公立医院基于DIP 付费实施全成本核算与管理探析

引言目前，公立医院基于DIP付费实施全成本核算研究及应用尚处于探索阶段。随着国家深化医药卫生体制改革的进一步推进和DIP医保付费改革的推广，必然倒逼医院从规模扩张向质量效益型进一步转变。通过研究DIP付费下全成本核算存在的问题，建立DIP新模式下的全成本管控机制和具体举措，解决医院实施DIP过程中的实际成本管理难点和疑点，从而提升医院的财务管理水平和运营效率，达到提质增效的目标。一、DIP付费下全成本核算与管理的研究意义我国的各地医疗保险管理机构原来基本上实行的是总额预算控制，医疗机构存在减少必备医疗项目及拒收超次均费用病患等问题，降低了医疗服务的效果和病人满意度。随着DIP医保支付改革的进一步开展，必将影响医疗机构对成本、绩效、信息系统及管理模式等方面的改变，因此，研究DIP付费下的成本核算和成本管控具有现实意义。（一）有利于提升医院运营效率和效果随着国家深化医药卫生体制改革的进一步推进，破除了“以药补医”机制，医疗保险机构加大了对医疗费用的次均费用控制和总额控制，出现了大额的坏账损失与结算差额，私立医院发展势头迅速，病源分流现象凸现，进一步挤占公立医院盈利空间，同时地方财政困难导致对医院投入甚小，药品卫材带量采购进一步推进，逐步施行DIP医保支付改革。通过研究DIP付费下的全成本核算和管理，从而提升医院的财务管理水平和运营效率。（二）促使医院提升成本管控水平当前，公立医院出现收不抵支的现象较为普遍，资金压力较大，高质量发展受到极大挑战，传统财务管理模式不能为医院管理者提供决策支持。通过研究DIP付费下的全成本核算，建立DIP新模式下的全成本管控机制和具体举措，做好成本预测、成本预算、成本核算及成本分析工作，分析成本升降原因，从财务数据中发现问题，将财务信息和非财务信息、单位内部因素和外部环境结合进行分析，制定节支措施。（三）促进医院精细化管理和可持续发展DIP付费下的全成本核算应在参照临床路径的基础上，扩大原临床路径管理的病种范围，融入DIP病种、权重等因素，合理分配医疗收入支出比例，通过分析现有重点专科、薄弱专科，结合医院人力资源支出及医院运营过程产生的直接费用、间接费用，为医院新的绩效分配方案提供依据，帮助医院实现人、财、物三项核心资源的高效率管理，促进医院可持续发展。二、DIP付费下全成本核算与管理的现状分析（一）成本管理意识不强在以前按项目付费的医保付费模式下，医院普遍将运营管理重心放在横向扩大规模、增加医疗项目收入上，忽视成本管理。部分医院虽然有成本计划预测和分析，但成本管理意识不强，只停留在数字表面，未能充分发挥成本管理的作用，综合运营管理能力较弱。部分医疗机构成本核算与管控未落实到业务全流程、全过程及未实现全员参与，各业务科室无成本核算分析员、运营管理员等岗位，医院运营机制有待完善。（二）医院成本管控能力有待提高一方面，医护人员成本管控素养有待提高。DIP模式下医保会针对病种进行相应的支付标准设置，若是超出已有支付标准，超标部分医保将不予向医院进行偿付。因此，医护人员不仅要有较高的医疗专业素养，还需要有一定的成本管控和运营管理能力，才能确保在看好病的前提下获得合理结余。另一方面，财务人员专业素养不高，难以胜任DIP付费下的全成本核算管理。当前，部分财务人员业务能力较弱，通常只局限于基础的核算，对于成本管理空有理论知识而无实践经验；同时，财务人员对医疗行为缺乏了解，难以做到业财融合，缺乏指导医院的成本核算、管理和运营的能力。（三）信息化实施程度低面对DIP付费这样一个全新医保付费制度，对于信息的需求更大。目前，部分医疗机构信息化建设水平较低，数据不准确、不完整，各信息系统相互孤立，多个系统之间数据不能互联互通和共享共用，业务财务一体化平台尚未建立。