食管疾病课件

食管疾病EsophagusDiseases南方医科大学珠江医院胸心外科吴源周课前问题食管疾病的分类：1、获得性食管疾病：食管异物食管癌食管良性肿瘤腐蚀性食管损伤贲门失缓慢症食管憩室2、先天性食管疾病先天性食管闭锁食管疾病教学目标熟悉食管的解剖特点及食管异物的诊断及处理原那么了解贲门失缓慢症、腐蚀性食管炎、食管憩室了解食管癌的流行病学特点及病因掌握熟悉食管癌的临床表现、诊断及鉴别诊断及治疗原那么重点及难点：食管癌的临床表现、诊断、治疗原那么。食管生理狭窄第一狭窄：食道入口，最狭窄处。第二狭窄：为左主支气管压迫食管前壁所致。第三狭窄：食管穿过横膈所致。生理狭窄为食管癌好发和异物易停留的部位。第一节食管异物

引言孔子是教育家

预防医学家？概述多见于老人和儿童，异物种类：食物来源：鱼刺、鸡骨、肉块等，其次为误吞硬币、衣扣等。最常见嵌于食管入口，其次为食管中段第二狭窄处。临床表现吞咽困难吞咽疼痛，胸痛呼吸道病症：异物压迫气管引起食管穿孔后的表现：纵隔气肿纵隔感染主动脉损伤〔呕血，可致命！〕诊断异物吞服史对诊断十分重要喉镜检查X线食管钡剂检查：可显影；疑心食管穿孔时慎用食管镜检查：可明确诊断，及时取出异物。治疗根据异物的形状、大小、深度1.异物取出方法：经硬食管镜：耳鼻喉科常用。经纤维食管镜：较小异物适用。开胸取异物：巨大并嵌顿较紧异物，以上方法难以取出者。2.一般治疗：全身支持疗法、抗生素应用。Treatment问题：吃鱼被刺噎着怎么办？还喝醋？第二节食管癌esophagealcarcinoma前言2021年国家癌症中心全国肿瘤防治研究办公室食管癌、肺癌等是预后较差的癌症；5年生存率食管癌〔20.9%〕，肺癌〔16.1%〕食管癌发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约有30万人死于食管癌，我国是食管癌高发区流行病学特点男多于女，男女比例约1.3-2.7:1发病年龄＞40岁，60-64岁组最高地域特点世界：欧美兴旺国家发病率低，亚洲发病率较高中国：太行山南段：河南、河北、山西东部及华南沿海地区河南发病率居全国之最林县国内:河南居全国之最

江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东

食管癌的病因食道癌高发病因遗传60%亚硝酸盐霉菌污染水果维生素锌钼病理特点〔一〕胸段食管分：上、中、下三段。发病：中段最多见，下段次之，上段最少。高发区：80%以上为鳞癌，中国占95%，腺癌缺乏5%欧美：腺癌在50%以上，且多有胃反流性食管炎史

病理特点〔二〕早期：多限于黏膜层〔原位癌〕，局部充血、红肿或糜烂，少见肿块。中、晚期〔进展期〕：上下延伸、内外扩展，侵及全周，可突入管腔内，可侵入周围脏器。病理特点〔三〕髓质型：食管呈管状肥厚，癌肿浸润食管壁全层。恶性度高，切面呈灰白色致密实体肿块。蕈伞型：向腔内生长呈蘑菇状，边缘清楚，瘤体外表浅溃疡。溃疡型：深凹陷入食管壁，深入肌层，梗阻轻。缩窄型：沿管壁环形生长，累计全部周径，狭窄明显，梗阻严重。髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大局部。切面为灰白色，为致密的实体肿块病理形态缩窄型瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞

蕈伞型溃疡型

瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻肿块向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体外表多有浅表溃疡，其底部凹凸不平食管癌扩散及转移1〕直接扩散：最先向黏膜下层扩散，继而上下及全层浸润2〕淋巴转移(主要途径)颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结胸段：食管旁淋巴结向上胸膜顶纵隔淋巴结向下贲门膈下、胃周L如锁骨上、腹主A旁L转移，那么属晚期3〕血行转移：发生晚国际抗癌联盟TNM分期〔UICC,2021〕T分级标准

N、M分级标准Nx:区域内淋巴结不能测定

N0：无淋巴结转移

N1：1-2枚区域淋巴结转移

N2：3-6枚区域淋巴结转移

N3：?7枚区域淋巴结转移*AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数

Mx:远处转移不能测定

M0：无远处转移

M1：有远处转移锁骨上、腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移

H:细胞类型H1：鳞癌

H2：腺癌G：分化程度Gx：细胞分化程度不能确定，按G1G1：高分化癌G2：中分化癌G3：低分化癌G4：未分化癌，按G3*X指未记载肿瘤部位临床表现早期：病症不明显，进食后烧灼样感、异物感。进展期典型病症进行性吞咽困难，干硬食物→半流→水晚期因进食困难出现恶液质。→→晚期表现体检：注意有无锁骨上淋巴结转移，肝脏有无肿块及胸腹水。1.病史2.食道钡餐X线检查3.内窥镜检查4.CT检查5.食管拉网检查6.超声内镜检查(EUS)7.PET-CT检查诊断早期X线表现〔一〕1.黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断3.充盈缺损4.小的龛影早期X线表现〔二〕中、晚期X线表现明显的不规那么狭窄充盈缺损管壁僵硬内窥镜检查目的：了解有无黏膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高CT检查ComputerTomography

