超声在ICU的临床应用课件

超声在ICU的临床应用

TheclinicalapplicationofultrasoundinICU

2024/4/161.创伤筛查原则初次检查

筛查危及生命的创伤，气道，呼吸和循环等。--现场急救、急诊二次检查

明确身体各部位明显的损伤---急诊、ICU、病房三次检查

从头顶到脚趾的检查，避免遗漏创伤--ICU、病房2024/4/162.Agenda积液快速检查快速经胸心脏评估(FATE)肺超声膀胱检查超声引导下血管穿刺骨折的筛查静脉血栓的筛查Q&A2024/4/163.积液快速检查（腹腔、盆腔、心包、胸腔积液超声快速评估）2024/4/164.探头标志探头标志超声图像方位探头方向扫查时需要时刻注意探头方向，不同超声切面都需要对探头方向进行调整。使用足量耦合剂建议使用足量耦合剂，能够让探头在来回滑动时更加流畅。探头放置技巧用拇指、食指和中指握住探头，手放置在患者身上以保证探头稳定。扫查时，眼睛看着超声显示屏，根据图像内容移动探头，以获得最佳图像。必要时让患者配合吸气或呼气，以显示最佳图像。探头移动技巧滑动：放置超声探头后开始扫查时，小幅度一步一步滑动探头，显示最理想的超声图像。探头移动技巧2.对齐：放置超声探头后，根据不同切面要求将探头指针指向规定方向，并使超声射束与人体解剖结构对齐探头移动技巧3.旋转：要改变超声视图或使影像资料最佳化，可以按顺时针或逆时针旋转探头。探头移动技巧4.倾斜：通过倾斜探头，可以获取不同的解剖区域，并获得最佳的超声图像。既可以上/下倾斜，也可以左右倾斜，具体情况根据超声视图而定。纵切面扫查患者仰卧位探头指向头部纵切面扫查超声图像腹主动脉长轴图像横断面扫查患者仰卧位探头指向患者右侧横断面扫查超声图像腹主动脉短轴图像冠状面扫查患者仰卧位探头指向头部冠状面扫查超声图像肝肾间隙冠状面图像腹腔/盆腔积液的分布患者平卧位时：左侧腹腔积液首先会聚集于较低的脾肾间隙右侧腹腔积液首先会聚集于较低的肝肾间隙盆腔积液首先会聚集于较低的女性的Douglas陷窝，男性的膀胱直肠陷窝脾肾间隙子宫/膀胱直肠陷窝肝肾间隙

FAST-肝肾间隙

FAST-脾肾间隙

FAST-盆腔

FAST-心包胸腔积液/Pleuraleffusion•探头选择（凸阵、相控阵）•卧位扫描声窗（左右腋下肋间）2024/4/1624.胸腔积液（平卧位）

结构评估胸腔胸腔积液膈肌膈肌运动Live胸腔积液Liver肝脏胸水胸腔积液（坐位）

超声定位（定位体位与穿刺体位一致）超声引导下穿刺（有条件最好）2024/4/1627.膈肌功能

Diaphragmdysfunction

超声测量的体位是仰卧位，探头位置是双侧较低肋间隙的腋前线。膈肌功能

Diaphragmdysfunction

超声可监测膈肌功能状态,能及早发现膈肌功能障碍，指导ICU患者临床脱机.如果膈肌移动度<10mm或没有移动，就诊断为膈肌功能障碍。FocusedAssessmentwithTransthoracicEchocardiography