（四）DIP付费下的病种成本核算与管理体系难以建立第一，DIP付费下的病种成本核算与管理，需将医疗服务的各个环节进行成本核算，成本核算难度大、操作复杂、执行成本较高，成本核算方法不统一，主观性较强。对于成本的识别、划分、合并与认定、成本核算方法的选择与计量均存在难度与主观判断。第二，数据难以获取和整合。DIP付费模式下进行全成本核算与管理，对于信息化程度较低的医疗机构容易出现数据难以采集、难以兼容，系统之间不能共享共用，数据不准确和不完整等现象。第三，医院全面预算管理体系尚未形成。部分医院尚未实行全面预算管理或存在各临床、医技等业务科室参与度较低，编制的预算指标不科学、不合理，全面预算缺乏刚性与执行力、随意调整预算、考核不严，导致医院全面预算管理流于形式。这些问题的存在，直接影响DIP付费模式下的成本管控力度和效果。三、DIP付费下全成本核算与管理的主要对策（一）重建组织架构与转变成本管理模式在组织架构方面，要建立成本管理组织体系，成立决策小组、牵头部门、执行部门、成本核算员等自上而下的管理组织结构，制定DIP付费下全成本核算与管理制度，组织全成本管理知识培训，明确各部门和各岗位职责，确保各项成本管理工作落实到位。在DIP付费模式下，结算收入已固化，控制成本才能产生效益。医院领导决策者要从原来的靠规模增收、粗放型的成本管理思想中转变，形成DIP付费下精细化的成本管理模式。对DIP付费病种进行超预支案例分析和质量巡查，关注必要服务和病种难度，关注质量-产出结果，成本管理意识从结果分析向过程分析转变。管理部门通过对在院病人诊疗项目、病种成本进行统计对比分析，做出有利于提升医院经营效率的正确决策；临床医技部门人员对成本适时可视化，动态反映病人成本，实现成本与资源消耗实时配比，做出基于医疗质量和成本选择的最佳决策；科主任和护士长应当汇总整理本科室每个病种的成本变化对比情况，做到规范科室医生的临床路径，监督控制科室成本，实行动态监测调整病人病种成本。（二）推进多部门合作与提高全员成本管控能力医院成本核算和管控，要以政策为导向，财务部门作为牵头部门，全院各部门共同协作，不仅要为患者提供优质的医疗服务，还要提高全员、全院的成本管控能力。1.推进多部门合作以提升医院病案管理质量目前，很多医院病案首页的填写不准确、不全面、不规范，提升医院病案管理质量需要多部门协作，共同推进。临床医生要写得准，包括正确的主要诊断，全面的并发症/合并症，正确全面的手术操作，规范、全面、准确填写病案首页的全部项目；编码员要编得对，正确理解诊疗信息，准确翻译诊断和手术操作编码；财务要费用准，核实费用分类准确；信息科要传得准，接口标准统一，保证数据传送无误。2.提高医护人员成本管控素养第一，医院医保、财务、医务及信息等部门要加强对临床科室DIP实施的定期指导，对存在的疑问及时解释，对存在的问题和偏差要及时反馈并提供指导意见。第二，推行诊断组和DIP结合为导向的控费方案。通过诊断组找到关键人，助力医生内部管理，导向医生行为。第三，将DIP付费下的医保结算差异作为临床科室的绩效考核的范围。通过将DIP付费下的医保结算差异纳入绩效考核范围，从而平衡医生投入的技术、劳动力和行为规范，促使医务人员获取高点值的医疗服务，这样既能促进医护人员成本管控能力，又能促使医疗服务水平的提升，有助于提高病人满意度，提升医院的知名度，从而形成一个良性循环。3.提高财务专业技术人员素养医院财务部门作为成本核算管理的主要部门，需要具备全局性的统筹思维，规划财务转型升级。