CAP诊治进展课件

社区获得性肺炎的诊治进展

一、定义社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP与HAP的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症

CAP与HAP的发生率：7-8：1二、CAP临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液

CAP临床诊断依据

以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

排除诊断非常重要治疗前和治疗48小时后对比051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)三、CAP致病原构成Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.

《中华全科医学》2008年12月第6卷12期表1CAP的常见病原体四、标本采集嘱患者漱口、深咳嗽；标本送检不得超过2h；做镜检筛选合格标本：鳞状上皮细胞﹤10个/低倍视野，多核白细胞﹥25个/低倍视野或二者比例﹤1:25。病原学检测结果诊断：有意义①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）；②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；③3d内多次培养到相同细菌；病原学检测结果诊断：无意义①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；②痰培养为多种病原菌少量（<+++）生长；五、病情严重程度评估肺炎严重度评分（PSI）

NEMJ1997；336：243－250男性0；女性－10；护理院10；伴随疾病肿瘤30；肝20；充血性心衰10；脑血管病10；肾病10重要体征异常意识障碍20；RR达3020；收缩压低于9020；体温低于35或高于4015；HR大于12510肺炎严重度评分（PSI）（续）实验室异常BUN>=1120；Na<13020；Glu>=25010；Htc<30％10；影像学异常胸膜渗出10氧合参数PH<7.3530；PaO2<6010；SaO2<90％10；1级：年龄<50，无伴随疾病，无生命体征异常；2级：<=70；3级：71－90；4级：91－130；5级：>130CURB65index［Thorax2001；56：296－301］Age>65RR>=30舒张压<=60BUN>7意识障碍0个，死亡率~1％1~2个，8％；3~4个，30％收入ICU标准主要标准

有创性机械通气

感染性休克，须使用血管升压类药物具备主要标准1条或次要标准3条，建议直接收ICU。收入ICU标准次要标准

呼吸频率≥30次/min

PaO2/FiO2≤250

多肺段浸润

意识模糊/定向障碍

尿毒血症（BUN≥20mg/dL）

白细胞减少（白细胞计数＜4000/mm3）

血小板减少（血小板计数＜100000/mm3）

低体温（深部体温＜36℃）

低血压，须进行积极的液体复苏五、初始经验性抗感染治疗酗酒：肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属、结核分枝杆菌COPD伴或吸烟：流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体、误吸：革兰氏阴性肠道病原菌、口腔厌氧菌肺脓肿：CA-MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌性肺炎、结核分枝杆菌、非典型分枝杆菌病前2周有住宿宾馆：军团菌居住地流感：流感、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌支气管扩张：铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌静脉吸毒：金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌初始治疗的建议怀疑为肺炎链球菌所致不宜单独应用大环内酯类不推荐对某一单一病原体进行治疗为了防止细菌药物耐药的发生，提高治愈率推荐使用最强的抗菌素组合治疗开始的时间与患者的预后相关IDSA/ATS2007CAP治疗门诊病人

1.既往健康：阿奇霉素（推荐度强；1级证据）

多西环素（推荐度弱；3级证据） 2.有基础疾病或应用免疫抑制药物、近3月用抗生素*：作用于呼吸道道的氟喹诺酮类（莫西沙星、左氧750mg、吉米沙星）;β-内酰胺类**联合大环内酯类;

3.对高度耐药的地区如没有合并症：2（适度推荐III级证据）

*按‘以往抗菌药物使用情况’选择不同类别的药物**阿莫西林1gtid;阿莫西林/克拉维酸2gbid;另可选:头孢曲松,头孢泊肟,头孢呋辛ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72β内酰胺类耐药肺炎链球菌感染危险因素年龄——大于65岁或小于2岁抗生素应用——3月内用β内酰胺类酗酒 患有内科其他疾病疾病或治疗使免疫抑制接触过在日间护理中心的小孩ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72基础疾病的详细描述慢性心肺肝肾疾病糖尿病酗酒恶性肿瘤没有脾脏免疫抑制3月内抗生素应用ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72住院病人-普通病房呼吸氟喹诺酮类;（推荐度强；1级证据）

β内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据）

以上2种方案的主要区分： 考虑病人前3个月内抗生素使用在选择方案时ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72IDSA/ATS2007CAP治疗IDSA/ATS2007CAP治疗住院病人——ICU病房1.β内酰胺类*联合阿奇霉素（II级证据）或氟喹诺酮类（氨曲南） （强烈推荐I级证据） 2.假单胞菌感染：

β内酰胺类**联合环丙或左氧

β内酰胺类**联合氨基糖苷和阿奇霉素

β内酰胺类**联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮 3.CA-MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺（适度推荐III级证据）

*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦**抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72静脉转口服治疗和出院血流动力学稳定、临床改善后，胃肠道功能正常时，能口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药。与静脉药物同类。一旦患者的临床稳定，没有其他需要处理的内科问题，应当出院。ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72治疗的时间停药前考虑，满足下述3个条件后抗菌素治疗≥5天，退热后48-72小时，不多于一项CAP相关的体征未稳定a.体温≤37.8℃；b心率≤100次/分；c.呼吸≤24次/分；d.收缩压≥90mmHg；e.呼吸室内空气时SaO290≥%或PO2≥60mmHgf.能维持口服药物治疗；g:神志状态正常ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72如果起始治疗失败，或者患者并发肺外感染（脑膜炎，心内膜炎等）需要考虑较长的治疗疗程根据抗菌素的药动学/药效学特性合理安排治疗方案（T＞MIC%）时间依赖性：B-内酰胺类（青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类）浓度依赖性：喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑、两性霉素B无反应性肺炎

定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即症状恶化或症状无变化。无反应性肺炎的分类新出现的感染病灶胸部影像学继续恶化呼吸衰竭需要机械通气血流动力学不稳定呼吸衰竭持续高热伴有症状血流动力学不稳定晚期失败>72h