矮小诊疗指南课件

矮小症诊疗指南1身材矮小的常见病因生长激素缺乏性矮小（GHD）非生长激素缺乏性矮小（主要疾病有）特发性矮小（ISS）特纳综合症（Turner）小于胎龄儿（SGA）慢性肾衰性矮小软骨发育不全中枢性性早熟（CPP）2身材矮小定义身高低于同种族、同年龄和同性别正常儿童平均身高的-2个标准差（-2SD）或在第3百分位数以下。或者符合以下指征：2岁以下，每年生长速率<

7cm；4.5

岁至青春期开始，每年生长速率<5cm；青春期，每年生长速率<

6cm。34矮小的危害自卑心理，影响儿童身心健康成长及其智力发育。缺乏与人沟通或主动参与社会活动的勇气，减少事业上成功的机会。未来就业范围受到限制。5常规检查甲状腺功能生长激素血染色体检查骨龄和蝶鞍X线像其他特殊检查矮小儿童的临床检查项目6身材矮小各项检查的意义、过程血常规：除外血液系统疾患，如：慢性贫血、白血病等。如病史中没有提示可不化验。尿常规：除外肾脏系统疾患，如：慢性肾炎、肾小管性酸中毒、尿崩症等。如病史中没有提示可不化验。7身材矮小各项检查的意义、过程骨龄：了解儿童骨成熟情况的标志，同时了解儿童的骨生长潜力。方法：小于10岁仅拍左手腕部，大于10岁拍左侧长骨像(包括肘部、膝部）。英文缩写：BA甲状腺功能：GHD、B超示甲状腺小、疑有甲状腺功能不足、SGA、性早熟者需检测。ISS、TS等不一定检测。方法：放免、酶标等。费用：数十元。英文缩写：T3、T4、TSH，正常值各地检测方法不同，检测结果各异。8身材矮小各项检查的意义、过程染色体检查：现已有意向表示，当女孩身材矮小，并伴有性幼稚时应考虑染色体检查。结果:46XX-正常女性,46XY-正常男性,如45XO为女性染色体的缺失或45X0/46XX嵌核。性激素：性幼稚、性早熟、TS时需检测。方法：放免。英文缩写：睾酮（T）、雌二醇（E２）、泌乳素（PRL）、促黄体生成素（FSH）、促卵泡刺激素（LH）。检验值各化验室而异。9身材矮小各项检查的意义、过程GH激发试验：前面已讲检测方法：放免、酶联法。化验单报告分：基础值、药物刺激后30`、

60`、90`、120`、运动后。B超：性幼稚、性早熟、TS时可超一下生殖器、甲状腺、肾上腺。疑有颅内肿瘤时可作头颅CT（约200元)、核磁共振(约800~1000元)。10生长激素缺乏症(GrowthHormoneDeficiency，GHD）11GHD的定义由于垂体分泌的生长激素不足，表现为胎儿期生长激素近乎正常，但在出生后生长减缓。儿童身高的增长自幼年期直至青春期均明显地落后于同年龄、同性别的正常健康儿童。12GHD的病因（一）特发性GHD占50％

1、典型的GHD占48.1%2、GHD分泌型紊乱占1.9%器质性GHD占16.1%1、先天性GHD占2.5%2、继发性GHD占13.6%13GHD的病因（二）根据GH-IGF轴功能缺陷，病因分为：1.GH分泌障碍：大脑皮质、下丘脑、垂体性GH缺乏症。2.GH分泌后疾病：存在GH抗体；GHBP、GHR等缺陷。3.IGF-I合成缺陷：可能有抗体，BP的变化。4.IGF-I不敏感：受体问题，存在抗体。14GHD的临床表现发育迟缓：身材矮小。外貌比实际年龄小（娃娃脸）。前额突出，声调高。营养良好，稍胖，智力一般正常。性幼稚骨龄落后151617实验室检查(1)——GH激发试验

GH激发试验方法：于清晨不运动及空腹进行。激发前一晚开始禁食,>2岁至少空腹8h,<2岁至少空腹6h。试验全过程禁食;GH激发试验药物：联合用药(胰岛素+可乐定)胰岛素、可乐定、精氨酸、左旋多巴等;GH激发试验给药:口服和静脉途径;GH激发试验采血:

