精神病学-双相情感障碍教学课件

作者：XXX单位：XXXXXX双相情感障碍第一节双相障碍概论第二节双相障碍的规范治疗双相障碍概论第一节精神病学（第8版）中国双相障碍防治指南

（试行）卫生部疾病控制司中国疾病预防控制中心精神卫生中心中华医学会精神病学分会北京大学精神卫生研究所精神病学（第8版）双相障碍（BPD）的概论临床表现：以躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁发作反复交替或循环发作性病程形式表现的一类心境障碍本指南BPD包括了反复发作躁狂（CCMD-3）及环性心境障碍（按DSM-IV）与抑郁障碍相比，临床表现更复杂、治疗更困难、预防更差、自杀风险更大。是今后精神医学及研究的重点。精神病学（第8版）双相障碍流行病学终生患病率——国外资料＊

3.0~3.4%（20世纪70~80年代）＊

BP-I1%，BP-I与BP-II3%BP-I与II与环性心境障碍4%

（英．Goodwin等，1990）＊

5.5~7.8%（Angst．1999)——国内资料＊

0.042%（国内12地区，1982）＊

0.7~1.6%（台湾省，1982-1987）＊

M1.5%，FM1.6%（香港特区，1993)DD：BPD=1：1（Akiskal,1996)性别患病率：男≈女首发年龄高峰：15~19岁首发相形：首发多为抑郁，多次后出现M或HM自杀企图25~50%，自杀死亡11~19%共病：40%BPD患者合并酒或物质依赖，使心血管病患病率增加20%精神病学（第8版）双相障碍发病的危险因素遗传因素

——BP-I型者一级亲属中患BP-I为一般人群的8~19倍

——约50%BP-I者的双亲中至少有一方患MD，且多为DD——如双亲一方患BP-I，其子女患MD机率为25%，如双亲均为BP-I，则子女患MD机率高达50~75%——双生子研究：单卵双生BP-I同患率33~90%，双卵双生为5~25%社会心理因素：是发病、病情恶化及复发的促发因素人格气质：情感旺盛气质及环性情感气质者易患BPD季节因素：部分BPD发病有季节性，初冬（10-11月）出现抑郁发作，次年初夏（5-7月）转为躁狂或HM发作精神病学（第8版）双相障碍临床诊断中问题诊断率过低中国：20世纪80年代前住院率只占1.2~6.5%（包括DD与BPD），11~40%误诊为分裂症。80年代以后有一定改善。国外：首现BPD症状至确诊平均经过8年，69%BPD患者曾被误诊为DD、Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖（Lewis,2000)误诊为单相抑郁40%双相抑郁被误为单相抑郁（Lish等，1994，美国）37%患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单相抑郁（Ghaemi等，2000）治疗率底下发病后平均经过10年才得到首次治疗有50%以上BPD患者在长达5年以上时间内未接受治疗，其中36%长达10年以上（Kish等，1994，美国）误诊后的误治单用抗抑郁剂治疗双相抑郁，导致转躁、发作变频→转为RC精神病学（第8版）双相障碍治疗中的问题治疗率底下发病后平均经过10年才得到首次治疗有50%以上BPD患者在长达5年以上时间内未接受治疗，其中36%长达10年以上（Kish等，1994，美国）误诊后的误治单用抗抑郁剂治疗双相抑郁，导致转躁、发作变频→转为RC精神病学（第8版）双相障碍临床分型现有各分类诊断系统中双相分型均远落后于临床实际ICD-10与CCMD-3——双相：按现症发作列出轻躁狂、躁狂、轻性抑郁、抑郁及混合性发作

