NICU工作流程35课件

NICU工作流程3-52024/4/16NICU工作流程35内容提要背景各系统功能评价汇总讨论NICU工作流程35讨论意见NICU工作流程35角色转变：消防员->预判NICU工作流程35角色转变：消防员->预判NICU工作流程35监护室工作目前存在的问题即将发生的问题即将发生的问题是重中之重NICU工作流程35循环系统休克心衰心律失常脑心综合征是否存在休克？什么类型的休克？近期是否会出现休克？休克前期？NICU工作流程35休克的诊断1、精神状态改变2、皮肤湿冷3、血压下降4、尿量减少5、心率增快6、有创检查CVP、PAWP收缩压下降<90mmHg或较基础血压下降>40mmHg或脉压差减少<20mmHg<0.5mI／(kg·h)>100／min—摘自王吉耀内科学NICU工作流程35休克的类型低血容量性休克感染性休克心源性休克NICU工作流程35低血容量性休克有效血容量不足容量负荷实验（Loadingtest）血流动力学变化低排高阻前负荷

CO

BP

SVR(外周血管阻力)

NICU工作流程35容量负荷试验方法30分钟内输入500ml晶体液或250ml胶体液，观察HR和BP的变化结果容量不足HR

，CVP不变，BP

心功能不全HR

，CVP

，BP不变NICU工作流程35感染性休克（1）有明确的感染（2）有SIRS存在（3）血压低

收缩压低于90mmHg较原基础值下降的幅度超过40mmHg至少lh血压依赖输液或药物维持（4）有组织灌注不良的表现

如少尿<30ml/h，超过1h，有急性神志障碍感染+全身脏器功能的改变—摘自中国2006成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南NICU工作流程35SIRS（全身炎症反应）符合以下内容2种或2种以上(1)体温>38℃或<36℃(2)心率>90次／min(3)呼吸频率>20次／min，或PaCO2<32mmHg(4)血白细胞>12×10E9/L或<4×10E9/L幼稚型细胞>10％—摘自中国2006成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南NICU工作流程35休克前期的表现机体处于代偿阶段血压正常，脉压减少尿量减少脉搏较前增快精神紧张、烦躁皮肤苍白、四肢湿冷—摘自万献尧，实用危重症医学NICU工作流程35心功能评价慢性心衰急性心衰急性肺水肿心源性休克危及生命严重程度分级：killip分级NICU工作流程35急性肺水肿分期发病期肺门影增大间质性肺水肿期双肺哮鸣音肺泡内水肿粉红色泡沫痰休克期血压下降临终期—摘自万献尧，实用危重症医学NICU工作流程35急性心衰killip分级I级无心力衰竭，无心脏失代偿的临床体征Ⅱ级心力衰竭诊断标准：罗音、S3奔马律、肺静脉高压、肺充血、下半部肺野有湿罗音Ⅲ级严重心力衰竭症状明显的肺水肿，整个肺野有湿罗音Ⅳ级心源性休克—摘自王吉耀内科学NICU工作流程35急性心衰的病因及诱因病因心肌损害心脏负荷过重机械性瓣膜、心包、心室壁诱因感染输液过多、过快贫血心律失常冠脉缺血电解质紊乱—摘自万献尧，实用危重症医学NICU工作流程35PICCO适应症需要心血管功能和循环容量监测休克ARDS急性心功能不全严重创伤肺动脉高压—摘自万献尧，实用危重症医学NICU工作流程35心律失常心电图异常心肌酶脑心综合征岛叶、丘脑病变每日监测心电图NICU工作流程35呼吸系统呼吸衰竭气管插管呼吸机通气肺栓塞ARDSNICU工作流程35呼吸监护内容脉搏氧饱和度呼吸运动血气分析呼吸机参数—摘自万献尧，实用危重症医学NICU工作流程35呼吸运动呼吸频率和深度胸式呼吸/腹式呼吸三凹征呼吸节律NICU工作流程35呼吸衰竭血气分析（I型）PaCO2<60mmHg（II型）伴有二氧化碳分压PaCO2>50mmHg—摘自王吉耀内科学NICU工作流程35呼吸机参数监测肺顺应性气道阻力气道压力呼吸中枢驱动力P0.1NICU工作流程35肺顺应性胸廓及肺扩张的程度作用监测病情变化判断肺疾病的严重度判断脱机：>25ml/cmH2ONICU工作流程35气道阻力气体在呼吸道内流动的阻力意义了解气道功能，如阻塞性肺病评估湿化、滤网对气道的影响观察支气管扩张药疗效选择通气方式判断脱机NICU工作流程35气道压力气道阻力和吸入气流速决定直接反应呼吸道阻力和肺顺应性NICU工作流程35呼吸中枢驱动力P0.1膈肌发生收缩时需要的神经兴奋强度评估呼吸中枢功能的方法撤机指