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文档简介
宫颈癌诊断治疗新概念PPT552024/3/29宫颈癌诊断治疗新概念PPT55宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤,在我国为妇癌第一位,2000年WHO报道。世界新发病50万,其中40万在发展中国家(80%),中国新发病例占世界30%。
【概况】
宫颈癌诊断治疗新概念PPT55宫颈癌发病与防治是我国研究最广泛疾病之一,发生率以明显下降,发病区域在世界各国,地区差别很大,其中3/4在发展中国家。
拉丁美洲,非洲,印度高发,以色列犹太人发病率最低。
我国新发病例13万/年,高于美国10倍
中国高发区:山西,江西,陕西
发病呈年轻化趋势:60S53岁90S42岁
放射加手术治疗广泛应用效果好
治疗与预防已取得巨大进展【流行病学】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55湖北五峰1073/10万
陕西略阳1036/10万
江西靖安1021/10万
北京地区25/10万
上海地区38/10万【分布】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55过早性行为,多性伴侣,性紊乱
HPV感染>90%协同HPV
精液物质刺激(精胺、亚精胺)
阴道厌氧菌代谢产物(正丁酸)
出现爱滋病高峰
HPV16,18为重要诱导因素【高危因素】
宫颈癌诊断治疗新概念PPT55癌前病变:CINⅠ-Ⅲ
原位癌:上皮内瘤变Ⅲ
早期浸润癌:临床前癌、微癌
浸润癌:临床癌
60S鳞Ca90%腺Ca5-8%混合癌2%
90S鳞Ca75%腺Ca20%混合癌5%【病理】
CIS宫颈癌诊断治疗新概念PPT55沿韧带,组织间隙至盆壁
淋巴转移不作为分期标准
但与预后有关
长期局限于盆腔,膀胱,直肠极少受到深层侵害,盆
腔外远处转移甚少。【扩散、转移规律】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55CIN消退持续存在癌变
CINⅠ60%退化,10%进展30%持续1%浸润
CINⅡ40%退化,20%进展40%持续5%浸润
CINⅢ33%退化,进展为浸润癌>12%
【CIN消退转归】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55原位癌发展为浸润癌,较缓慢
巴氏五级分类法(1954)历史功勋不可磨灭
TBS分级法现已取代巴氏分类法,描述性分类
LG-SIL低度鳞状上皮内瘤变CINIHPV感染相关病
HG-SIL高度鳞状皮内瘤变,包括CINⅡ和Ⅲ
使CIN分级更接近临床,对治疗有指导意义【诊断】【TBS分级系统】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55假阴性率高达20%,细胞数量较少,染色与读片经验
液基细胞学(TBS)
计算机读片(CCTTCT)
荧光法
光谱法
染色法
【细胞学存在问题】【细胞学发展】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55HG-SIL均应接受阴道镜检查
观察图象颜色,表面构形及血管结构,碘试验
初步诊断宫颈病变并确定活检部位
白色上皮
宫颈原位癌三联症点状血管
镶嵌
不规则镶嵌
宫颈癌乳突状点状血管
异形血管
镜下多点活检与锥切的符合率为80%【阴道镜应用】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55O期原位癌,CINⅢ
I期局限于宫颈
Ia早期浸润
Ib1直经<4cm
Ib2直径>4cm
Ⅱ期宫旁浸润
Ⅱb1未超过宫颈至盆壁之中线
Ⅱb2>中线未达盆壁【FIGO临床分期】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55一定是在治疗前,不能改变
根据盆腔检查确定
主骶韧带-Ⅱb
穹窿-Ⅱa
淋巴不影响分期
与卵巢癌,内膜癌有区别
术后病理不能改变分期
分期应由2位有经验医生检查确定【分期注意问题】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55分期之前,病理确诊
分期指原发部位,非继发
一旦分期,不能因化,放疗改变【分期原则】【FIGO对宫颈癌分期不同对待】判断预后
指导治疗宫颈癌诊断治疗新概念PPT55Ia1,3mm,Ia25mm,宽7mm,问题是为什么不采用手术分期?
