小板机制凝血因子机制抗凝系统机制纤维蛋白溶解机制内皮损伤诱发血栓形成示意图凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带

胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428神经反射管腔收缩

血流变慢、出血

/停止内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附释放TF启动外源性凝血途径暴露内皮下胶原释放u-PA激活纤溶系统１．血管壁机制

促进血小板粘附启动内源性凝血途径2.血小板机制维持血管壁的完整性，毛细血管通透性粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓

血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原TxA2纤维蛋白结合位点ADP凝血酶血小板口服后胃肠道完全吸收，肠溶片相对普通片吸收延迟3-6h阿司匹林肠溶制剂晚餐后30～60min是服用最佳时间普遍推荐剂量：75-300mgpoqd肝肾功能不全，血小板减少、肝素华法林抗凝治疗的慎用或减量阿司匹林氯吡格雷药理作用

1.抑制ADP受体纤维蛋白原与血小板

GPIIb/IIIa受体结合血小板聚集

2.抑制凝血酶诱导的血小板聚集。

3.减少有功能的ADP受体的数量CAMP血小板聚集

药代动力学氯吡格雷2-氧基-氯吡格雷活性代谢物

吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸药物影响代谢:快速肝脏代谢半衰期:8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为7–10天)排泄:5天后50%出现在尿中，46%通过大便标准剂量:75mg每天一次负荷剂量300mg能快速起作用3小时内提供全部的抗血小板效果细胞色素P450酶系氧化水解凝血因子Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅵ不存在Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血浆凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa

内源性凝血系统（血管壁损伤）

（接触性血栓途径）

外源性凝血系统；组织损伤，释放因子

（自身血栓途径）XIIa血小板激活IVIVIVIVPL蛋白C/S抗凝血酶III组织因子途径抑制物HMWKPK4.抗凝系统

抗凝血蛋白质（酶）对凝血因子的灭活，防止凝血过度。抗凝血酶系统：AT-Ⅲ，肝素

--丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa及凝血酶等肝素能提高AT的能力达2000倍以上，提高AT灭活F-Xa的能力。蛋白C系统：蛋白C、蛋白S、血栓/凝血酶调节蛋白(Thrombomodulin,TM)--使凝血因子Va,VIIIa失活;--TM与凝血酶结合，促凝转向抗凝；TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor)

组织因子途径抑制物

--抑制VIIa/Xa主要血浆蛋白:1.4-4.0g/L纤溶酶原

纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。

t-PA:组织型纤溶酶原激活物

u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物产生纤维蛋白单体，并开始聚合

可溶性纤维蛋白通过FXIIIa交联

不可溶解的纤维蛋白被纤溶酶降解DEDEDDEEFXIIIaDDEDEDEDDEEDDEthrombinFPA,FPBEDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEfibrinogenD-Dimersolublefibrininsolublefibrin

5.纤维蛋白溶解系统(纤溶)华法林华法林—抗凝机制华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化达到抗凝的目的除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。

药效及药动学R型和S型的消旋体混合物，S型抗凝作用是R型的5倍胃肠道吸收快，进食对吸收无影响，生物利用度达100%口服后抗凝作用起始时间36-72h，半衰期为36-42h，抗凝的最大效应时间为72~96h经肝脏P450酶系代谢，大部分经肾脏排泄，蛋白结合率98-99%药物相互作用—增强华法林作用作用机制存在相互作用的药物减少华法林的清除普罗帕酮、咪康唑与华法林竞争血浆蛋白结合部位阿司匹林、吉非贝齐抑制血小板聚集头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢替坦、拉氧头孢抑制肝脏CYP酶系活性胺碘酮、对乙酰氨基酚、阿司匹林、大环内酯类、西咪替丁、奥美拉唑、辛伐他汀其他头孢唑林、阿卡波糖、环丙沙星、非洛贝特、喹诺酮类、部分糖皮质激素等药物相互作用—减弱华法林作用作用机制存在相互作用的药物肝药酶诱导剂苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、长期饮酒减少华法林吸收硫糖铝含维生素K的衍生物辅酶Q10其他螺内酯、维生素K、口服避孕药、雌激素等用法用量华法林的剂量分为初始剂量和维持剂量，中国人初始剂量建议为3mg，维持,每天一次口服.对华法林敏感者,如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量应低于3mg。不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C活性下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症需要快速抗凝时，需低分子肝素合用5-7d抗凝强度监测监测指标：国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间(PT)监测频率：第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一次INR。

普通肝素低分子肝素普通肝素VS低分子肝素（一）UFHLMWH普通肝素VS低分子肝素（二）UFHLMWH分子量3000-300001000-10000安全性个体差异大、治疗窗窄可预期，治疗窗宽广监测需监测APTT1.5-2倍一般不需要监测生物利用度30%90%半衰期0.5-1.0h4.0-6.0h分子量5400以上才具有抗IIa活性AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175CanalesJF,etal.AmJCardiovascDrugs.2008;8(1):15-25肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用,为分子链长度依赖性XaAT肝素分子链IIaAT肝素分子链抗IIa示意图抗Xa示意图肝素只与AT分子结合即可发挥抗Xa作用,不依赖分子链长度肝素、低分子肝素抗IIa活性差异

药物平均分子量(D)抗Xa/抗IIa比例UFH:普通肝素15000100：100Tinzaparin:亭扎肝素6750100：50Dalteparin:达肝素6000100：40Nadroparin:那屈肝素4500100：28Enoxaparin:依诺肝素4200100：20Fondparinux:磺达肝癸钠（利伐沙班）1725100：0肝素类及戊糖抗Xa/抗IIa比值GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:955–62用法用量—低分子肝素钙肌酐清除率<30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子Xa的活性老年人：清除率会稍有减慢，若肾功能正常，无需调整优点心功能不全时须限钠，钙盐有利慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此低分子肝素钙更有利钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈相互作用加重出血风险：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾体消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿激酶、t-PA等药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低不良反应出血:最常见，可发生在任何部位血小板减少，发生在用药初5-9日骨质疏松症监测血小板计数鱼精蛋白ACCP91.CHADS2评分是确定房颤患者抗凝治疗策略的主要依据。CHADS2评分内容包括充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄＞75岁（1分）、糖尿病（1分）、卒中或短暂脑缺血病史（2分）2.CHADS2评分为0分者无需抗凝。CHADS2评分为1分者建议口服抗凝药物。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分者均应接受口服抗凝药物。不适于抗凝药物者（如具有出血的高危因素）需联合应用阿司匹林和氯吡格雷。4.伴稳定性冠心病（即1年内未发生急性冠状动脉综合征）的房颤患者，建议单独应用华法林。5.CHADS2评分≥2分的房颤患者植入金属裸支架1个月内、植入药物洗脱支架3~6个月内，建议