给药前采血一次测定基础GH;

给药后30,60,90,120min分别采血测GH水平;

来源:杜敏联<青春期内分泌学>18非药物生长激素（GH）激发试验GH缺乏常用筛查试验筛查试验方

法峰

值备

注运动试验中等至剧烈运动20’，运动后20’～40’空腹取血运动后20’～40’70%正常人GH峰值>10ng/mL睡眠试验患儿入睡2小时内，20’取血一次，共6次40’～100’19实验室检查（2）GH激发试验结果判断：任一次GH峰值=或>10ng/ml为正常;GH峰值<5ng/ml为完全缺乏;5ng/ml<GH峰值<10ng/ml为部分缺乏;GH激发试验结果举例:0min(1ml):0.206;1.948ng/ml30min(1ml):0.597;0.416ng/ml60min(1ml):3.381;2.905ng/ml90min(1ml):4.212;8.956ng/ml120min(1ml):3.357;5.472ng/mlGH激发试验是目前诊断GHD的主要手段;常规检查:血尿常规,肝肾功能其他内分泌检查：甲功(T4/T3、TSH),空腹血糖等。影像学检查：骨龄、头颅MRI/CT等。

(注)下丘脑-垂体轴病变MRI最有价值其它检查：B超、染色体检查。20正常小孩24小时GH分泌图21GH部分缺乏小孩24小时GH分泌图22GH完全缺乏小孩24小时GH分泌图23GHD诊断标准身高低于同龄、同性别健康儿童的-2SD或低于第3百分位年生长速率低于5cm或身高增长率SDS<-1呈匀称性矮小，无青春发育体征除外慢性肝肾疾病、甲低、糖尿病生长素激发试验2项药物刺激GH<10ng/ml1.GH<5ng/ml生长素完全缺乏

2.10ng/ml>GH>5ng/ml生长素部分缺乏骨龄落后2岁或以上24治疗原则采用r-hGH进行替代治疗，剂量0.1-0.2IU/（kg.d），每晚睡前30分钟皮下注射.开始治疗年龄宜早，可4～5岁。疗程宜长，应持续到骨骺融合时。以3个月为一观察疗程。25GHD的rhGH治疗方法剂量：推荐剂量0.1IU/kg.d,增加剂量会增大生长反应，但二者不呈线性关系，一般剂量增倍生长反应只增加1/3。注射频率及时间：每日给药比每周注射2～3次疗效高25％。间断治疗（治疗6个月，停药3～6个月）的疗效不如连续治疗好。临睡前注射药使血中hGH浓度如正常人在睡后升高，疗效较好。26GHD之治疗青春期前的GH剂量（追赶生长）0.1~0.15IU/kg·d处于青春期的矮身材GHD（冲刺生长）大剂量GH，建议剂量0.15~0.20IU/kg·d2000年美国FDA批准Nutropin®用于青春期GHD患者的剂量为

0.7mg/kg/week（0.30IU/kg/d）27rhGH治疗的不良反应rhGH按推荐治疗剂量使用时，副作用少而轻微偶见注射部位疼痛、发麻、发红及肿胀等，多能耐受；少数病人在治疗过程中可能发生亚临床甲状腺功能低下，应及时纠正，以免影响生长激素的疗效，因此应定期检查T3、T4；偶见血糖升高，偶见关节痛及其它水钠潴留症状，降低GH剂量可缓解或消除。28生长激素的安全性基因重组生长素与人垂体分泌的生长激素结构完全相同，且分泌型技术生产的金磊生长素为具有高质量及高纯度的产品，更安全，更有效。欧洲小儿内分泌学会经过30年大量的临床观察，于1993年正式宣布rhGH在应用于常规替代治疗中具有非常良好的安全性目前无证据证明长期使用GH会促使白血病，脑瘤复发，糖尿病发生的危险。也没用证据证明运用GH期间，患普通内科疾病时必须停药。（此资料源于儿科内分泌代谢杂志2000；85）29治疗后随访每3个月随访一次