——不包括环性心境障碍，将之列入持久性心境障碍中DSM-IV——双相分为BP-I，BP-II——将环性心境障碍列入双相范畴精神病学（第8版）病程特征自然病程M或混合性发作约数周至6个月，平均约3个月（HM可以短至1~3天）D发作病程6~12月，平均9个月多数可以不加治疗干预而自发缓解，有10%可转为慢性（超过一年）病程形式：交替或循环发作相无固定顺序间歇期多可完全缓解，持续数月至数年不等，随发作次数增频，间歇期也随之缩短。有20~30%BP-I及15%BP-II者在间歇期缓解不完全转躁：首发为抑郁相者可以自然转躁或抗抑郁治疗转躁（或HM），尤以抗抑郁剂，其转躁可能性：TCAs>SSRIs、SNRI、NaSSA>丁胺苯丙酮精神病学（第8版）快速循环发作（RC）概念12个月内发作4次（或2个循环）以上，极RC者可在48小时内一个循环RC多为循环发作，71.5~83.5%为BP-II不论其发作为HM、M或D，均应达到症状诊断标准，而不要求达到病期标准RC可自发或抗抑郁治疗促发，尤以药物促发为多见抗抑郁剂促发RC的易感因素抗抑郁剂治疗D时转躁者女性、BP-II者、情感旺盛气质、环性心境障碍、分裂情感性障碍等在抑郁剂治疗中使用皮质激素、兴奋剂、饮咖啡及酒类者患病率国内：RC占MD中7.9~14.9%，占BPD中28.81%国外：分别为15%及15.2~24.2%精神病学（第8版）双相障碍的预后转归BPD为反复发作，如不加医疗干预，终生发作率90% 100%，一生平均发作9次终生自杀率15%10%转为慢性病程1/3BP-I者有残留症状及社会功能损害伴发更多酒及物质依赖（约40%患者）BP-I经常为混合性发作或RC者，预后均较差精神病学（第8版）双相障碍的治疗治疗原则综合治疗：药物、物理治疗、心理治疗与危机干预。目的在于提高疗效和依从性，防复发和自杀，保障社会功能及生活质量长期治疗：急性期、巩固期及维持期治疗患者与家属共同参与治疗双相障碍的治疗规范第二节精神病学（第8版）急性躁狂及混合性发作、轻躁狂发作一、规范化治疗程序本程序适用于已确诊的急性躁狂发作或混合发作、轻躁狂发作。注：Li碳酸锂AC抗抽搐剂CBZ卡马西平VPA丙戊酸盐

