第14章-烧伤课件

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烧伤治疗学温州医学院附属第一医院烧伤科林才

2012.8CompanyLogo背景Burns:

About5,000,000to10,000,000peoplewereburnedeveryyearinChina.CompanyLogoContents

烧伤概念

1

伤情评估

2

烧伤治疗及进展

3CompanyLogo烧伤概念CompanyLogo烧伤概念

一般系指热力，包括热液（水汤油等），蒸汽，高温气体，火焰,灼热金属液体或固体（如钢水，钢锭）等，所引起的组织损伤，主要是指皮肤和/或粘膜，严重者伤及皮下或和粘膜下组织，如肌肉，骨，关节甚至内脏；除热力外尚有电能，化学，放射线等所引起烧伤，其中热力占85-90%.CompanyLogo烧伤面积、深度、临床症状、合并症、并发症等伤情评估CompanyLogo

中国新九分法和手掌法手掌法：不论性别，年龄，病人并指的掌面占体表面积1%。烧伤面积的估算CompanyLogo

中国新九分法部位占人体表%占儿童体表%头颈：发部面部颈部33939+（12-年龄）双上肢：双上臂双前臂双手769х259х2躯干：躯干前躯干后会阴13139х319х3双下肢：双臀双大腿双小腿双足5*9х5+121（成年女性13臀部和双7*足各占6%）9х5+1-（12-年龄）CompanyLogo烧伤面积的估算示意图9992323113,Front13,BackHead:9+(12-years)Foreachyearover1yearofage,subtract1%fromhead,addequallytolegs.Legs:9*5+1-(12-years)

AdultRuleofNines□PediatricRuleofNinesCompanyLogo★皮肤结构与功能人体最大的器官占体重14-17%厚度不同，最薄？最厚？？组成

a

表皮生发层，颗粒层，透明层，角质层（基本结构—再生、防御机能）b

真皮乳头层和网状层

毛细血管，淋巴毛细管和神经纤维

c

皮肤的附属结构：毛发，皮脂腺，汗腺4.功能：保护、排泄、调节、感受以及免疫功能烧伤深度的识别CompanyLogo皮肤结构動脈靜脈汗腺毛囊神經表皮層真皮層基底層皮下組織皮脂腺毛球角質層CompanyLogo

采用三度四分法І度，浅ІІ度，深ІІ度，ІІІ度浅度烧伤：І度，浅ІІ度深度烧伤：深ІІ度，ІІІ烧伤深度的识别CompanyLogo临床对各度烧伤的鉴别方法深度损伤深度外观特点及临床特征感觉拔毛温度转归І度（红斑性）伤及角质层，透明层，颗粒层，棘状层等生发层健在局部似红斑。轻度红，肿，热，痛，无水疱，干燥，无感染微过敏，烧灼感痛微增2~3天内症状消退，3~5天痊愈，脱屑，无瘢痕ІІ度（水泡性）浅ІІ度可伤及生发层，甚至真皮乳头层水疱较大，去表皮后创面湿润，创底鲜红，水肿剧痛，感觉过敏痛温度增高如无感染1~2周痊愈，不留瘢痕深ІІ度伤及真皮网状层表皮下积薄液，或水疱较小，去表皮后创面微湿，发白，有时可见许多红色小点点或细小血管支，水肿明显疼痛，感觉迟钝微痛局部温度略低一般3~4周后痊愈，留瘢痕ІІІ度（焦痂性）伤及全皮层，甚至皮下脂肪，肌肉，骨骼创面苍白或焦黄呈碳化，干燥，皮革样，多数部位可见粗大栓塞静脉支疼痛消失，感觉迟钝不痛且易拔除局部发凉3~4周后焦痂脱落，需植皮，遗留瘢痕或畸形CompanyLogo手ІІ度烧伤CompanyLogo上肢浅ІІ度烧伤CompanyLogo上臂浅ІІ度烧伤CompanyLogo部位？几度烧伤？CompanyLogo几度烧伤？CompanyLogo新：四度五分法Ⅰ度：红Ⅱ度：浅Ⅱ度去水疱疱皮基底：红、无疤深Ⅱ度去水疱疱皮基底：红白相间疤Ⅲ度：苍白、蜡黄、炭化、全层皮肤坏死Ⅳ度：肌肉、骨骼损伤