身高、体重；计算身高SDS、身高增长率SDS调整剂量注射技巧、依从性密切观察治疗者是否出现副反应骨龄除非是对一些发育已到晚期的患者，否则骨龄的检测并非必需

IGF-I和IGFBP-3每年测定一次，并保持在同年龄同性别儿童正常水平

甲状腺功能和空腹血糖：治疗开始后第3、6、12个月时检测，此后每年检查一次

30特发性矮小（Idiopathicshortstature，ISS）

31ISS定义指暂无可认知原因引起的严重矮小，可伴有体质性发育延迟。可能与家族遗传因素、GH/IGF轴异常（GH分泌作用和终末器官抵抗）以及生长板异常有关。32出生时常不伴有难产或缺氧史，婴儿期无低血糖史身体上下部量比例正常无慢性器质性疾病无心理疾病或严重情感紊乱饮食正常身高低于正常均值-2.25SDISS诊断要点33生长速率正常或偏慢，缺乏青春发育期加速生长激素刺激试验，GH峰值>10ng/mL血IGF-I正常或偏低（可能与GH受体缺陷有关）或升高（IGF-I受体缺陷或终末器官缺陷）骨龄正常或稍落后染色体检查正常ISS诊断要点34

同GHD治疗

GH剂量为0.15IU/kg/d-0.2IU/kg/d

身高增长率与GH剂量有关治疗意义提高患儿自尊和健康相关的生活质量，增加自信心。提高社会适应能力，有利于今后寻找工作、受教育和与异性接触。ISS治疗35Turner综合征

（先天性卵巢发育不全症）36TS病因及发病机制较常见的染色体病性染色体X部分或完全缺失或呈嵌合型几乎所有身材矮小的患者是由于以下基因缺陷X染色体短臂上SHOX基因USP9X（DFRX基因）37新生儿及婴儿期四肢末端有淋巴水肿；颈部皮肤过多、颈蹼；身材矮小幼儿期及青春期生长减慢，身高常在-3SD以下；智力正常或稍差；青春期缺乏第二性征；特殊面容，颈短、蹼颈、后发际低，盾状胸、乳距宽和肘外翻。TS临床表现38染色体核型：45X、46Xi(Xq)、45X/46XX、45X/46、

i(Xq)、46XX/46和Xdel(Xq)B超：子宫发育不良，卵巢呈条索状。血E2↓、FSH↑和LH↑超声心动图和泌尿系统超声检查排除二尖瓣、主动脉瓣、主动脉病变或主动脉缩窄以及泌尿系统畸形。甲状腺功能检查10%~30%病例可伴有原发性甲减听力检查：本症可伴有传导和感觉神经性听觉丧失。TS实验室检查39身材矮小处理GH或联合应用合成甾体类化合物一般认为早期应用大剂量GH治疗效果较好剂量：50～70μg/kg/d治疗开始年龄：2岁以后患者年龄>9岁以后，身高低于正常均值-2SD可考虑加用非芳香化类固醇氧雄龙(Oxandrolone)：0.05μg/kg/d氧雄龙是非芳香化类固醇，具有雄激素特性物质，长期应用后应注意有无阴蒂肥大、男性化及葡萄糖不耐受。TS治疗40TS治疗性腺发育不良处理90%患者有性腺发育不良，30%患者可有自然的青春期发育，2%~5%患者可有月经，罕见患者怀孕，极少能自然分娩。雌激素治疗诱导青春期发育需模仿正常青春期生理过程剂量根据患者个体反应、第二性征情况、骨成熟度及子宫大小加以调整。开始治疗时间应在12岁以后，大多数在15岁时开始。治疗剂量为成人量的1/4至1/6，每3～6个月逐渐增加剂量，一般在2～3年内达到女性化目的。孕激素如醋酸甲羟孕酮（MPA）可在阴道有第一次撤退性出血或应用雌激素12～24个月后加用。41矮小症GH治疗剂量附录1：不同原因所致矮小症建议GH剂量临床诊断剂量（μg/kg/d）生长激素缺乏症

儿童25～50

青少年25～100

成人6～25慢性肾功能不全50特纳综合征50宫内发育迟缓50～70Prader-Willi综合征35～50特发性矮小5042全垂体激素缺乏激素替代治疗激素缺乏治

疗监测指标TRH-TSHL-T42μg/kg/d，口服生长速率，血清

T4水平GH0.04mg/kg/d，皮下注射（剂量范围0.18~0.3mg/kg/wk）线性生