皮肤科晋升副主任医师高级职称（一例倒置性毛囊角化病病例分析）

皮肤科晋升副主任医师高级职称（一例倒置性毛囊角化病病例分析）1临床资料患者男，69岁，左侧面部结节2年。患者于2年前无意中发现左侧面部一绿豆大小暗红色结节，无明显疼痛及瘙痒，未予诊治。此后皮损缓慢增大，近1周来自觉增大迅速，表面轻度糜烂、结痂来本院就诊。患者既往体健，否认局部有外伤史及蚊虫叮咬史，家族中无类似疾病患者。体检：一般情况下，各系统检查无异常，全身浅表淋巴结未触及。皮肤科情况：左侧面部见一直径约8mm大小隆起性暗红色结节，顶端呈脐窝状，表面轻度糜烂、结痂，界限清楚，质地较硬，无压痛（图1)。皮损组织病理检查示：角化过度，少量角化不全，角质形成细胞呈内生性生长，底部界限清楚，周边为基底样细胞，中央主要由角质形成细胞组成，可见鳞状漩涡，细胞异形性不明显，真皮内多量淋巴细胞、浆细胞浸润（图2～4)。根据临床表现及组织病理改变，诊断为倒置性毛囊角化病。图1左侧面部一直径约8mm大小暗红色结节，顶端呈脐窝状，表面轻度糜烂、结痂图2～4皮损组织病理示：角化过度，少量角化不全，角质形成细胞呈内生性生长，底部界限清楚，周边为基底样细胞，中央主要由角质形成细胞组成，可见鳞状漩涡，细胞异形性不明显，真皮内多量淋巴细胞、浆细胞浸润2讨论倒置性毛囊角化病又名末端毛囊瘤、毛孔瘤或基底－鳞状细胞棘皮瘤，为一种向毛囊分化的良性上皮细胞性肿瘤［1］。本病常见于面颈部，以上唇和颊部最多，皮损表现为单个丝状、疣状或角化性丘疹，直径2～10mm，顶部中央有孔样开口，充以角质［2］。病理表现为病变处乳头状瘤向内、外生长，末端毛囊为指状，其囊壁为倒置的正常表皮所覆盖，底部界限清楚，下方与毛囊相连，周边为基底样细胞，中央为外毛根鞘细胞和嗜酸性角质形成细胞，有时基底样细胞与外毛根鞘细胞互相混杂，并可见两型细胞之间的移行细胞，外毛根鞘细胞大都形成鳞状涡，瘤细胞中央上方表皮角化，形成有角质栓的隐窝，颗粒层灶状增厚。本病有4种组织病理类型［3］:①乳头状瘤或疣样：病变大部分向外生长，表面有角化不全及出血灶；②角化棘皮瘤样：病变向内外增生，周边可见类似真性角化棘皮瘤中所见之唇缘表皮；③实性结节型：病变大部分向内增生，表面平滑或略角化过度；④囊肿型：真皮层内可见与外界相通的囊腔。关于本病的组织学起源和病因一直存在争议，Mehregan等［4］认为IFK是发生在毛囊漏斗部来源于表皮部毛囊上皮的一种独立的良性肿瘤；Lever［5］认为是累及毛囊的刺激型脂溢性角化病；Spielvogel等［6］认为是一种陈旧性寻常疣，但该病是否和HPV感染有关，尚有不同的观点；Hori［7］认为与HPV感染有关，而Stierman［8］和Jaada［9］等研究发现和HPV感染无直接相关性。本患者有如下特点：①老年男性；②皮损发生于面部；③无明显自觉症状；④组织病理特点为角质形成细胞呈内生性生长，可见鳞状涡，细胞异形性不明显。根据临床表现结合组织病理表现，诊断倒置性毛囊角化病。由于该病临床表现缺乏特征性，容易误诊为其他疾病，确诊主要靠组织病理检查。本病主要和以下疾病进行鉴别［1-3，10］:①寻常疣：常有角化不全，粒层和棘层上部见空泡状细胞，不出现鳞状旋涡；②刺激性脂溢性角化病：两者均有较多的鳞状漩涡和真皮慢性炎性细胞浸润，但本病为外生性生长，病变处宽度大于高度，顶部中央无充以角质栓的陷窝，下方不与毛囊相连，而IFK为内生性生长或内生性生长伴有外生性生长；③角化棘皮瘤：本病病程大致分为增殖期、稳定期和消退期，多数患者皮损可在数个月内消退，初期组织病理表现为表皮凹陷如火山口样，中心充以角质栓，底部表皮增生，几乎完全为鳞状细胞，可有异型性，见鳞状漩涡，真皮内明显炎性细胞浸润，进一步发展时，角质栓增大，两侧表皮呈拱璧状，见较多角化珠，消退期表皮停止生长，凹陷变平，角质栓消失；④鳞状细胞癌：鳞癌细胞的异型性明显，可见不良角化和癌珠，病理性核分裂象多见，但IFK不出现颗粒层细胞，异型性也不明显，核分裂象少见；⑤毛母质瘤：肿瘤团块位于皮下或真皮深部，肿瘤主要由嗜碱性细胞、影子细胞及过渡型细胞组成，其中影子细胞是本病特点；⑥外毛根鞘瘤：瘤细胞主要为鳞状细胞，病变下部见外毛根鞘角化，周边基底细胞排列成栅栏状，鳞状漩涡少见。此外本病尚需与基底细胞癌、鲍恩病、疣状角化不良瘤、汗