食管肿瘤的位置大小、长度外侵情况有无淋巴结

转移

食管超声内镜EndoscopicUltrasonography

EUS浸润的层次外侵的深度有无转移PositionEmissionTomography

PET-CT鉴别诊断吞咽困难食管良性肿瘤贲门失缓慢症食管外压型狭窄：纵隔淋巴结肿大食管炎：进食刺痛感，食管镜及食管钡餐造影可做鉴别食管中段牵引型憩室：X线造影可确诊。食管V曲张：门脉高压史，钡餐见食管下段串珠样改变。主要依靠钡餐及食管镜食管癌的预防

病因学预防：改善不良饮食习惯，增加维生素饮食。发病学预防：积极治疗食管上皮增生，

处理癌前病变：食管炎、白斑、息肉，憩

室等健全抗癌知识，在高发区人群作普查、筛选食管癌治疗

胃代食管常用左胸后外侧切口〔中、下段食管癌〕余留的食管胃-食管端侧吻合胃代食管，颈部吻合示意TranscervicalandabdominalApproachComplications

Anastomoticstricturemayrequiredilatation(20%).Anastomoticleakfollowingesophagectomyisaknowntragiccomplicationoftheprocedurethatcanleadtosepsisanddeath.Respiratorycomplications(15-20%)includeatelectasis,pleuraleffusion,andpneumonia.Cardiaccomplications(15-20%)includecardiacarrhythmiasandmyocardialinfarction.Septiccomplications(10%)includewoundinfection,anastomoticleak,andpneumoniaAnastomoticstricture吻合口狭窄←←吻合口狭窄Anastomoticstricture--dilatationBabledilatationAnastomoticleak→leakAnastomoticleak--stent(二〕放射治疗(三)食管癌的化疗〔四〕食管癌的姑息治疗第三讲食管良性肿瘤食管良性肿瘤组织分类：腔内型食管息肉，乳头状瘤粘膜下型血管瘤，颗粒细胞成肌细胞瘤。壁间型食管平滑肌瘤，脂肪瘤，间质瘤壁间型占食管良性肿瘤75%食管良性肿瘤特点食管平滑肌瘤部位：上、中、下段分布比例：10%、40%、50%。病理分类：圆形、孤立并弥漫型、混合型。

临床表现吞咽困难：缓慢、间歇，不严重，有别于恶性肿瘤。疼痛或不适:常见上腹部饱胀，压迫感。其他消化病症:食欲不振等非特异性病症。呼吸道病症：多由巨大肿瘤压迫引起。血管瘤可发生出血。诊断食管钡餐造影：肿瘤边缘光滑、肿瘤与食管黏膜接触处呈半月形充盈缺损、“环形征〞。内镜检查：外表黏膜光滑、完整正常，禁忌活检。腔内超声：与恶性肿瘤、纵隔肿瘤等有鉴别诊断意义。治疗纵形切开肿瘤外表的食管肌层。逐步别离肿瘤，注意保护食管黏膜防止破损。缝合食管肌层切口。黏膜有损伤的病例，修补后肌瓣或胸膜加固包盖。VATS的临床应用。第四节贲门失缓和症病因和病理

食管肌层内神经节变性、减少或缺如→正常推动力丧失→食管扩张、肥厚；食管下括约肌松弛不良→食物滞留→食管黏膜充血、发炎及溃烂定义：吞咽时食管胃体部无蠕动，贲门括约肌

松弛不良，临床表现为间断性吞咽困难临床表现〔clinicalfeatures)咽下困难，时重时轻(dysphagia)疼痛(chestpain)食物反流(regurgitation)体重减轻(weightloss)出血、贫血(bleeding/anaemia诊断(diagnosis)食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。BlackwellScienceLtd2001第五节食管腐蚀性损伤

腐蚀性食管灼伤误吞强酸及强碱性物质均可造成腐蚀性食管灼伤强碱产生严重的溶解性坏死，强酸产生蛋白凝固性坏死化学性灼伤不止限于食管，常包括全消化道，但食管生理性狭窄段解除时间最长腐蚀性食管灼伤病理一级：病变仅限于粘膜，局部浅表充血、水肿、上皮脱落，7-8天痊愈；不产生瘢痕狭窄。二级：较深，出现粘膜溃疡，累及肌层；瘢痕形成导致狭窄。三级：全层受累，延及食管周围组织甚至穿孔。腐蚀性食管灼伤病理过程：灼伤后数日：局部水肿、炎性反响造成梗阻。伤后1～2周：炎症水肿消退，坏死组织脱落，梗阻减轻，食管壁薄弱持续3～4周；数周或数月：瘢痕形成，再次出现逐渐加重的吞咽困难。部位：食管三个狭窄：食管入口、气管分叉、食管下端。腐蚀性食管灼伤临床表现：

早期：误服腐蚀剂后，胸骨后强烈灼痛感，反射性呕吐，口、舌、咽部亦同时灼伤，严重有高热和昏迷。

后期严重的梗阻：难以咽下食物、水，出现营养不良、贫血。腐蚀性食管灼伤诊断有明显服酸、碱等腐蚀性液史。胸痛、背痛、腹痛如有腹肌紧张，注意食管、胃肠穿孔。喉头水肿：声音嘶哑、呼吸困难、哮鸣音。X