宫颈癌属局部病变
Ia镜下病理分期,简单
Ib盆腔检查:局限宫颈
病灶大小
阴道情况
宫颈旁韧带
临床分期不准确
阴道检查可确定盆腔内扩散
宫颈癌淋巴转移不纳入分期
I12-17%
Ⅱ12-27%
Ⅲ25-27%
手术合并症
肺、血管损伤、肠损伤、手术死亡仅用于适合手术病人,受局限,术后病率高。【分期的历史发展】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55主韧带、闭孔、髂内
能确定的前哨淋巴结76%
淋巴不同检查的比阳性率
CT25-67%
MRI86%
淋巴造影22-79%
B超80%
PET82-91%【宫颈癌前哨淋巴结】
宫颈癌诊断治疗新概念PPT55简单
低危险
广泛应用
分期与生存有关
选放、化疗,影像诊断
炎症宫旁增厚有弹性光滑无结节感
浸润宫旁增厚无弹性质硬结节感【临床与手术分期】【分期中IIb特殊问题】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55生活水平上升,性观念变化
鳞癌下降,腺癌上升
对放疗敏感,放射不敏感
不一定手术,手术更佳
治疗后生活质量
保留卵巢和阴道功能尤为突出
<35岁中年患者内分泌功能,性生活,家庭生活,社会生活【宫颈癌的变化】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55手术早期宫颈癌
放射适于所有期别
化疗晚期复发癌主要手段
Ia1局部治疗,全切或次广泛切除
Ia2次广泛切除
Ib1病灶<4cm广泛A,盆淋巴清扫
子宫广泛切除:Ib2病灶>4cm放化疗联合【精典治疗方法】宫颈广泛切除宫颈癌诊断治疗新概念PPT55
新辅助化疗
化疗后作广泛A,清扫淋巴Ⅱa,年轻,化疗后广泛B,淋巴清扫
年轻患者术前首选化疗,如需术后放疗,则需行卵巢移位
临床分期
病变范围
制定个体化疗方案年龄
合并症
对生育要求
局部晚期宫颈癌广义(Ⅱb-Ⅳa)
狭义肿瘤>4cm【新概念】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55宫颈癌术前或放疗前进行化疗
是针对局部晚期宫颈癌制定的治疗方案
术前辅助治疗意义
缩小瘤体,创造手术机会
降低癌细胞活力
消除亚临床病灶,减少复发
提高对放疗疗效
增加手术切除机会/条件
局限于中晚期
Ⅱb联合治疗后广泛子宫切除术
Ⅲ-Ⅳ联合治疗后,少数可化疗后手术【新辅助化疗】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55术前、术中、术后
腔内、体外、后装、三维立体
计算机设计定位、定量放疗、高强度
男性直肠癌,前列腺
女性阴道因素,高强度照射
周围组织低剂量
放射源:铯,钴,中子,质子,深部X线,直线加建器
缩小放射野,减少合并症
镭,半衰期长达300年,防护困难,同位素,易防护【宫颈癌放疗】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55小肠45GY
乙状65GY
膀胱70GY
三维定位
适形放疗【放疗特点】【放疗进展】盆腔脏器耐受量对鳞癌高中度敏感
宫颈癌诊断治疗新概念PPT55破坏卵巢功能
阴道纤维化,狭窄,影响功能
设备昂贵,需特技人员
放疗后手术时间:4-6周【放疗缺点】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55手术最大优点是保留卵巢和阴道
对年青、中年,首选手术治疗
选用术前新辅助化疗【放疗和手术比较】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55传统适应症Ⅰb-Ⅱa,个别Ⅱb
新辅助化疗后,可对Ⅱb-Ⅲb手术
全身情况,年龄,肥胖
术前放化疗考虑【宫颈癌手术选择】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55经阴道广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫
腹腔镜广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫
经腹广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫【宫颈癌手术方式】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55切除子宫,宫颈,骶主韧带,阴道部分,彻底清除病灶
系统淋巴结清扫
不同期别,按切除宽度分为A、B、C三级
保留卵巢,阴道功能
时间缩短,损伤降低,出血少【手术治疗特点】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55放疗为主,早期病例手术
中青年——手术首选,术前化疗,保留功能
<60岁,现可到>70岁