征正常值：2-4cmH2ONICU工作流程35气管插管指证①患者自主呼吸突然停止②不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者④存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者⑤急性呼吸衰竭—摘自机械通气临床应用指南(2006)NICU工作流程35困难气道评估困难气管插管史查体开口度：<3cm牙列下颌骨长度<9cm舌咽部结构甲颌间距<6cm颌胸间距<12.5cmX线喉镜—困难气道的评估与临床相关性研究进展，2009，安徽医药NICU工作流程35困难气道评价表—困难气道的评估与临床相关性研究进展，2009，安徽医药≧2为困难气道NICU工作流程35困难气道-总结困难插管史视野暴露欠佳张口困难上切牙长下颌短NICU工作流程35呼吸机通气指征经积极治疗后病情仍继续恶化意识障碍呼吸形式严重异常呼吸频率>35-40次/分或<6-8次/分节律异常，自主呼吸微弱或消失血气示严重通气和氧合障碍PaO2<50mmHgPaCO2进行性升高pH动态下降—摘自万献尧，实用危重症医学NICU工作流程35肺栓塞诊断症状：呼吸困难和胸痛体征：呼吸系统体征：呼吸增快；紫绀；肺部湿罗音或哮鸣音；胸腔积液体征。循环系统体征：心动过速；血压变化检查：D-D升高心电图变化胸片超声心动—摘自王吉耀内科学NICU工作流程35肺栓塞易患因素先天性获得性高龄，既往DVT病史或DVT家族史恶性肿瘤严重创伤脓毒症手术制动机械通气留置中心静脉(尤其是股静脉)导管血液净化治疗使用避孕药或雌激素—摘自万献尧，实用危重症医学NICU工作流程35ARDS急性起病氧合指数(Pa02/Fi02)≤200mmHg正位x线胸片显示双肺均有斑片状阴影肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据—摘自急性肺损伤_急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)NICU工作流程35神经系统颅高压、脑疝缺血事件出血事件癫痫NICU工作流程35颅高压和脑疝严重脑损伤不是颅高压所致而是颅内组织移位造成脑疝—摘自ALLANH.ROPPER，神经危重症监护NICU工作流程35脑疝的主要类型大脑镰下疝钩回疝小脑扁桃体疝小脑幕切迹疝NICU工作流程35早期脑疝的识别瞳孔散大颞叶钩回压迫动眼神经小脑幕上的中脑水平移动，神经根受牵拉影像学组织位移脑干、脑池消失库欣氏反应—摘自ALLANH.ROPPER，神经危重症监护NICU工作流程35库欣氏反应心率慢、血压高、呼吸表浅下位脑干受压幕上占位后颅窝占位小脑梗死心脏骤停前，出现高血压—摘自ALLANH.ROPPER，神经危重症监护NICU工作流程35颅内压监测的适应症强适应症严重脑外伤GCS<9+头CT异常严重脑外伤+头CT正常年龄>40收缩压<90疼痛刺激出现异常姿势motorposturing可能适应症SAH伴脑积水其他代谢性昏迷缺氧性脑病中枢神经系统感染—摘自万献尧，实用危重症医学NICU工作流程35去骨瓣减压术指征严重脑外伤SAH颅高压难以控制的颅高压大面积脑梗死小脑梗死小脑卒中NICU工作流程35缺血事件保证脑灌注压保证脑血流保证脑供氧NICU工作流程35TCD监测适应症判断血管的开放程度识别血管的局部狭窄SAH后血管痉挛证实脑外伤后脑充血临床脑死亡—摘自万献尧，实用危重症医学NICU工作流程35出血事件动脉瘤手术避免血压过高NICU工作流程35癫痫发作病因：颅脑损伤脑肿瘤脑卒中病变靠近皮层诊断临床症状EEG异常NICU工作流程35脑电监测适应症亚临床癫痫发作对发作的鉴定对镇静水平和变化趋势的评价麻醉昏迷时爆发抑制的处理脑缺血的监测预后的判断万献尧，实用危重症医学.引自HirchLJ.ContinuousEEGmornitoringintheICU.2004ClinNeurophysiolNICU工作流程35亚临床癫痫发作波动性精神症状难以解释的精神改变急性幕上损伤伴精神改变惊厥性癫痫持续状态后NICU工作流程35脑缺血的监测SAH术中分水岭区供血障碍急性缺血风险NICU工作流程35镇静与镇痛镇痛疼痛评估镇静焦虑躁动：伴有不停动作的易激惹状态谵妄：多种原因引起一过性意识混乱状态睡眠障碍—摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)NICU工作流程35疼痛评估依赖于