持续质量改善的思维与运用课件

持续质量改善思维与运用

1精选课件ppt我们所处的大环境…..2精选课件ppt搭飞机VS进医院的危险性3精选课件ppt4精选课件ppt5精选课件ppt6精选课件ppt寻找提升安全的机会！错误中学习过程及手段积极防患于未然方是我们追求的目标主动通报持续性的监测系统由例行性的案例审查得知真相？7精选课件ppt发展正向的病人安全文化病人安全文化重要元素Openculture-开放文化Justculture-公平文化Reportingculture-通报文化Learningculture-学习文化Informedculture-知识文化8精选课件ppt成员可和同事或管理阶层没有压力地讨论病人安全事件或议题Openculture-开放文化9精选课件pptJustculture-公平文化当成员、病人和照顾者涉入病人安全事件，或引起安全议题时，他们要被公平、有同理心和体恤地对待10精选课件pptReportingculture-通报文化机构：致力于学习安全教训并将此分析及改善对成员进行沟通与教育成为长久的记忆11精选课件pptInformedculture-知识文化机构从过去已发生的事件经验中学习（如通报事件和调查），并有能力辨识和平息未来的事件12精选课件ppt提升通报文化的参考作法了解机构本身的通报率，和全国同类机构的平均比较，分析事件种类和严重程度分析通报案件从哪些科部来，是从哪些人员来？建立提升通报率的年度目标可订定较长远的目标：（如五年）提升各种人员的通报率减少严重伤害和死亡事件数量接近错失(NearMiss)比率是否达70%以上？哪些科部和人员比较没有提报？教育所有人员提报是被鼓励的13精选课件ppt事件分析的参考方式对于严重或警讯事件:进行单一事件RCA对于轻微或单纯的事件:可考虑由单人了解或会办方式处理对于发生频率较高,严重度较低的事件:进行整合型RCA或进行质量改善对于NearMiss或是高风险/新流程可进行FMEA14精选课件ppt2013年事件通报-全年811件12医务处药局总务处单位问题带入压疮1.分析事件内容（属个别或系统问题）2.每一～二周进行会议讨论与追踪（与医务处、药剂部、行政中心分别举行）3.需跨部门共同改善，以QIT或QCC方式进行持续改善15精选课件ppt常用分析手法根本原因分析(RootCauseAnalysis；RCA),不同于以住惯用的量性调查,希望经由分析已发生的不良事件,由错误中学习,找出系统上的弱点加以矫正,以避免类似的事件再发生之回溯性失误分析手法失误模式与效应分析(FailureModeandEffectsAnalysis；FMEA）为一种前瞻性地在潜在疏失还没有发生前就针对可能发生失误的流程进行侦测与评估，以防患于未然，避免错误的系统性手法16精选课件ppt病人安全的風險管理工具17精选课件ppt正向文化创建是件容易的事吗？？？你眼里所看见的….是真和谐…..还是假和谐？？？18精选课件pptRCA案例分享19精选课件ppt主护在为病患给药时，给药途径错误。将口服的凝血酶冻干粉经静脉注入病患体内。20精选课件pptSAC严重度给错药为警讯事件患者凝血功能异常，需密切观察治疗，延长住院，属重度伤害评估此类事件发生频率为数周21精选课件ppt異常事件決策樹启动RCA22精选课件ppt时间序列表——事件经过23精选课件ppt流程图医师开立医嘱药品转送主护间交接病情、药品药剂师配发药前日主护接药主护与病患及家属核对给药信息主护给药主护再次“七对”主护配置药品主护查对医嘱药品主护再次七对24精选课件ppt鱼骨图药品药剂师护士无不可静推标识无LASA药品标识配发药时不被提示药品为LASA药品LASA药品意识淡薄违反给药流程“三查七对”未落实LASA药品意识淡薄交接班重点未交接清药品执行时给药途径错误25精选课件ppt近端原因主护护士未依给药作业流程操作，“三查七对”未落实给药前未与病患及家属核对给药时未再次核对药品和医嘱信息26精选课件ppt根本原因一、不同给药途径的药品，却外观相似，药名相似（看起来像听起来像）二、易混淆药品无明显辨识标识口服与针剂相似凝血酶冻干粉27精选课件ppt行动一＆二：确定LASA药品目录，制定LASA药品管理制度并进行教育LASA药品管理制度LASA药品目录28精选课件ppt优化医令系统开立方式开立时自动跳出口服

29精选课件ppt行动三：LASA药品的标识药剂师配药时有LASA提示发药时有标识提示：严禁注射30精选课件ppt31精选课件ppt行动四：给药作业SOP修订及全院护理演讲教育完成修订-不同给药途径和不同年资护士给药的规范SOP配以图片展现，强调与病患和家属核对流程警讯药物双人核对后，给药32精选课件ppt行动五：三级品管稽核和持续改善制定稽核计划即时通报持续改善33精选课件ppt以病人为中心—全人照护Tracer加护病房住院转出内外科病房出院返家给药用药住院前照护急诊影像医学部检验医学部照会各项检查34精选课件ppt35精选课件ppt持续质量改善工具之一

品管圈36精选课件ppt必须深植人心确实把事情做好质量促进管理凝聚共识创造共同价值观37精选课件ppt标竿学习顾客满意

问题解决问题

解决问题的方法问题分析与解决品管圈流程改善ISO9000部门活动分析

D.A.A平衡计分卡

B.S.C.