BDZs苯二氮卓类

CAPs传统抗精神病药类

AAPs非典型抗精神病药类

精神病学（第8版）急性躁狂及混合性发作、轻躁狂发作二、规范化治疗程序使用说明本程序适用于已确诊的急性躁狂发作或混合性发作、轻躁狂发作。在第Ⅰ步骤中设三个治疗方案，以心境稳定剂单药治疗为主。锂盐对于躁狂及轻躁狂治疗效果好，故由（1）方案开始治疗。混合性发作对锂盐反应差，故由第（2）方案开始，可选用VAL、CBZ、OXCBZ。如躁狂及混合性发作伴有过分兴奋、行为紊乱及精神病性症状时，宜直接采用第（3）方案，使用抗精神病药物治疗。若兴奋症状突出，也可在方案(1)、(2)、(3)中临时加用苯二氮卓类，如氯硝西泮口服或肌注。一般情况下，各方案中所用药物均应在患者耐受的条件下尽快达到有效的治疗剂量。经上述治疗，多数患者可逐渐缓解，尤其是轻躁狂患者。若加大剂量1-2周后仍无明显效果，经讨论如无治疗方案以外因素影响的疗效，则应转入第Ⅱ步骤。精神病学（第8版）急性躁狂及混合性发作、轻躁狂发作二、规范化治疗程序使用说明第Ⅱ步骤是采用联合治疗的策略。联合用药时，应注意药物相互作用对药代动力学和安全性的影响。极少数患者联合治疗两周后仍无效或部分缓解，此时，总疗程已达到4-6周，管理难度和医疗意外风险增大。应尽快采取更积极的手段加强治疗。第Ⅲ步骤是加用ECT或MECT强化治疗。如果经上述治疗仍无效的个别病例，应组织专家会诊，分析无效原因，给予妥善处理。精神病学（第8版）双相抑郁发作一、规范化治疗程序精神病学（第8版）双相抑郁发作二、规范化治疗程序使用说明本程序是在患者已接受心境稳定剂治疗的基础上开始的，只要适用于双相Ⅰ型或Ⅱ型的抑郁发作。在双相抑郁发作的治疗的第Ⅰ步骤中，应避免使用抗抑郁剂，以免诱发转燥而使发作变频，或转为快速循环发作。原所使用的的心境稳定剂为丙戊酸钠或卡马西平不能预防抑郁发作，可考首先考虑用锂盐。方案（2）是加用拉莫三嗪。拉莫三嗪为抗抽搐剂，同时又是心境稳定剂，主要对双相抑郁发作有效而又不会转燥。当患者有抑郁木僵状态、拒食、严重自杀观念或企图者，应及时给予ECT或MECT。如经ECT治疗抑郁症状已缓解，可视情况选用或继续第Ⅰ步骤中的相关治疗。精神病学（第8版）双相抑郁发作二、规范化治疗程序使用说明在第Ⅰ步骤中若心境稳定剂剂量或血药浓度已经达到有效范围，无明显疗效时，则可转入第Ⅱ步骤，加用抗抑郁剂。药物选用应以选用转燥危险最小者为原则，依次为：丁胺苯丙酮、SSRIs、SNRIs。应避免使用转燥作用最为明显的TCAs。如常规有效剂量不能取得疗效，可加大抗抑郁剂剂量。前两步骤治疗仍不见效者，于第Ⅲ步骤中可考虑换用另一种抗抑郁剂（方案6），可以选用另一种不同化学结构的药物，也可以选用作用机制不同的同类药物。方案（7）是加用抗抑郁增效剂（第二代抗精神病药、甲状腺素、丁螺环酮、心得静、钙通道阻断剂等）。精神病学（第8版）双相抑郁发作二、规范化治疗程序使用说明上述三个步骤仍无效时，可在原治疗基础上使用ECT或MECT。如使用抽搐性ECT，应注意排除禁忌症，并停用可能对心血管系统有不良影响的药物。ECT对抑郁有良好的效果，为了尽快控制症状、缩短疗程也可以在治疗早期（第Ⅰ、Ⅱ步骤）使用。在第Ⅳ步骤中，如ECT4-6次无效，应组织专家重新进行临床讨论。症状完全缓解后，如仍在使用抗抑郁剂，则应逐渐停用，以心境稳定剂进行维持治疗。由于双相障碍自杀企图率可高达25%-50%，而锂盐有良好的预防自杀效果，因此在维持治疗中联用锂盐是很重要的。精神病学（第8版）电抽搐治疗一、适应症对于双相障碍的严重抑郁、难治性抑郁或躁狂，以及无法阻断的快速循环发作，电抽搐治疗是起效迅速、安全有效的最佳选择之一。特别是对拒食、木僵、有严重自伤或自杀风险的患者，更应优先采用。对于极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受的患者，以及因躯体疾病不能接受药物药物治疗者，也可以考虑使用电抽搐治疗。锂盐不宜与电抽搐治疗合用。精神病学（第8版）电抽搐治疗二、治疗形式包括有抽搐和无抽搐两种形式。电极放置部位可分为单侧或双侧额部或颞部。存在以下疾病或躯体情况可增加治疗的危险性，采用有抽搐治疗必须十分谨慎：妊娠、大脑占位性病变、其他颅内压增高的疾病等等。老年、儿童、孕妇、体弱多病者以采用无抽搐治疗方式为宜。三、并发症常见：头痛、恶心、呕吐和记忆力减退。一般不必处理，严重者可采取对症治疗。记忆力减退可以在数周内自行缓解。少见而严重的：呼吸暂停延长，处理方法以立即人工呼吸和吸氧。精神病学（第8版）心理治疗一、必要性双相障碍患者即使在心境正常时也可能窜在社交、婚姻、职业和认知功能方面的障碍；单纯使用药物治疗为主的生物学治疗效果良好时，往往不足以控制症状，仍然有较高的复发率。双相障碍的治疗方法中很有必要进行心理治疗。二、所用心理治疗的理论派别●支持性心理治疗●认知行为治疗●人际关系治疗●短程精神分析治疗三、治疗形式●个别治疗●夫妻治疗●家庭治疗●小组治疗精神病学（第8版）特殊人群中双相情感障碍的处理

一、儿童和青少年双相情感障碍儿童较成人能耐受较大剂量的（相对于体重剂量）的精神药物。用药剂量应个体化。停用精神药物应根据病情、对治疗的反应、不良反应等多种因素决定。忌骤然停药，尤其是抗抽搐药。过早停药可能导致病情复发。精神病学（第8版）特殊人群中双相情感障碍的处理

二、老年双相情感障碍A.用药之前要做详细的体格检查及必要的实验室检查。B.老年人多患有其他躯体疾病，常同时兼服各种药物。应注意药物之间的相互作用，要尽量减少药物的种类。C.选用同类药物