病人的主诉观察与疼痛相关行为和指标推荐数字评分法NRS—摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)NICU工作流程35镇静程度评价SAS镇静-躁动评分脑电双频指数BIS—摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)NICU工作流程35SAS镇静-躁动评分—摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)NICU工作流程35谵妄评估CAM-ICU评估精神状态改变或起伏不定注意力散漫思维无序意识程度变化警醒、嗜睡、木僵、昏迷有1和2，或者3，4，可诊断谵妄—摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)NICU工作流程35NICU工作流程35发热与感染感染是否感染？是否重症感染？感染的风险留置导管误吸NICU工作流程35感染诊断（一）患者病史是否提示有新的感染存在？是/否□肺炎、积脓□骨/关节感染□泌尿系感染□伤口感染□急性腹膜炎□血液导管感染□脑膜炎□心内膜炎□皮肤/软组织感染□植入式装置感染□其它NICU工作流程35感染诊断（二）患者是否出现下列任何两种症状/体征？是否□高热＞38.3℃□心率增快＞90次/分□呼吸频率＞20次/分□急性意识状态改变□白细胞增多（WBC＞12.000uL-1）□白细胞减少（WBC＜4000uL-1）□血糖增高（非糖尿病患者血浆血糖＞120mg/dL）NICU工作流程35重度感染诊断除感染部位外，新的脏器出现功能异常指征？是/否□SBP＜90mmHg，MAP＜65mmHg□SBP较基线下降＞40mmHg□双侧肺浸润需要氧供设备来维持血氧＞90%□双侧肺浸润PaO2/FiO2＜300□肌酐＞2.0mg/dl（176.8mmol/l）或者2小时以上尿量＜0.5ml/kg/h□胆红素＞2mg/dl（34.2mmol/l）□血小板＜100,000□凝血象（INR＞1.5或aPTT＞60s）□乳酸＞2mmol/l（18.0mg/dl）NICU工作流程35消化系统营养营养状况评价能否经口进食？能否胃肠内营养？是否需要胃肠外营养？胃肠道功能异常腹胀腹泻消化道出血上、下消化道NICU工作流程35吞咽评价语言治疗师吞咽功能误吸风险饮水试验NICU工作流程35饮水试验少量开始例如从0.5ml或1ml开始逐渐增加3ml、5ml，5ml连续给予3次观察吞咽的启动及完成情况是否出现咳嗽、音质改变等NICU工作流程35胃肠道功能评价胃肠道动力障碍胃食管返流胃排空障碍麻痹性肠梗阻腹泻—摘自万献尧，实用危重症医学NICU工作流程35肠内营养指征胃肠道功能存在或部分存在不能经口正常进食—摘自危重病人营养支持指导意见(2006)NICU工作流程35肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血导致肠坏死、肠穿孔腹胀腹压增高腹泻—摘自危重病人营养支持指导意见(2006)NICU工作流程35肠内营养推荐意见24~48h内开始早期肠内喂饲逐渐增加喂饲量，随后48~72h内达到喂饲目标进食采用半卧位监测胃残余量返流患者采用空肠管—摘自危重病人营养支持指导意见(2006)NICU工作流程35肠外营养指征不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症患者，应选择TPN途径。主要包括：胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等.—摘自危重病人营养支持指导意见(2006)NICU工作流程35肾功能评价急性肾功不全透析NICU工作流程35急性肾衰竭ARF肾功能急剧下降Cr每日增加>=44.2mmol/L分型肾前性：容量不足肾性：感染，肾小管坏死肾后性—摘自万献尧，实用危重症医学NICU工作流程35ARF临床表现少尿肾功异常分期初期：肾功异常维持期：肾衰、少尿恢复期：多尿—摘自万献尧，实用危重症医学NICU工作流程35少尿诊断尿量<0.4L/24h<17ml/h无尿<0.1L/24h12h持续无尿—摘自万献尧，实用危重症医学NICU工作流程35透析指征急性肾衰高分解代谢非高分解代谢慢性肾衰急性可透析性药物或毒物中毒其他：难治性心衰、急性肺水肿—摘自万献尧，实用危重症医学NICU工作流程35高分解代谢每日增高幅度BUN>1