FATEICU经胸超声快速心脏评估超声心动图基本切面

胸骨旁左室长轴切面

心尖部四腔心切面

剑突下四腔心切面

剑突下下腔静脉切面1

胸骨旁左室短轴切面2345FATEViews

剑突下四腔心切面心尖四腔心切面胸骨旁左室长轴切面胸骨旁左室短轴切面剑突下下腔静脉切面2024/4/1632.心尖四腔切面探头置于胸骨左缘5~6肋间心尖搏动处，指针指向患者左侧，探头向后倾斜，指向患者右侧胸锁关节。上下移动找到肋间隙并显示心腔。心尖四腔心切面结构评估左/右室形态大小及功能左/右房形态大小二尖瓣运动状态及返流三尖瓣运动状态及返流左心室右心室左心房右心房二尖瓣三尖瓣心尖四腔切面在心尖四腔切面位置，通过旋转探头可以获得心尖二腔、心尖三腔切面的超声图像。探头旋转旋转约90o旋转约120o四腔切面二腔切面三腔切面心尖不同旋转角度超声图像心尖三腔切面心尖二腔切面心尖四腔切面剑突下四腔心切面患者仰卧位，探头置于剑突下，指针指向患者左侧，探头稍往心脏位置倾斜。剑突下四腔心切面超声图像结构评估心包心包积液左/右室形态大小及功能左/右房形态大小及功能二尖瓣运动状态及返流三尖瓣运动状态及返流剑突下下腔静脉切面

在剑突下四腔切面的基础上，探头逆时针旋转约90o，使之与身体的长轴平行，探头指针指向患者头侧，即为剑突下下腔静脉切面。胸骨旁左室长轴切面探头垂直放置于患者胸骨左缘3~4肋间，指针指向患者右肩。上下滑动探头，让超声束正好穿过肋间隙到达心脏。胸骨旁左室长轴切面

结构评估左心室估测心功能室间隔/左室壁室壁厚度二尖瓣运动状态及返流主动脉瓣运动状态及返流左心室室间隔右心室左心房主动脉二尖瓣主动脉瓣左室长轴示意图左室长轴标准切面胸骨旁左室短轴切面在左室长轴切面的基础上，探头顺时针旋转90o。通过倾斜探头以获得左室短轴不同水平的超声图像。左室短轴不同水平探头操作倾斜约60o倾斜约80o倾斜约100o左室短轴不同水平超声图像主动脉瓣水平二尖瓣水平乳头肌水平胸骨旁左室短轴切面

结构评估左/右室室壁厚度及运动室间隔室壁厚度及运动剑突下下腔静脉切面

结构评估下腔静脉宽度容量状态/液体反应性超声评估CVP

彩色血流成像血流方向朝向探头为红色，血流方向背离探头为蓝色。彩色血流成像彩色血流的颜色由暗到亮逐渐变化，血流速度越快，颜色越亮。瓣膜返流二尖瓣、三尖瓣返流二、三尖瓣关闭不全时，可见收缩期左、右心房源于瓣口以蓝色为主的五彩镶嵌的返流血流。FATE临床用途除外明显异常心脏形态心脏功能瓣膜功能循环容量除外明显异常

.心包积液

正常心脏心包积液心包积液动态图心内占位快速评估粘液瘤动态图粘液瘤彩色血流超声提示：扩张型心肌病，二尖瓣反流左室收缩功能（二维图像观察判断）

NormalGlobalImpairment.NormalGlobalImpairment左室收缩功能（二维图像观察判断）

左室的形态大小及收缩功能左室的形态大小及收缩功能低高超声显示下腔静脉评估循环容量临床病例：

男性，61岁

胸闷、气短、乏力3个月加重10天入住CCU

简化心肺超声监测方案2024/4/1666.肺超声检查声窗探头垂直于胸壁，双侧肺都需要检查①前胸壁，2-3-4肋间隙②前胸壁，5-8肋间隙③④腋前线与腋后线之间，4-10肋间隙⑤患者坐位，后胸壁，主要用于胸水定位穿刺2024/4/1667.52024/4/1668.探头选择线阵探头频率≥7.5MHz扫描浅表组织，如：胸膜相控阵探头频率范围2-4MHz探头表面小，更适应狭小的肋间隙凸阵探头频率范围2-5MHz扫描较深组织，如：积液、膈肌2024/4/1669.肺部超声基本十征象床旁----POINTOFCARE胸膜滑动征，肺搏动征Lungpulse四边形征碎片征蝙蝠征海岸征A线正弦波征肺点支气管充气征B线平气流层征2024/4/1670.肺超声征像•蝙蝠征•A线/Alines•B线/BLines(comet-tailartifact)•肺滑行/LungSliding•肺点/LungPoint•沙滩征/Seashoresign•平行线征/Stratospheresign2024/4/1671.正常肺超声图像解剖超声依次可见：胸壁、肋骨、胸膜2024/4/1672.