提案制度

个人愿景与团队塑造

知识管理

K.M顾客关系管理C.R.M

5S清洁活动六标准差关键时刻事件提报发现问题的方法38精选课件ppt鲶鱼效应我是沙丁鱼，生性喜欢安静，追求平稳。对面临的危险没有清醒的认识，只是一味地安逸于现有的日子。我是鲶鱼，一种生性好动的鱼类，并没有什么十分特别的地方。然而自从有渔夫将我用作保证长途运输沙丁鱼成活的工具后，鲶鱼的作用便日益受到重视。39精选课件pptQCC-QualityControlCircle工作性质相近或相关的人组圈针对所选定之部门内的问题以自动自发的精神，结合群体的智慧通过团队力量，运用各种改善手法来解决问题使成员感受到参与感、满足感、成就感因解决问题而体认到工作的意义和目的统计技巧40精选课件ppt品管圈活动沿革41精选课件ppt马斯洛（Maslow）

1908.04.01－1970.06.08

自我 实现 尊重需求 社交需求 安全需求 生理需求马斯洛需求层次

问题 解决 脑力激荡 团队活动 工作保障工作赚钱（更好发展）QCC活动基础42精选课件ppt怎样的人可以当圈长？任何圈员都可当圈长建议要当圈长的人应该作过品管圈或接受过训练主要任务为代表圈接受各方的通知，且把信息传给圈员知道不是圈长一个人都替大家作,而且要当个一个快乐的圈长43精选课件pptQCC活动步骤实施Do确认Check

处置Action

1.主题选定2.拟定活动计划书

3.现状保握计划Plan

4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认

有效果

9.标准化10.检讨与改进无效果44精选课件ppt收集期间：**年*月*日～**年*月*日，白班08：00-16：00,住院病患人次共计1462人次。收集方式：以查检表置于护理站呼叫铃主机旁，凡护理站工作人员接应呼叫铃响后，均登记于查检表中。数据收集结果统计表(225/1462)x100=15.39225/340=66.2%(66.2+18.8)=85%45精选课件ppt柏拉图结论：住院病患于白班会使用呼叫铃的情况以点滴问题及误按最多,占85％依柏拉图80/20之原理将此二大情况列为本期活动的改善重点46精选课件ppt解析的步骤一.依「现状把握」找到的特性,列举出所有可能原因二.从要因中追求真正原因三.辨明影响度并标示真因47精选课件ppt何时使用特性要因图考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策※要因分析原因追求型特性要因图※对策研拟对策追求型特性要因图为何门诊药房发药会出错？如何让门诊药房发药不出错？48精选课件ppt本院如何落实品管圈活动？49精选课件ppt为何点滴问题造成住院病患使用呼叫铃次数高？点滴管松脱材质差异反折老旧易摇晃点滴架高度不足导气性不佳不易看清楚余量材质差破裂漏液太浓易阻塞与病人体质不合注射液物有杂质易过敏

事人手术手术中换床手术前更衣检查点滴位置高度不足运送途中无人注意医护人员末梢血管导致肿胀技术静脉注射固定不佳粗心排气不全加药滴空点滴滴空未加抗凝剂任意调整点滴滴数意识不清躁动易紧张看错以为没点滴病人注射针不适要求重打点滴管回血、阻塞点滴瓶输液器50精选课件ppt真因验证-柏拉图案例51精选课件ppt是一个不断问为什么的过程52精选课件ppt另一种工具…一、目的→手段之展开模式系统图53精选课件ppt任意调整点滴滴数意识不清躁动易紧张看错以为没点滴注射针不适要求重打点滴管回血阻塞加药滴空排气不全点滴滴空未加抗凝剂末梢血管导致肿胀静脉注射固定不佳点滴位置高度不足运送途中无人注意手术前更衣手术中转换床不易看清楚余量材质破裂漏液太浓易阻塞与病人体质不合有杂质易过敏点滴管松脱材质易反折导气性不佳老旧易摇晃高度不足病人医护人员检查手术点滴瓶注射液IVSET点滴架粗心技术人事物点滴问题造成住院病患使用呼叫铃次数高的原因二、结果→要因之展开模式系统图54精选课件ppt特性要因图及系统图之关系55精选课件ppt对策拟定一览表全体圈员就每一对策方案,依可行性、经济性、圈能力等项进行对策选定评价方式：优5分、可3分、差1分圈员共◎◎人,总分◎◎分,以80/20定律◎◎分以上为采行对策，共圈选出◎◎个对策56精选课件ppt对策实施与检讨57精选课件ppt标准化步骤