Ⅰ°红Ⅱ°泡Ⅲ°皮肤全坏掉，Ⅳ°伤筋动骨更糟糕CompanyLogo烧伤严重程度轻：Ⅱ°≤10%中：Ⅱ°11%-30%或Ⅲ°≤10%重：Ⅱ°31%-50%或Ⅲ°11%-20%（或中+复合伤）特重：总面积＞50%或Ⅲ°＞20%

特大烧伤特重烧伤：TBSA＞80%CompanyLogo烧伤病理生理和临床分期急性体液渗出期（休克期）

伤后48h内，低血容量性休克，毛细血管通透性增高，伤后2~3h最急剧，8h达高峰，平稳渡过与后续治疗关系密切！感染期

烧伤创面脓毒症概念临床症状：发热，精神症状改变痂下组织菌量大于100000/g邻近正常组织或深部未烧伤创面组织受到侵袭修复期

创面处理（重点）CompanyLogo烧伤死因感染吸入性损伤多脏器功能衰竭CompanyLogo吸入性损伤

CompanyLogo吸入性损伤

肺泡表面积为>40m2，25倍!概念：吸入热有毒烟雾化学物质

气管

肺实质损伤损伤机制：1.热损伤2.窒息3.吸入毒性化学物质程度：

轻

上气道（声带为交界）

中

下气道

重

肺实质诊断：

1密闭环境2吸入刺激性气体或烟雾3可有意识丧失症状与体征：1面颈胸部深度烧伤2鼻毛烧焦，口腔粘膜烧伤3声音嘶哑4碳末痰5呼吸困难等CompanyLogo并发症

烧伤休克急性肾功能衰竭应激性溃疡

ARDSMODSMOFCompanyLogo烧伤休克

儿童10%TBSA，成人15%TBSA均可发生休克临床表现a.心率b.血压c.呼吸d.尿量e.口渴f.烦躁g.肢温等治疗补液公式众多如Evans,Brooke,Parkland,三军大，瑞金，304医院等等晶体：NS5%G.N.S林格乳酸林格等胶体：血浆全血红细胞白蛋白低右等水分:5%G.S10%G.SCompanyLogo瑞金补液公式1第一个24h

成人面积（ІІ--ІІІ度)х体重kgх1.5+生理量2000~3000ml儿童面积х体重х1.8+体重х80ml婴幼儿面积х体重х2.0+体重х100ml

晶胶体量比为1：1或1：0.5第一个8h晶胶总量一半+1/3生理量第二个8h晶胶总量的1/4+1/3生理量第三个8h同第二个8h

2第二个24h晶胶减半，生理量不变输液注意事项：a.晶胶水交叉输入b.输液量与时间分配c.不可拘泥于公式，及时调整d.观察最基本指标：尿量，血压，心率尿量问题：成人30~50ml/h小儿大于1ml/kg烧伤休克补液CompanyLogo烧伤治疗CompanyLogo早期急救与初期处理迅速脱离热源水疗(流水冲洗)：中小面积保护受伤部位维护呼吸道通畅建立静脉通道后送CompanyLogo早期急救与初期处理

五字诀！冲脱泡包送——CompanyLogo大面积危重烧伤救治原则一心二切三管六大关CompanyLogo天使之心

CompanyLogo二切

吸入性损伤气管切开

ARDS颈部烧伤肢体渐进坏死焦痂切开

胸部呼吸运动迟切不如早切CompanyLogo肢体焦痂切开减张CompanyLogo躯干焦痂切开减张CompanyLogo肢体焦痂切开减张CompanyLogo三管