财务人员要转变财务管理理念，优化自身知识结构，实现财务人员自我转型，了解医疗业务流程并积极融入到业务中去，将主要精力用在能为医院创造价值的核心财务服务中，提供有价值的财务数据和业务信息，为DIP医保支付方式提供合理性和效益性的有效指导。（三）完善信息化建设与建立成熟DIP分组技术在大数据背景下，建立完善病种成本核算下的信息化管理系统势在必行。DIP付费下的成本核算，区别于传统的成本核算，考虑到业财融合，需要建立一个完整的精确的信息化系统，使医院医疗服务各系统与成本核算系统接口进行有效衔接，实现各系统间的互联互通，实现业财数据深度融合，通过对大数据的统计与汇总，细化到按病种成本核算，为医院精细化成本管理提供数据支持。DIP付费模式下，要对诊断及编码进行有效统一匹配，后台可维护一个标准的诊断映射表。导出过去几年的历史诊断数据进行分类汇总分析，编制标准的、有逻辑的诊断数据表，在有些医生没有足够能力进行完整的诊断时，可以为其提供一个诊断选择模板，以提高诊断的正确率；并把诊断赋予点值，在可以套用多个诊断模板的合法合规的前提下，选择点值高的诊断组合，以增加医院的医疗服务价值。（四）建立DIP付费下的科学成本核算与管理体系1.探索DIP病种全成本核算流程在信息化系统建设下，通过各系统进行数据融合，对医院的成本进行核算和管理。医院可通过作业成本法和综合指数法相结合的方式来进行DIP付费下的单病种成本核算。首先，医院要对所有病种的临床路径进行梳理，保留优化必要医疗服务流程，消除不必要医疗服务流程；其次，根据医疗业务流程，归集直接成本。根据作业成本动因，综合考虑到病人占用床日数、病人住院时间、病种疑难风险程度、病人医疗服务项目费用等因素，并赋予这些因素权重，来分摊间接成本和管理成本；最后，根据汇集好的成本归集到病人头上，再按病种汇总各个同病种病人的全部成本。2.优化医院资源配置针对医保DIP付费模式的改革，医院在全成本核算管理模式上要进行优化改革，对医院成本进行更为精细化的核算管理。（1）基于作业成本动因进行成本核算管理服务消耗作业，作业消耗资源，实现资源的科学配置，增加或优化有价值的增值医疗服务手段，减少或者消除不必要的非增值的医疗服务手段。如：利用电子设备开展系统化、智能化、数字化服务，减少挂号、取片、缴费的时间；设立门诊导航服务台为患者提供便利精准的就医通道；合理规划床位，共享效率较低的专科床位，节约固定成本；合理控制病人的住院床日，与护士绩效挂钩，多住的床日消耗的成本由护士承担。根据病人产生的成本清单，归集相同病种的成本数据，分析这些成本数据能够精细应用于临床一线科室的专科经营，为临床科室合理控制医疗成本提供有效方法，同时为医院管理层优化资源配置提供决策依据。（2）加强病种结构优化和探索病种成本控制方法开展DIP病组费用分析，促进控费降成本，提高病种内涵，规范诊断的基础上进一步规范治疗方式，继而规范临床路径。反过来通过统计筛选差异性的病种成本费用数据，反向核查控制临床路径的操作模式，监督临床路径的合法合理性，规范医生的具体行为。3.进行学科发展引导对于结余学科的成本管控重点在于，巩固盈利病组的病种结构，保持良好的收入结构，持续开展优势特色学科培育，紧密结合地缘优势学科群，开拓学术视野与合作，在保持发展传统优势重点学科的同时，也要发掘潜在的优势学科发展。对于亏损学科的成本管控重点在于，一要调整和优化学科的收入结构，提高医疗服务收入的比例；二要对亏损病组进行重点成本管控，医院要成立专项组进行指导，从规范疾病诊断质量、优化临床路径、控制好平均住院日等方面进行分析，对亏损严重的病例，从各个方面入手采取措施减少亏损量，甚至扭亏为盈。4.建立健全预算管理制度医院要建立预算管理信息系统，医院所有经济活动全部纳入预算管理，加强监督和绩效考评。根据新形势下的诊断分组管理，对不同病种设置诊疗费用