A线A线：超声波遇到胸膜的多重反射后形成的多条和胸膜平行的亮线。正常的肺超声图像可见2-3条A线,其间距均等于皮肤到胸膜的距离。2024/4/1673.B线（“彗尾”征，comet–tailartifact）B线：超声波遇到肺内气体后形成的彗尾伪像,并随胸膜滑行而移动.少量的B线是正常肺超声的表现.常易动态出现于下侧胸壁（第十肋间）靠近膈肌处。2024/4/1674.肺滑行/LungSlidingA.正常肺（NormalLung）可看到肺滑行征B.气胸（Pneumothorax）不能看到随呼吸而移动的肺的活动.2024/4/1675.肺滑行/LS--LungSliding肺滑行：胸膜线上脏层胸膜随着呼吸运动相对于壁层胸膜的移动，M超上表现为“沙滩征”2024/4/1676.肺超声M-Mode沙滩征(seashoresign)正常肺超声的M模式图像.2024/4/1677.肺点

肺点：正常肺的表现和气胸肺的超声表现交接处.气胸的特异性表现.肺点2024/4/1678.肺实变（C）组织样征碎片征2024/4/1679.肺部超声ABC+2PA线—肺的气化B线—肺水（不同原因的肺水）C（consolidation）实变、不张P（peumothorax）气胸P(pleuraleffusion)胸水2024/4/1680.

肺超声的临床应用•气胸/Pneumothorax•血管外肺水/Extravasculurlungwater,EVLW•胸腔积液/Pleuraleffusion•肺栓塞/PulmonaryEmbolism•急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）•超声指导临床机械通气/PEEP•膈肌功能/Diaphragm2024/4/1681.气胸/Pneumothorax•探头选择（凸阵、线阵、相控阵）•扫描声窗（3-4肋间）•扫描模式：2D、M、PDI气胸超声表现肺滑行征消失•观察到肺点征•B线看不到•M型表现为平行线征2024/4/1682.超声表现：实变肺组织结构酷似肝脏，在实变区内，可以看到高回声点状影像，具有吸气增强的特点，叫做支气管气像，也称空气支气管征。肺实变2024/4/1683.急性肺水肿（肺泡间质综合征）

ARDS使肺组织内液体量明显增加。 在肺间质内：间质性肺水肿； 在肺的终末气腔内：肺泡性肺水肿； 在体腔内：胸腔积液。超声表现： 肺火箭征是急性肺水肿的声像图特点之一。

B线间距为7mm时，由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿；

B线间距为3mm或更小时，符合CT检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿。2024/4/1684.

帮助调节PEEP

1、在超声监测下可根据实变区的变化提示PEEP的设置是否适当。

2、建立肺再通气评分 进行评分以量化肺脏病变。肺通气的超声影像包括四种表现： 正常含气区（肺滑动和A线，偶尔孤立B线）； 间质综合征（B线间距7mm）； 肺泡-间质综合征（B线间距小于3mm）； 肺泡实变。 2024/4/1685.超声引导下穿刺技术一、平面内穿刺法二、平面外穿刺法2024/4/1686.一、平面内穿刺法inplane2024/4/1687.二、平面外穿刺法outofplane2024/4/1688.

血管穿刺

PICC(PeripherallyInsertedCentralCatheters)外周导入中心静脉置管CVC(CentralVenousCatheter)中心静脉置管2024/4/1689.传统血管穿刺

依靠解剖标志的经验性盲穿法穿刺困难肥胖、全身高度浮肿、严重低血压患者小儿及限制性体位、躁动不能配合操作者静脉解剖变异并发症气胸、血胸神经损伤动脉损伤，血肿穿刺困难肥胖、全身高度浮肿、严重低血压患者小