输液管：抗休克

导尿管：

尿量

胃管(气管置管)：

早期营养、胃扩张CompanyLogo六大关1、休克关：补液公式2、感染关：TAT、广谱、敏感药物3、创面修复关：浅度、深度？保守换药还是手术植皮？4、重要脏器保护关：肾、胃、肺5、超高代谢营养支持关：3000kal6、疤痕治疗功能康复关CompanyLogo大面积危重烧伤的救治是一项艰巨的综合性的系统工程，最能体现医疗单位的综合实力。CompanyLogo电烧伤：进行性坏死化学烧伤：早期处理冷冻伤：复温自学内容CompanyLogo

烧伤治疗新进展CompanyLogo治疗进展CompanyLogo治疗进展外用药：膏、霜、粉剂、水煎剂、成膜剂等，包括基因工程药物、常用药，其基本功能是保护创面，避免污染和感染，清除坏死组织，减轻毒素吸收,促进创面愈合，或创造有利时机切痂植皮。生物敷料：人工皮或异（种）体皮，保护创面和促进愈合，起到暂时的体表屏障，稳定内环境，增强免疫，防治感染；良好的人工皮应具备粘附性、随形性、弹性和透气性、无毒无抗原性；依合成敷料的类型可分为：薄膜、泡沫状物、喷膜、凝胶膜等。

新技术：组织工程皮肤、基因转染技术、干细胞工程、MEEK植皮技术、负压封闭引流（VSD)技术等。其他特殊治疗：微电流疗法、蛆疗等。CompanyLogo外用药--治疗进展基因工程药物

在创面愈合过程中外源性补充某些生长因子，如EGF、FGF、PDGF（商品名：贝复济、盖扶、艾夫济夫、金因肽等），补充内源性生长因子的不足，或通过外源性生长因子刺激内源性生长因子活性，或上调因子受体表达，以此达到主动调控与促修复的作用，为二十世纪后期重要进展。

缺点：

1.穿透力弱；吸附细胞外基质成分，生物利用率差；2.生物半衰期短；机体蛋白酶活性上调使其降解加速；3.需反复应用且剂量要大；费用昂贵等。

CompanyLogoTheWoundHealingTimeinDeepII0Burnsin1563CasesTreatedwithDifferentMethodsBefore19911991-19961997-1999NoneofspecialagentsSD-Ag-ZncreamGrowthfactorsSuchasbFGF,EGFandPDGF23.8±3.520.6±3.216.2.8±2.8XBFu,etal.ChinMedJ2000;113(4):367-371XBFu,etal.ChinMedJ2001;115(3):331-335外用药--治疗进展CompanyLogo基因工程药物基因重组人生长激素（rhGH）

rhGH（商品名：金磊赛增、思真、安苏萌、珍怡）具有与人体内源生长激素同等的作用，刺激骨生长，促进全身蛋白质合成，刺激创面及手术切口胶原体细胞合成纤维细胞，刺激巨噬细胞分裂增殖，加速伤口愈合。CompanyLogo外用药--治疗进展常用药和新药

西药：磺胺嘧啶银、磺胺嘧啶锌、硝酸铈、硝酸银、聚维酮碘，三乙醇胺（商品名：磺胺嘧啶银霜、汇涵术泰、碘伏、比亚芬乳膏、欣纳星，富吉康，创贝）。中药：龙血竭、虎杖、地榆、四季青、紫草（商品名：烧伤油、京万红、獾油、珍石烧伤膏，紫草膏、紫草油）。目前磺胺嘧啶银等药物仍是国内外烧伤创面的主要外用药。CompanyLogo生物敷料--治疗进展同种皮：冷藏皮、甘油皮、脱细胞真皮。异种皮：冻干戊二醛皮、辐照猪皮、创复新、脱细胞真皮。人工皮或合成敷料：发展快速。