肥胖指数>0.5,按麻醉,技术条件定
早期主张缩小范围筋膜外子宫全切
Ib行A类广泛切除术宫颈广泛切除
Ia,Ib1宫颈广泛切除术,淋巴清扫术
术后一年内1/3怀孕
保留双卵巢或移位,至双髂凹外侧,
延长阴道,腹膜,膀胱腹膜,直肠浆膜【手术原则变化】【手术适应症变化】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55Wertfhiem经典手术,1898年(维也那)广泛切除
现发展为经阴道,经腹,腔镜广泛切除术
宫颈广泛切除术即宫颈内口以下切除,阴道与宫体吻合
次广泛:全子宫,骶主韧带,阴道1cm
包括卵巢,淋巴清扫(内膜癌)
不包括卵巢,淋巴清扫(宫颈早期癌)
【广泛手术技巧的改进】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55A级骶主韧带,阴道2cm
不包括输卵管,卵巢。
B级骶主韧带,阴道3cm
C级骶主韧带3cm,阴道3-5cm
不论经腹,阴道,腔镜手术,范围相同【广泛子宫切除】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55前哨淋巴结,闭孔,主韧带,检测后,确定是否淋巴清扫
如淋巴(髂总),冰冻阳性,再探查腹主动脉旁,如阳性则停止手术
范围:盆腔淋巴、髂内、外、闭孔、腹股沟深
【淋巴清扫范围】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55淋巴清扫
过去从髂总向下依次结扎
现在仅对髂总淋巴群上端电切
髂外内闭孔(深,浅)腹股深沟烧灼
切除足够的韧带和阴道
钝性分离子宫,阴道直肠窝
分离直肠侧窝输尿管内侧,骶外侧
【广泛技巧改进】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55分离膀胱侧窝输尿管外侧,钳夹主韧带
锐性加钝性寻找疏松结缔组织间隙,避免损伤静脉
输尿管隧道分离输尿管周围薄层疏松组织,顶部剪开
牵引主韧带断端于输尿管外侧膀胱角交界处剪开膀胱宫颈韧带
延长阴道,膀胱腹膜,直肠粘膜缝在阴道壁上闭合
卵巢移位至结肠旁沟
阴道断端电灼止血,放引流,盆底腹膜可不缝
盆腔腹膜后,髂动脉分叉处,备管淋巴化疗宫颈癌诊断治疗新概念PPT55全身新辅助化疗,局部灌注(介入)
优点:各期适用
手术时间:停化疗后2-3周【宫颈癌化疗】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55鳞癌化疗
BLPDDP50mg/m2iVd1
BLM15mgiVd13周后重复X2
IFO1mg/m2iVd1-5
宫颈癌诊断治疗新概念PPT55PVBDDP50mg/m2iVd1
BLM20mgiVd1-33周重复
VCR1mg/m2iVd1宫颈癌诊断治疗新概念PPT55PAMDDP60mgiVd1
MTX30mgiVd23周重复
ADM50mgiVd3宫颈癌诊断治疗新概念PPT55腺癌化疗
PMDDP50mg/m2iVd1,22
6周重复
MMC10mg/m2iVd1
5-FU1500mgiVd1
FIPIFO38mg/m2iVd26周重复
DDP90mgiVd3宫颈癌诊断治疗新概念PPT55转移术前化疗未经化疗盆腔13.3%54%宫旁6.7%43.8%血管间隙13.3%60.4%宫颈癌诊断治疗新概念PPT55药物:5-FU,MTX噻替派
5-FU500mg/ 每侧管推注/隔日
3-5次/疗程
总疗程:3个【腹膜后淋巴化疗】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55CR癌肿完全消失
PR癌肿缩小<50%宫旁明显变软
SD癌肿缩小<50%,宫旁无明显变化
体重增加50%【疗效评价】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55缩小体积,减少复发
Ib以上首选化疗后手术
Ia期缩小范围,次广泛,筋膜内子宫切除
IbA类广泛或宫颈广泛切除
卵巢移位,冷冻取卵
移位难以避免受损,术后主张化疗,不作放疗【几点看法】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55损伤,难以避免,肠管
出血,分离主骶韧带,淋巴清扫损伤神经
术后需注意问题
尿管保留,2周,付交感N损伤麻痹
良好的引流
预防感染
营养支持
【术中可能出现问题】宫颈癌诊断治疗新概念PPT55切除阴道>3cm应作延长术
关于骶神经损伤,适度切除
持续开放尿管管理,10-14d
鼓励早期治疗
术后淋巴阳性主张化疗
新辅助化疗扩大了手术范围Ⅱ-Ⅲ期,不增加手术危险性,生存率上升。
提高手术操作技巧,规范治疗方案宫颈癌诊断治疗新概念PPT55放疗只能外照射
变异和粘连,避免术中损伤
关于
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