CompanyLogo生物敷料--治疗进展人工(真)皮或合成敷料：

PELNEC(胶原蛋白海绵层+硅胶膜)、Integra

(胶原蛋白海绵层+硅胶膜)；Flamigel

(水凝胶)、SORBAN

(水凝胶)；

OPSITE

(聚氨酯膜)、LYOFORM

(聚氨酯海绵)、

Hydron

(丙烯酸多聚酯膜)；

VSD敷料(聚乙烯醇化海藻盐敷料)；

Acticoat

(纳米银医用敷料)；肤愈灵(甲壳素)；

德莫林(生物活性玻璃)、肌肤生(生物活性玻璃)、康倍(生物活性玻璃)；……

CompanyLogoPELNECCompanyLogo生物敷料--治疗进展生物活性玻璃

生物相容性好，在界面上通过一系列离子交换和溶解—沉淀反应，在创面形成磷灰石晶体，残留下的玻璃被巨嗜细胞侵蚀，玻璃表面被基质类物质覆盖，玻璃附近的细胞增殖趋于活跃，软组织很容易在其表面生长，其生物活性主要与化学组成相关。CompanyLogo生物活性玻璃伤后第50天伤后第1天伤后第12天伤后第3天CompanyLogo生物活性玻璃伤后第1天伤后第8天伤后第35天CompanyLogo新技术组织工程皮肤

它的意义在于实现体外预制有生命的皮肤组织，使皮肤移植从自体皮肤移植和异体皮肤移植发展到生物工程合成皮肤移植，而不必考虑自身皮源缺乏的问题，可望成为未来解决大面积创面修复的理想方法。

（鼠背上的耳朵）

CompanyLogo新技术基因转染技术

选择能促进创面愈合的基因如hGH、EGF、bFGF等转染与创面愈合有关的细胞中，产生大量生物活性物质，促进创面愈合速度和质量。（三军大转基因猪）CompanyLogo新技术干细胞工程

人类毛囊侧部的一个凸起处存在皮肤干细胞，这是全能型干细胞

，利用干细胞自我更新，高度增殖和多向分化的能力，结合现代生物医学和工程技术，有可能使人类组织或器官的修复和替代梦想成真。CompanyLogo干细胞工程中国严重烧伤的LA50已经达到98%以上美国严重烧伤的LA50:儿童90%，成人80%左右CompanyLogo通过细胞治疗重建下肢血管

干细胞工程CompanyLogo

干细胞与血管生成干细胞工程CompanyLogo新技术MEEK植皮技术

较成功地解决了大面积、特大面积深度皮肤损伤治疗过程中优化皮源和简化手术操作两大临床难题。CompanyLogoMEEK植皮技术CompanyLogoCompanyLogoMEEK植皮技术CompanyLogo新技术

负压封闭引流技术CompanyLogo新技术负压封闭引流技术（VSD技术）

通过特制VSD专用敷料介导使创面处于全封闭负压吸引状态，促使渗液、坏死组织及时排出体外，隔绝与外环境之间的感染机会，促进浅度创面上皮化，加快深度创面肉芽组织均匀整齐生长，敛合创面及腔隙，最终达到加速创面愈合的目的。

可能的机理

★CompanyLogoVSD机理两个理论假说顺相血流调节效应正相血流调节效应CompanyLogoVSD技术顺相血流调节效应

负压封闭吸引改善创面局部微循环，增加治疗区域的血流量，同时加快渗出液引流以利于消除局部肿胀，减轻炎症介质的损害，改善创面愈合环境，从而多方位地促进浅度创面愈合，并且促使深度创面特别是深II度创面局部血流走出淤滞状态，进而加快其修复进程，称之为

“顺相血流调节效应”。◆正相血流调节效应

大气压的传导作用，可在其专用敷料下对创面产生一定正压，这对深度切削痂后创面以及植皮区的止血、固定均起到一定作用。这种正压使敷料完全塌陷后压紧所有接触到的伤口表面，一定程度上减少了血清的丢失，从而减少了出现低血容量性休克和蛋白质缺乏的可能性，并减少了含大量炎性因子的水肿漏出液进入伤口周围组织，所有这些，均有利于创面和病情的进一步良性转归，称之为“正相血流调节效应”。CompanyLogo病例1--VSD技术CompanyLogo病例2--VSD技术VSD专用敷料Company